Tous les paramtres prdictifs dune rponse au remplissage

Tous les paramètres prédictifs d’une réponse au remplissage sont-ils équivalents? Dr Maximilien Gourdin Anesthésiologie-Réanimation Cliniques Universitaires UCL de Mont. Godinne

Plan n Introduction Comment évaluer un paramètre ? Évaluation des paramètres � � � n PVC PAPO ITBV GEDV LVEDAI Conclusions � � � � δdown / δup VPS VPP VVE Δ ITV δVPic (δØVCI)

Introduction Qc= VE x FC DO 2 Thermodilution trans –VD Thermodilution transpulmonaire Analyse de l’onde de pouls Précharge PVC PAPO ITBV GEDV LVEDAI Postcharg e δdown / δup VPS VPP VVE Δ ITV (δVPic) (δØVCI) RVP RPV Sv. O 2 Svc. O 2 Inotropisme d. P/dt max FE Frac LVESA/LVEDA FC Rythme ECG

Introduction Bénéfices attendus Remplissage – Éviter les effets secondaires associés à une surcharge volémique.

Comment évaluer un paramètre ? 1. 2. 3. Pertinence du paramètre Existence d’une valeur seuil ? Sensibilité Spécificité Patient Répondeur Non-Répondeur <valeur x VP FP VP+FP >valeur x FN VN FN+VN VP+FN FP+VN VP: vrai positif ; VN: vrai négatif ; FP: faux positif ; FN: faux négatif

Comment évaluer un paramètre ? La courbe ROC (Receiver Operating Characteristic) Sensibilité 0. 85 0. 5 1 -Spécificité

Quel paramètre ? Le Remplissage Vasculaire guidé par les seuls signes cliniques entraîne une augmentation significative du volume d'éjection systolique et/ou du débit cardiaque chez environ … 50 % des patients en insuffisance circulatoire aiguë. Développement et validation d’indices prédictifs plus fiables de la réponse au RV Le RV envisagé a-t-il une probabilité raisonnable d’augmenter le volume d’éjection ventriculaire gauche et le débit cardiaque (condition de précharge-dépendance) ou non (condition de précharge-indépendance), et si oui, de combien ?

Paramètres hémodynamiques de remplissage Quel paramètre ? Paramètres « statiques » � PVC � PAPO � ITBV � GEDV � LVEDAI Paramètres « dynamiques » � δdown / δup � VPS � VPP � VVE � Δ ITV � δVPic � (δØVCI)

Paramètres « statiques » de remplissage: Volume d’éjection systolique Cœur normal . Cœur défaillant Pression dans une cavité (VD/VG) ou Précharge/Volume ventriculaire interdépendance

Pression Veineuse Centrale Chest 2002; 121; 2000 -2008

Changes in stroke volume (%) Pression Veineuse Centrale r = 0. 45 Baseline PRA (mm. Hg) Wagner et al. Chest 1998

PVC et PAPO R= 0. 10 R= 0. 05 R= 0. 07 R= 0. 06 J Crit Care, 14(21), 1999: 78 -83 Chest 2002; 121: 2000 -2008

PVC et PAPO Critical Care Medecine 2007

Courbes ROC : PVC et PAPO PVC PAPO AU-ROC: 0. 61

Les indices statiques « pressions » de précharge Les pressions de remplissage : PVC et PAPO - mesure en téléexpiratoire - en cas de PEP ou auto-PEP, approcher une valeur transmurale - même si correctement mesurées, PVC et PAPO médiocres indices prédictifs de la réponse au RV. - cependant, des valeurs en présence de valeurs (très) basses une efficacité du RV peut être raisonnablement attendue PVC < 5 mm. Hg (accord fort) PAPO < 7 mm. Hg (accord faible) - a contrario, pas de consensus pour définir une valeur sup de PVC et PAPO au-dessus desquelles, l’inefficacité du RV est hautement prévisible

Le Volume Sanguin Intra-thoracique (Pi. CCO) R= 0. 67 R = 0. 66 ITBVI = 850 – 1000 ml/m² GEDVI = 650 – 800 ml/m² J Crit Care 1999; 14(21): 78 -83

La courbe ROC: Le Volume Sanguin Intrathoracique (Pi. CCO) AU-ROC: 0. 71

Echocardiographie : Surface télédiastolique du VG Chest 2002; 121; 2000 -2008 Surf Télédiast VG Indexée cm²/m² responders non-responders $ $ Pre Post * Pre Post Anesth Analg 2000; 90: 351 -355

La courbe ROC: Surface télédiastolique du VG AU-ROC: 0. 71

Les indices statiques « volume » de précharge Les dimensions cardiaques échographiques Surface TDVG et Volume TDVG : mauvais indicateurs prédictifs de réponse au RV Il n’existe pas de valeur seuil de STDVG pour définir une précharge basse. En revanche, une valeur de STDVG inférieure à 5 cm²/m² est très spécifique

Volume télédiastolique du VD (Swan-Ganz) Quel paramètre ?

