Toxemia gravdica del embarazo PreclampsiaEclampsia Sergio Maldonado Cabrera
Toxemia gravídica del embarazo (Preclampsia-Eclampsia) Sergio Maldonado Cabrera Enrique Núñez Félix Nadia Sánchez Figueroa German Tirado Cantú
Preclampsia y eclampsia La eclampsia es la hipertensión durante el embarazo y se caracteriza por convulsiones y estados de coma que la diferencian de la preclampsia. Se presenta durante el último trimestre del embarazo y es frecuente que se presente durante las primeras 24 horas del parto.
Epidemiologia OMS estima que hay más de 166 000 muertes anuales por preclampsia. Incidencia : 5 -10 % embarazos Mortalidad: 5 -9 veces mayor en países en vías de desarrollo. Latinoamérica: morbilidad perinatal 8 -45 % Mortalidad: 1 a 33 %
Factores de riesgo Edad materna: menor de 18 años o mayor de 35 años Primigravidas Desnutrición y pobreza Bajo nivel de instrucción Gestaciones múltiples Embarazo molar Mujeres Diabéticas Mujeres con Lupus
Más factores de riesgo Deficiencia de proteína S Presencia de anticuerpos anticardiolipina Herencia familiar - Parientes con preclampsia y obesidad.
Fisiopatología, Dx, Complicaciones de Preeclampsia y Eclampsia Enrique Núñez Félix
FISIOPATOLOGIA PREECLAMPSIA o o o Ignorancia de la patogenia Enfermedad de las teorías Se resume en: 1. - Implantación placentaria inadecuada 2. - Producción de agentes citotóxicos 3. - Disfunción endotelial 4. - Vasoespasmo Generalizado
Implantación placentaria inadecuada ALTERACIONES PREVIAS AL EMBARAZO Dificultan el normal desarrollo y determinan la presencia de isquemia uteroplacentaria. • Lupus • Sx antifofolipidos • Diabetes Actuarían produciendo alteraciones en los vasos de la circulación uterina
Producción de factores citotóxicos Fase trofoblasto-decidua Generación de Ag. nocivos Lipoperoxidos: ↑en placenta y estos aumentan el estrés oxidativo. Aunado a disfunción y lesión vascular. • Proteínas proinflamatorias: cultivos de células endoteliales ↑ TNFα e IL 2. Células trofoblasticas : probables inductoras de disfunción endotelial.
Disfunción endotelial Funciones Normalmente • Barrera • Producción de sust. Vasoactivas • Participación en el proceso endotelial 1 ó más de los agentes plasmáticos citotoxicos actúan sobre las células endoteliales. • Desequilibrio de PGI 2 y TXA 2 (aumentado) Preeclampsia Vasoconstricción Agrava por ↓ (NO) • Disfunción y posterior lesión endotelial Activación plaquetaria y formación de pequeños trombos 10% CID Déficit de flujo sanguíneo placentario u otros órganos
Vasoespasmo generalizado Disfunción y posterior lesión Síntomas y signos Hipertensión Afectación a placenta Muerte fetal Afectación renal Afectación hepatica Afectación nerviosa Vasoespasmo Territorio placentario + Otros sitios Activación plaquetaria
Diagnóstico HIPERTENSIÓN + PROTEINURA -> EMBARAZO *Laboratorio Alteración de la Función renal (Oliguria, Proteinuria, Uremia) Alteración de la función hepática (↑ transaminasas séricas y LDH) Alteraciones sanguíneas (↑ Hemoglobinemia y del valor del hematocrito) Datos anamesicos epidemiológicos Enfermedad propia de mujeres jóvenes Primigestas, carecen de datos patológicos, inicia apartir de la semana 24 Sobre añadida: mujeres de más de 30 años, multíparas, con antecedentes. Hipertensión en puerperio.
Diagnóstico cont… Exploración Pura Sobreañadida Rara vez HTA ↑ 200 mm/Hg Examen de fondo de ojo: Espasmos o Edema Siempre Hemorragias y exudados
Complicaciones Sx HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets count) Fracaso renal Desprendimiento de la placenta Hemorragia cerebral Trastornos visuales
ECLAMPSIA Consecuencia final de la preeclampsia mal tratada o imposible de tratar 50% Durante el embarazo 15% Durante el Parto Fisiopatogenia 35 % Puerperio Proceso de hipoxia o pequeñas hemorragias cerebrales No esclarecida
Clínica Fase 1 Invasión Corta duración, contracciones faciales, movimiento de la cabeza de un lado a otro Fase 2 Contracción tónica 15 -20 s, intensa contracción, respiración paralizada en inspiración forzada, intensa cianosis, tronco rígido. Fase 3 contracciones clónicas Fase 4 coma 2 min contracciones y relajaciones musculares producen movimientos de todo el cuerpo. Al cesar la convulsión, la paciente queda inconciente , inmovil, con pupilas con gran midriasis , la duración puede ser muy variable.
