TOXICIDAD RELACIONADA CON LA INMUNOTERAPIA Es diferente a

TOXICIDAD RELACIONADA CON LA INMUNOTERAPIA ¿Es diferente a la habitual? FRANCESCA LLOPIS Enfermera. Hospital Josep Trueta #SEOM 2017

BENEFICIOS DE LA INMUNOTERAPIA #SEOM 2017

INMUNOTERAPIA, UN NUEVO RETO!!! • Nuevo reto: creciente uso de los agentes inmunológicos oncológicos • Necesidad de entender: Ø Mecanismos de acción de los fármacos Ø Procedimientos de administración ØConsideraciones respecto su seguridad Ø Indicaciones terapéuticas Ø Toxicidad y efectos secundarios inmediatos y tardíos #SEOM 2017

QUIMIOTERAPIA No sólo destruye las células cancerosas sino también células sanas, siendo los efectos secundarios más esperados: nauseas y vómitos, alopecia, alteraciones en el tubo digestivo (diarrea y mucositis) y toxicidad hematológica. En la quimioterapia, los efectos secundarios hematológicos cursan con un punto nadir a los 10 días aproximadamente y su recuperación en la mayoría de los pacientes suele ocurrir a las 3 o 4 semanas #SEOM 2017

TERAPIAS DIRIGIDAS TRATAMIENTOS DIANA Actúa directamente sobre proteínas, genes defectuosos o mecanismos que contribuyen al desarrollo y crecimiento del cáncer (inhibidores de la Tirosín quinasa, angiogénicos, …) Menos efectos secundarios que la quimioterapia: Diarreas, alteraciones hepáticas, de la coagulación, problemas de cicatrización de la heridas, hipertensión, sensibilidad al sol, sarpullidos en la piel, llagas en la boca, … Es importante el manejo de la dosis y de las terapias prolongadas en el tiempo. #SEOM 2017

EFECTOS SECUNDARIOS DE LA INMUNOTERAPIA: ir. AE Nueva inmunoterapia “immune checkpoint inhibititors” actúa reactivando la respuesta inmune contra tumores (Pardoll, 2012) Efectos secundarios resultado de una hiperactividad del sistema inmunológico, pudiendo las T-cells atacar los tejidos sanos (autoinmunidad) #SEOM 2017

EFECTOS SECUNDARIOS DE LA INMUNOTERAPIA: ir. AE • Puesto que T-cells se encuentran dispersadas por todo el cuerpo, puede verse afectado cualquier órgano • Immune-related adverse events (Ir. AEs) – Inflamacion (-”itis” ) #SEOM 2017

PATRONES DE APARICION DE LOS EFECTOS ADVERSOS Aparición: entre 5 -12 semanas después de iniciar el tratamiento. ØA los pocos días de la primera dosis ØDespués de varios meses de tratamiento ØDespués de discontinuar la terapia Puede afectar a uno o varios órganos Severidad: asintomático, severo o grave Dosis dependiente o efectos acumulativos #SEOM 2017

PATRONES DE APARICION DE LOS EFECTOS ADVERSOS #SEOM 2017

MANEJO DE LOS ir. AE Estamos aprendiendo día a día como tratarlos, aunque existen ya algoritmos y guías para su tratamiento El principal abordaje frente a los ir. AE es la prevención y el diagnóstico precoz Análisis de sangre regular y rutinarios. Exploración física. Educación a los pacientes y cuidadores sobre las toxicidades esperadas. Control y entrevista sobre posibles signos alertadores como aumento de peso, confusión mental, prurito, … #SEOM 2017

MANEJO DE LOS ir. AE SEVERAS/POTENCIALMENTE GRAVES SINTOMAS COLITIS Diarrea, distensión abdominal, . . PRURITO/RASH HEPATITIS PERDIDA APETITO HIPOFISITIS Ictericia, Aumento transaminasas, … Dolor cabeza, confusión, … MIALGIAS/ARTRALGIAS NEUMONITIS MIOCARDITIS GUILLEM BARRE/NEURITIS/ENCEFALITIS Tos, dificultad respirar, … Dolor pecho, … Debilidad, parestesias, … COMUNES FATIGA HIPER/HIPOTIROIDISMO #SEOM 2017