Conclusion I: Les indices statiques de précharge 1 - PVC, PAPO, STDVG ne sont pas de bons indicateurs de précharge 2 - ITBV est un indicateur de qualité modéré. Pourquoi? - POD et PAPO ne sont pas des pressions transmurales - PVC/PAPO dépend de la complice VD/VG (ischémie, hypertrophie, fibrose, compliance VD/VG remplissage, …) -STDVG ne reflète pas toujours le volume TDVGan -Estimer la précharge n’est pas estimer la précharge-dépendance

Paramètres hémodynamiques de remplissage Quel paramètre ? Paramètres « statiques » � PVC � PAPO � ITBV � GEDV � LVEDAI Paramètres « dynamiques » � δdown / δup � VPS � VPP � VVE � Δ ITV � δVPic � (δØVCI) Effets cycliques de la ventilation mécanique

Volume d’éjection systolique Cœur normal précharge-indépendance interdépendance précharge-dépendance Cœur défaillant . . précharge-indépendance Précharge ventriculaire

Paramètres hémodynamiques de remplissage Quel paramètre ? Paramètres « statiques » � PVC � PAPO � ITBV � GEDV � LVEDAI Paramètres « dynamiques » � δdown / δup � VPS � VPP � VVE � Δ ITV � δVPic � (δØVCI) Effets cycliques de la ventilation mécanique

Variabilité respiratoire d’indices dérivés de la Ligne de référence pression artérielle down δPS up ∆PS δdown end-expiratory pause

Les courbes ROC: δ down et Variation de la Pression systolique H 5 mm g AU-ROC: 0. 92 g/ 9% H m 0 m 1 AU-ROC: 0. 92

δdown Anesthesiology 1998; 89: 1313 -1321

Paramètres hémodynamiques de remplissage Quel paramètre ? Paramètres « statiques » � PVC � PAPO � ITBV � GEDV � LVEDAI Paramètres « dynamiques » � δdown / δup � VPS � VPP � VVE � Δ ITV � δVPic � (δØVCI)

Variation de la Pression Pulsée aux USIs 45 Choc septique 40 ∆PP (%) before fluid infusion 35 30 non-responders 25 n = 24 20 13 % 15 10 5 responders 0 n = 16 Am J Respir Crit Care Med 2000 ; 162: 134 -138

Courbe ROC : Variation de la Pression Pulsée 13 % AU-ROC: 0. 99 BJA 2005; 95(6): 746 -55

Paramètres hémodynamiques de remplissage Quel paramètre ? Paramètres « statiques » � PVC � PAPO � ITBV � GEDV � LVEDAI Paramètres « dynamiques » � δdown / δup � VPS � VPP � VVE � Δ ITV � δVPic � (δØVCI)

Variation Volume éjecté et ΔITV VES max VES min VTI max Velocity-Time Integral VTI min

Courbe ROC : Variation du Volume éjecté 10 % AU-ROC: 0. 82

Paramètres hémodynamiques de remplissage Quel paramètre ? Paramètres « statiques » � PVC � PAPO � ITBV � GEDV � LVEDAI Paramètres « dynamiques » � δdown / δup � VPS � VPP � VVE � Δ ITV � δVPic � (δØVCI)

Variation respiratoire de la vitesse du flux aortique Vitesse du flux sanguin aortique 45 40 VTI 25 20 15 10 5 δVPic 0 VPicmin VPicmax 13 % B -5 ml -10 ml -15 ml -20 ml -25 ml -30 ml +30 ml Blood withdrawal Am J Physiol 2002; 283: H 1729 -H 1733 Int Care Med 2004, 30 : 1182 -1187 –Doppl Oes VTI 30 (%) 35

Sensibilisé l’ABF par le lever passif des jambes ? Crit Care. 2006; 10(5): R 132

Paramètres hémodynamiques de remplissage Quel paramètre ? Paramètres « statiques » � PVC � PAPO � ITBV � GEDV � LVEDAI Paramètres « dynamiques » � δdown / δup � VPS � VPP � VVE � Δ ITV � δVPic � (δØVCI) 32 %

Limites d’utilisation des indices de variabilité Validés seulement - en cas de Ventilation Mécanique avec adaptation parfaite au ventilateur - avec un Vt > 7 m. L/kg - en l’absence d’arythmie cardiaque - la réponse au lever passif des jambes associé à un paramètre dynamique semble être très sensible et spécifique. Curr Opin Crit Care 2008; 14(3): 334 -9

Conclusion II: les paramètres dynamiques Chest 2004; 126: 1563 -1568 BJA 2004; 93/782 -8

PA PO ? C V o? P ? Éch oc ardi VPP/VVE ITBV ! ! Δ ? ? I O QU

L’onde de pouls du pulse-oxymètre 14 % Intensive Care Med 2007; 33(6): 993 -9 Curr Opin Crit Care 2008; 14(3): 348 -53 Brit J Anesth 2008; 101(2): 200 -6 Anesth Analg 2008; 106: 1189 -94

Conclusions n PVC, PAPO, STDVG ne sont pas de bons indicateurs de précharge n ITBV est un indicateur de qualité modéré. n STDVG et VTDVG : mauvais indicateurs prédictifs de réponse au RV n Les indices dynamiques sont plus sensibles et spécifiques que les indices statiques.

Conclusions – valeur seuils Paramètre valeur seuil proposée PVC 5 mm. Hg PAPO 5 mm. Hg EDA 5 cm²/m² ITBVI 845 ml/m² δdown 5 mm. Hg VPS 10 mm. Hg (9%) VPP 13% VVE 10% ∆ ITV 13% ∆ØVCI 32% ∆Vpic (Echocardio) 13% ∆Pulse Plethysmo 14%