Tosse Crnica Tratamento Jairo Sponholz Araujo Tosse O

Tosse Crônica Tratamento Jairo Sponholz Araujo

Tosse: O que? n Mecanismo de Defesa n Elimina secreção de vias aéreas n Proteção contra Aspiração. n Proteção contra Arritmias potencialmente fatais (gera aumento da P. Intratorácica).

Tosse: Porque? n Maior causas de procura por atendimento médico no mundo n Impacto social n Prejuízo do sono n Absenteísmo ao trabalho (queda da produtividade) n Custos com exames e medicamentos n Resultados do Tratamento (Protocolos)

Tosse: Como? Classificação: n Aguda < ou = 3 semanas. n Subaguda: 3 – 8 semanas. n Crônica > 8 semanas. (Cças: 4 semanas)

Tosse Aguda n n n n n Crise Grave de DPOC ou Asma. PAC. Edema Pulmonar por Insuficiência Cardíaca. Embolia Pulmonar. Coqueluche. Resfriado, Gripe, Sinusite, Bronquite, Rinite. Exacerbação de Doença Pré Existente. Exposição à Alergenos ou Irritantes. Drogas (inib. de IECA, B-Bloq. ).

Tosse Sub Aguda n n Tosse Pós Infecciosa Duração 3 a 8 semanas Sem causa identificável Infecção de VVAA nas últimas 3 semanas Pós viral, pertussis, mycoplasma e clamídea Ipratrópio e CI Antigripais (Dr. Irwin – para alérgicos) C. Oral 5 a 7 dias Ab

Tosse Crônica n Não fumantes, RX Normal e sem uso de Inib. de Enzima Conversora de Angiotensina. Asma n Rinossinusite (STVAS) n Doença do Refluxo Gastresofágico. n n Doença Neuropática? ? ?

Etiologia n História Presente claramente em apenas 50% n Exame Físico Inspeção Nariz Orofaringe

Asma n 25% das Tosses Crônicas em Adultos não tabagistas. n Dispnéia e chio salvo nos casos de Tosse Variante de Asma. n Tratamento com CI diminui a HRB mas não diminui a resposta dos receptores à capsaina. n Anti Leucotrienos*(montelukaste). n Espirometria, Eosinófilos no Escarro e Óxido Nítrico.

Asma n Tosse variante da asma: n Tosse não associada a dispnéia ou sibilância n Frequentemente ex. físico e provas de função pulmonar normais n Diagnóstico: n n Broncoprovocação com metacolina Definitivo Resolução da tosse c/ tto usando CI.

Bronquite eosinofílica n S/ asma: Causa comum de tosse crônica (10%) n Eosinofilia no escarro n Espirometria normal n S/ resposta positiva ao broncodilatador n Broncoprovocação negativa n Pesquisar fatores ocupacionais n Responde a corticóide inalado n Em geral, é autolimitada

DPOC n Tríade exposição, sintomas e Espirometria. n Tosse leva o paciente ao Médico. n Mesmo Agente Causal - DD: Ca Pulmão, Laringe e Esôfago. n RGE. n Medicamentos. n Infecção. n Lembrar: Bronquiectasia, HRB e persistência do Tabagismo.

Tosse pós infecciosa n Diagnóstico de exclusão n Mecanismo Destruição da integridade do epitélio das vias aéreas n Resfriado comum Causa + frequente n Rx de tórax: Normal n Habitualmente autolimitada (CHS? )

Síndrome de Gotejamento Pós Nasal n Mecanismo n Estímulo de terminações nervosas do glossofaríngeo e faríngeo (ramos do vago) n Irritação química ou mecânica de receptores

Síndrome de Gotejamento Pós Nasal n Clínica: n Tosse produtiva* (50%) n Sinal de pigarrear (66%) n Sinal de aspiração faríngea (30%) n Rinorréia n Obstrução nasal n Aspecto pavimentoso em orofaringe n Cefaléia n Halitose n Rouquidão n Hx prévia de rinosinusopatia

Rinites Alérgica Infecciosa Ocupacional Medicamentosa (AAS, Viagra) Hormonal (gravidez , menopausa, puberdade ou hipertireoidismo) n Irritativa. n Relacionada à Deformidades Estruturais. n n n

Doença do Refluxo Gastresofágico n Uma das causas frequentes de tosse crônica n Sintomas: Pirose e regurgitação Ausência não exclui o diagnóstico

Doença do Refluxo Gastresofágico n Afecção Crônica decorrente do fluxo retrógrado de parte do conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou órgãos adjacentes , acarretando sintomas, associados ou não a lesões teciduais.

Doença do Refluxo Gastresofágico n Tratamento atual pode não melhorar a tosse (refluxo não ácido) n Causas Coexistentes?

Nasofibrolaringoscopia Oroscopia

Tosse Induzida por IECA n Enzima conversora de Angiotensina n Degrada mediadores inflamatórios n n Bradicinina, substância P, neurocinina A Participam do ramo aferente do reflexo da tosse n Não é dose dependente n Pode aparecer horas a meses após o uso. n Parando: 1 a 4 semanas para desaparecer a tosse.