FATIGA Es la sensación estresante persistente y subjetiva de cansancio y agotamiento no proporcional con la actividad física y que interfiere en las actividades de vida diaria. Es el efecto secundario más reportado con anti PD-1/PD-L 1: 16%-37% con anti PD-1 y 12%-24% con anti PD-L 1. La patogénesis no está bien entendida y en solo una minoría de pacientes es debida a hipotiroidismo. #SEOM 2017

FATIGA Es un efecto secundario que hay que VALORAR i TRATAR: • Tratar los factores que puedan contribuir como deficiencias nutricionales, anemia, comorbilidades, alteraciones del sueño, … • Asesorar al paciente y cuidadores sobre la conservación de la energía, establecimiento y ajuste de expectativas • Promover la actividad física Según la Oncology Nursing Society existe fuerte evidencia que el ejercicio físico es una intervención no farmacológica altamente recomendada. #SEOM 2017

TOXICIDAD DERMATOLOGICA Las toxicidades cutáneas más comunes incluyen prurito, rash maculopapular (habitualmente de pronta aparición), sequedad de la piel y cambios de color. Se han descrito algunos casos de vitíligo o síndrome de Stevens –Johnson, necrolisis tóxica epidérmica, … Rash (24% ipilimumab/ 15% anti PD 1) Prurito en cerca del 25 -35% de los pacientes que reciben Ipilimumab en comparación con el 13 -20% en los pacientes tratados con Nivolumab y Pembrolizumab respectivamente. #SEOM 2017

TOXICIDAD DERMATOLOGICA La prevención, el diagnóstico precoz y la educación del paciente y cuidadores son esenciales para el manejo de los síntomas Utilizar crema hidratante no irritante, evitar exposición solar, uso de ropa no ajustada, duchas de agua tibia, evitar rascado de piel y comunicar cualquier síntoma en relación. La prescripción de antihistamínicos para controlar el prurito puede ser adecuada. En casos toxicidad grado 2 la aplicación de cortico esteroides tópicos estaría indicada, aunque podríamos continuar con el tratamiento, en grado 3 habría que parar el tratamiento y administrar corticoides por vía sistémica. #SEOM 2017

TOXICIDAD DERMATOLOGICA #SEOM 2017

TOXICIDAD GASTROINTESTINAL Aparecen entre las 6 -18 semanas según el tratamiento en forma de: • Distensión abdominal • Flatulencias • Cambios en el habito intestinal, diarreas • Colitis • Sangre en las heces • Pancreatitis Diarrea se presenta entre un 27%– 54% en pacientes tratados con anti-CTLA 4, frente un 20% con Nibolumab Un tratamiento dietético precoz de la diarrea puede prevenir el empeoramiento de los síntomas y puede evitar tratamiento farmacológico (loperamida) en algunos casos. #SEOM 2017

ALTERACIONES ENDOCRINAS El control de las toxicidades endocrinas requiere análisis de sangre regulares. Hipertiroidismo o hipotiroidismo asociado a tiroiditis, siendo más frecuente el hipotiroidismo (10%) Hipopituitarismo, hipofisitis, insuficiencia suprarrenal Fatiga, aumento de peso, disminución de la tensión arterial, cambios de hábitos deposicionales, dolor de cabeza o cambios de humor, alteraciones visuales son síntomas que pueden alertar sobre efectos secundarios sobre el sistema endocrino. #SEOM 2017

OTRAS TOXICIDADES TOXICIDAD PULMONAR • Neumonitis y fallada respiratoria: • Tos • Dificultad para respirar, taquipnea • Dolor en el pecho • Fiebre HEPATICA: hepatitis, transaminitis CARDIACA: Pericarditis, miocarditis, vasculitis RENAL: nefritis, insuficiencia renal OCULAR: uveitis, iritis, conjuntivitis NEUROLOGICA: neuropatía, meningitis, #SEOM 2017

CONCLUSIONES Ø La respuesta inmunológica antitumoral puede variar de un paciente a otro. Ø La respuesta al tratamiento y los efectos adversos no son inmediatos Ø La detección precoz y una pronta intervención es la mejor estrategia para el manejo de los ir. AE Ø El abordaje dentro de un equipo multidisciplinar con dermatólogos, endocrinos, etc se hace imprescindible #SEOM 2017

MUCHAS GRACIAS POR LA ATENCIÓN #SEOM 2017