Manejo de Preclampsia y Eclampsia Sergio Maldonado Cabrera
Objetivos del Tratamiento Mantener las funciones vitales maternas Controlar la Presión arterial Controlar las convulsiones y prevenir su ocurrencia Corregir la acidosis y la hipoxemia Evaluar la posibilidad de interrupción o adelanto
Manejo de la Preclampsia MODERADA >37 inducción del parto <37 monitoreo, control de líquidos y sodio Tener cuidado con el descanso en cama puede producir tromboflebismo SEVERA Vigilancia hemodinámica (Swanz Ganz) Buscar Sx de HELLP Evaluar madurez del feto para parto (US) Sedación (diazepam) y neuroprotección (dexametasona) Profilaxis de las convulsiones
Profilaxis de las convulsiones Admon. Peripueral Bolo IV 4 -6 g y mantenimiento 1 -3 g/h IM cuando no hay vía, dosis (5+5) 10 g/ 4 h Sulfato de Magnesio
Tx Agudo en HTA en el embarazo 160 mm Hg Sistólica y/o 110 diastólica URG La meta es 140/90 mm Hg A. Hidralazina: bolo IV 5– 10 mg, según las cifras hasta 30 mg /20 min B. Labetolol: inicio IV 20 mg luego de 10 min (40, 80, 80 mg) hasta 300 mg estrecha vigilancia C. Nifedipino: VO 10 mg/15 -30 min hasta 3 dosis • SI TODO ESTO FALLA se puede utilizar Nitroprusiato a dosis subterapeuticas y aumento con vigilancia 0. 5 a 8 µg/kg/min
Manejo Eclampsia Asegurar vía aérea Monitoreo fetal y materno de signos vitales Admon. Sulfato Magnesio bolo IV 4 -6 g, seguido de mantenimiento 2 g/h SI CONTINUA 250 mg IV amobarbital sódico 3 -5 min Control de la presión con esquema anterior (hidralazina, labetolol, nifedipino)
Manejo postparto La toxemia se resuelve tras el parto Aunque el Sx de HELLP se puede mantener El Sx uremico hemolitico y PTT se manejan con plasmaferesis y corticoides (dexametasona IV 10 mg/12 hr/durante 2 dosis, después 5 mg/12 hr/ durante 2 dosis La HTA se puede manejar con nifedipino y labetolol
Protocolo de tratamiento Germán Tirado Cantú
1 2 Paciente con sospecha de preclampsia Sulfato de magnesio IV 4 gr, seguido de infusión de 1 gr/hr/24 hrs Utilizar Hidralazina IV 5 mg inicial, cada 15 mins hasta TAD 100 o hasta 30 mg, 30 mg/hr hasta 80 mg/hr, dosis oral 50 -300 mg/día en 4 tomas Nifedipina 10 mg, repetir cada 30 mins, hasta 120 mg/día Labetalol IV 10 -20 mg/2 mins, hasta 50 mg en 10 mins, vía oral 200 -1200 mg/día en 2 -3 tomas Nitruprusiato de sodio PREVIO AL PARTO 0. 25 a 5 μg/kg/minuto • Control con sulfato de magnesio • Diazepam IV 10 mg, cada 10 mins • Fenitoína 18 mg/kg, continuando con 3 -8 mg/kg/día • Control de la presión igual que la Preclampsia • 100 cc/hr de Ringer lactato • Parto 2 -4 horas de estabilizar a la paciente • Utilizar Bloqueo epidural o anestesia general
Paciente con sospecha de preclampsia Sulfato de magnesio IV 4 gr, seguido de infusión de 1 Toma de presión gr/hr/24 hrs TA >140/90 Edad gestacional <20 semanas Sin proteinuria Utilizar Hipertensión Con proteinuria Hipertensión crónica con preeclampsia TA <140/90 Edad gestacional >20 semanas Sin proteinuria Hipertensión 300 mg en 24 hrs Con proteinuria
Parto necesario <34 semanas • • <5 gr proteinuria, diuresis >. 5 cc/KG Betametasona 12 mg IM, cada 24 hrs, 2 dosis Alfametildopa 250 -500 mg VO, Amniocentesis 3 días despues de betametasona para maduración pulmonar >34 semanas • Llevar a cabo parto dentro de 72 hrs siguientes • Preferencia vía vaginal
• Control con sulfato de magnesio • Diazepam IV 10 mg, cada 10 mins • Fenitoína 18 mg/kg, continuando con 3 -8 mg/kg/día • Control de la presión igual que la Preclampsia • Preclampsia 100 cc/hr de Ringer lactato • Parto 2 -4 horas de estabilizar a la paciente • Utilizar Bloqueo epidural o anestesia general Convulsiones Control de vías respiratorias Sujeción física Oxígeno 8 -10 lts/min Posición decúbito lateral izquierdo
Acciones pos-parto Vigilar la TA Controlar HTA con betabloqueadores, antagonistas de los canales de calcio, IECAs Dar de alta con TA <150/100 (después de 3 días)
Fuentes Bibliografica Tratado de obstetricia y ginecología, 2 da ed. J. a Usandizaga. P de la Fuente. 2004
AVISOS EXAMEN NEURO E INFECTO LUNES NO DERMA ESTA SEMANA
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