Coqueluche Progressão da Doença em semanas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Sintomas: secreção nasal, febre não elevada, tosse leve ocasional Estágio catarral 1 a 2 semanas Estágio paroxístico 1 a 6 semanas Sintomas: tosse paroxística, vômitos apos a tosse, perda dos sentidos Estágio convalescente 2 a 3 semanas Tosse menos intensa, , episódios de tosse paroxística podem ocorrer. Maior propensão a outras infecções respiratórias CDC - 2013

Coqueluche n Infrequente n Característica n Pode ser de apresentação incompleta n Epidêmica n Evitar a disseminação (Azitromicina 5 d).

Tosse Crônica Avaliação Clínica Rx tórax e S. P. Nasais Pós Infecciosa Tabagismo/Irritantes Inibidores de IECA CI + B 2 Afastar Suspender

Tosse Crônica Avaliação Clínica Anormal Tratamento ou Investigação Normal Sem Exames Com Exames

Com. Exames STVAS(GPN) Endo/nasof. TCAR S Face RGE Esofagograma Endo + Biópsia p. Hmetria * Tratamento Específico Asma/HRB Espiro Broncoprovocação Faringoprovocação*

Sem Exames Diagnóstico Presuntivo STVAS(GPN) RGE Corticóide, atb, Dieta, Procinéticos, Asma/HRB Antihistamínico * CI / B 2 Antag. H 2, Inibid. B. de Prótons Se fracasso Terapêutico: ajustar Tratamento Inicial; Associação de condições e Outras Doenças. Investigação Especial (TCAR, Broncoscopia, etc) Considerar Psicogênica.

Cough management a practical approach Francesco De Blasio, Johann C Virchow, Mario Polverino, Alessandro Zanasi, Panagiotis K Behrakis, Gunsely Kilinç, Rossella Balsamo, Gianluca De Danieli, and Luigi Lanata Cough. 2011; 7: 7.

Changing the paradigm for cough does cough hypersensitivity aid our understanding? Woo-Jung Song, Yoon-Seok Chang, and Alyn H. Morice Asia Pac Allergy. Jan 2014; 4(1): 3– 13.

Changing the paradigm for cough: does cough hypersensitivity aid our understanding? Woo-Jung Song, Yoon-Seok Chang, and Alyn H. Morice n DRGE, Asma, Rinite são gatilhos e não causas de Tosse Crônica. n Persistente Hipersensibilidade do Reflexo da Tosse (fatores biológicos, neurológicos, Imunológicos, genéticos, comorbidades e fatores ambientais) n Síndrome de Hipersensibilidade da Tosse Crônica. n Discrepância: 12 a 42% tem diagnóstico de D. idiopática e só uma minoria dos portadores destas doenças desenvolvem tosse crônica Asia Pac Allergy. Jan 2014; 4(1): 3– 13.

Transient receptor potential vanilloid 1 TRPV 1 antagonism in patients with refractory chronic cough: A double-blind randomized controlled trial. Khalid S, Murdoch R, Newlands A, Smart K, Kelsall A, Holt K, Dockry R, Woodcock A, Smith JA. n 28 pacientes n Duplo cego, randomizado, placebo controlado n SB-705498 – Antagonista TRPV 1 n Redução Marcada na Tosse em 2 horas. n Borderline em 24 horas. J Allergy Clin Immunol. 2014 Mar 22

Rhinovirus upregulates transient receptor potential channels in a human neuronal cell line: implications for respiratory virus-induced cough reflex sensitivity H Abdullah n Cultura de Células IMR-32 de Neuroblastoma com expressão TRPV 1, TRPA 1 e TRPM 8 n Expostas ao Rinovirus (HRV-16) n Regulaçao Positiva destes receptores 2 a 4 horas após a infecção. Thorax 2014; 69: 46 -54

Chronic cough as a neuropathic disorder. Chung KF, Mc. Garvey L, Mazzone SB. n Disfunção do controle neural da laringe e das vias aéres superiores. n Tosse frente a estímulos físicos e químicos antes tolerados. n Dano neural frente a fatores inflamatórios, alérgicos e infecciosos. n Resposta antitussígena da gabapentina e amitriptilina. Lancet Respir Med. 2013 Jul; 1(5): 414 -22.

Use of specific neuromodulators in the treatment of chronic, idiopathic cough: a systematic review. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013 Mar; 148(3): 374 -82

Capsaicin sensitivity in patients with chronic refractory unexplained cough n Hiperreatividade Sensorial (SHR) é uma explicação para a Tosse e outros sintomas respiratórios induzidos por produtos químicos e cheiros. n Estes Pacientes podem ser identificados usando o Teste de Inalação de CAPSAÍNA. Eur Respir J 2011 38: p 489

n Theophylline inhibits the cough reflex through a novel mechanism of action⋆ Dubuis E, Wortley MA, Grace MS, Maher SA, Adcock JJ, Birrell MA, Belvisi MG. J Allergy Clin Immunol. 2014 Jan 7. n Phosphodiesterase 3 inhibition and cough in elderly asthmatics (Cilostazol). Cough. 2005 Nov 24; 1: 11.

n Levodropropzina. n Dropropsina. n Dextrometorfano. n Codeína. n Morfina, Morfina Inalada. . n Lidocaína inalada. n Furosemida Inalada. n Talidomida. n Antihistamínico + Descongestionante.

n. Muito Obrigado