Torsin de epipln La apendicitis que no es

Torsión de epiplón. “La apendicitis que no es”. Serie de 6 casos Irigoin Mariano, Argerich S, Ciriaci C. , Dos Santos S. , Goñi L. , Sanchez Mazza M. , Vatimo P (Hospital Materno Infantil de Mar del Plata) • Introducción: La torsión de epiplón es una causa infrecuente de dolor abdominal en la infancia y raramente es sospechada. Clínicamente simula una apendicitis, con dolor intenso en la fosa ilíaca derecha. El tratamiento de elección es quirúrgico y la evolución es habitualmente favorable. • Objetivos: Se realiza un estudio para establecer su incidencia y características clínicas, con el fin de mejorar el diagnóstico preoperatorio. • Materiales y métodos: Estudio retrospectivo de niños de 0 a 15 años con diagnóstico de egreso de torsión y/o infarto de epiplón, entre octubre 2017 y enero 2019. Se analizaron los siguientes datos: edad, sexo, sobrepeso, factores predisponentes, antecedentes patológicos, manifestaciones clínicas, exploraciones complementarias, tratamiento y evolución. Se analizaron los protocolos quirúrgicos y los informes de anatomía patológica. • Resultados: Se hallaron 6 pacientes, 2 niñas y 4 niños, con edades entre 4 y 11 años. Ninguno presentaba antecedentes familiares ni personales relevantes. Todos presentaron dolor de 1 a 3 días previos a la consulta, excepto 1 caso que tuvo una evolución más prolongada de 10 días. Todos presentaron importante dolor en la fosa ilíaca derecha, 2 defensa muscular, y 1 abdomen en tabla. Solo 1 paciente presentó un registro febril, el resto permaneció afebril. La mayoría no presento vómitos. Ninguno presentó leucocitosis. A la mitad se les realizó ecografía abdominal: una se informó como compatible erróneamente con apendicitis, y en 2, aumento de ecogenicidad del tejido adiposo mesentérico. En todos los casos el diagnóstico clínico preoperatorio fue de apendicitis aguda, y todos fueron intervenidos el primer día de internación. Los protocolos quirúrgicos informaron apéndices cecales normales en todos los casos excepto en uno: congestivo. En todos los casos se realizó laparoscopia y se halló torsión de epiplón, con infarto asociado en 4 de los casos. La presencia de líquido libre serohemático al menos no fue informada. La anatomía patológica en todos los casos confirmó el diagnóstico operatorio. Como curiosidad se halló oxiuriasis apendicular en 1 caso, y en 5 de 6 se observó hiperplasia nodular linfoide apendicular. En todos los casos la evolución fue favorable, sin complicaciones postoperatorias. La estancia hospitalaria promedio fue de 2. 1 días • Discusión: La torsión de epiplón fue descrita en 1899 por Eitel. Suele ser más común en adultos ya que el epiplón es más largo y pesado que en los niños. Apenas el 15 % de los casos se producen en la edad pediátrica, y solo representa el 0, 1% de todas laparotomías realizadas con diagnóstico de apendicitis. Los niños menores de 4 años debido a su escaso tejido adiposo se hallan casi excluidos, aunque existen reportes desde los 28 meses de edad. La patogénesis es desconocida. Es una condición en la cual el epiplón gira sobre su eje longitudinal produciendo compresión del pedículo vascular, congestión venosa, exudado inflamatorio, generando isquemia distal, y finalmente necrosis. La destorsión espontánea es excepcional. Los predisponentes son pedículos largos, aumento de tejido graso por obesidad, omentos bífidos o accesorios. Otros factores relacionados con esta patología son el trauma abdominal, el ejercicio, la ingesta de comidas copiosas con hiperperistaltismo, cambios súbitos de posición y aumento de la presión intraabdominal. TAC sin contraste muestra una masa ovalada, de densidad similar a grasa y heterogénea, Hemi-epiplón derecho isquémico La torsión omental normalmente suele ser derecha por ser de mayor longitud, siendo más fácil que rote hacia ese lado, comprimiendo la arteria epiploica derecha distal, lo cual causa dolor abdominal del lado derecho hasta en el 90% de los casos. La torsión puede ser secundaria y atribuirse a quistes, adherencias y hernias, aunque esta presentación es todavía más excepcional en niños. Las manifestaciones clínicas son similares a una apendicitis, con dolor de la fosa iliaca derecha, pero suele tener período más largo de evolución en el momento del diagnóstico. La fiebre, leucocitosis y vómitos están ausentes o son menos importantes. Otras veces durante la palpación se puede definir una masa tumoral dolorosa. El diagnóstico preoperatorio es excepcional. Entre los estudios complementarios, con la ecografía se capta como una imagen ovoide, incompresible, hiperecoica con bordes hipoecoicos, entre la pared abdominal y el colon. En la tomografía axial se ve grasa heterogénea y se han descrito hallazgos como el patrón espiral y la imagen en remolino, como expresión del cúmulo de tejido graso que típicamente se observa entre la pared abdominal y la mitad derecha del colon. Este último signo puede afirmar la torsión del epiplón mayor, aunque rara vez se indica este estudio prequirúrgico. En cuanto al tratamiento, hay publicaciones que avalan el tratamiento conservador no quirúrgico, afirmando que este brinda una resolución satisfactoria y sin complicaciones, pudiendo ser realizado y controlado de forma ambulatoria, y consiste en el uso de analgésicos y antiinflamatorios. Sus desventajas teóricas incluyen: dolor prolongado, formación de abscesos y adherencias, sepsis, y mayor estancia hospitalaria. Otros autores recomiendan hospitalización, analgesia y antibioterapia. La resolución quirúrgica con omentectomía parcial sigue siendo el tratamiento de elección, sobre todo por vía laparoscópica, logrando la resolución completa de la patología. La evolución postoperatoria es excelente y no suele haber complicaciones. No existen casos de mortalidad descritos en la literatura, y no se han informado casos en que la torsión vuelva a ocurrir tras resecciones segmentarias. • Conclusión: En nuestra serie de casos pudieron verse similitudes a la descripción clásica, como edad mayor a 4 años, predominio en hombres, presencia de sobrepeso, síntomas similares, aunque menor tiempo de evolución hasta la cirugía. Todos nuestros pacientes fueron operados el primer día de internación, con diagnóstico preoperatorio de apendicitis, y se hizo el diagnóstico de torsión primaria intraoperatoria confirmación histológica. Queda abierto el interrogante si con un estudio tomográfico patognomónico podría mantenerse una conducta expectante. Por el momento la laporóscopia sigue siendo de elección y debe considerarse la torsión primaria de epiplón, ante toda cirugía por apendicitis aguda en la cual existe presencia de líquido estéril serosanguinolento y no se encuentra un apéndice cecal inflamado.