TORSADE DE POINTE QT LONG Dr Mielczarek Marc

TORSADE DE POINTE QT LONG Dr Mielczarek Marc Service de cardiologie CHR MERCY

� J’autorise l’AMMPPU à diffuser ce diaporama sur le site Internet, � Je déclare ne pas avoir de conflit d’interêts.

� � 1 - Torsade de pointe 2 - Le QT 3 - Le syndrome du QT long congénital 4 - Le QT long iatrogène

Torsade de pointe � � � Tachycardie ventriculaire Polymorphe Non soutenue

Torsade de pointe

Torsade de pointe

Torsade de pointe � � Entraine des vertiges voire des syncopes Risque principal : transformation en fibrillation ventriculaire

Facteurs favorisants � � � Bradycardie Troubles électrolytiques : hypokaliémie et hypomagnésémie QT long (congénital ou iatrogène) Cardiopathie sous jacente Age de plus de 65 ans Sexe féminin

Prise en charge en urgence � � � Sulfate de Magnésium IV Accélération de la FC ( Isoprénaline IV ou SEES) Arrêt des médicaments allongeant le QT

Le QT � ECG de surface :

ECG

Le potentiel d’action

QT long

Comment mesurer le QT � � � Variation avec la FC donc doit être corrigé Beaucoup de Formule mais on retient : QTc = QT/√RR

Mesure du QT

Une mesure fiable ? � « Un QT long ça ne se mesure pas, ça se voit… »

Quelle valeur retenir � � � Homme : 440 ms Femme : 460 ms Mais problématique si > 500 ms surtout Entre 440 et 500 ms = QT borderline Plus le QT est long plus le risque de Td. R est élevé

Variabilité interindividuelle+++

Le QT long congénital � � Pathologie génétique ( 1/2500 naissance) Transmission autosomique dominante mais pénétrance variable Symptômes : syncope et risque de mort subite chez le jeune surtout Diagnostic facile si QTc > 500 ms mais incertitude diagnostique entre 440 et 500 ms

Le QT long congénital SCORE ≤ 1 point: low probability of LQTS. 1. 5 to 3 points: intermediate probability of LQTS. ≥ 3. 5 points: high probability.

Le QT long congénital

Le QT long congénital

Traitement � � Béta-bloquant DAI en prévention secondaire Eviction des situations à risque Contre indication au médicament allongeant le QT (qtdrugs, cardiogen…)

Le QT long iatrogène � � Malheureusement pas de recommandations donc pas de conduite à tenir systématique Nombreux médicaments allongeant le QT � Arrêt du médicaments si QTc > 500 ms � Significatif à partir d’une augmentation de plus de 20 ms/ ECG de base � Risque++ si augmentation de plus 60 ms/ ECG de base

Les situations à risque � � � Association de deux traitements allongeant le QT (éviter au maximum si possible) Pathologie cardiaque à risque Attention aux troubles électrolytiques (diurétiques et laxatifs+++) Insuffisances rénale et hépatique Inhibiteur du cytochrome P 450

Le QT long iatrogène

En pratique � � Pas d’association d’AA (cordarone/sotalol, cordarone/flecaïne) Attention à la période post cardioversion de FA Diurétiques sans potassium (contrôle ionogramme régulier) et situations engendrant des hypokaliémies Recher des lipothymies, vertiges orientant vers des Td. P

Syndrome de Brugada � � � � Age moyen = 40 ans Homme (8/10) 20% des décès sur cœur sain Blocage des canaux sodiques Prise en charge toujours compliquée aujourd’hui Paracétamol si fièvre brugadadrugs. org

Syndrome de Brugada � � � MEDICAMENTS STRICTEMENT CONTRE INDIQUES : Anti-arythmiques: Ajmaline, Flecainide, Pilsicainide, Procainamide, Propafenone Psychotropes: Amitriptyline, Clomipramine, Desipramine, Lithium, Loxapine, Nortriptyline, Oxcarbazepine, Trifluoperazine Anesthésiques / Analgésiques: Bupivacaine, Propofol Autres médicaments: Acetylcholine, Alcohol (toxicity), Cannabis, Cocaine, Ergonovine MEDICAMENTS A EVITER : Anti-arythmiques: Amiodarone, Cibenzoline, Disopyramide, Lidocaine*, Propranolol, Verapamil, Vernakalant Psychotropes: Carbamazepine, Clotiapine, Cyamemazine, Dosulepine, Doxepin, Fluoxetine, Fluvoxamine, Imipramine, Lamotrigine, Maprotiline, Paroxetine, Perphenazine, Phenytoin, Thioridazine Anesthésiques / Analgésiques: Ketamine, Tramadol Autres médicaments: Demenhydrinate, Diphenhydramine, Edrophonium, Indapamide, Metoclopramide, Terfenadine/Fexofenadine

ECG du syndrome de Brugada

Les appels habituels des pharmacie � � Flecaine/Bisoprolol : aucun problème Aspegic 1 g*3/j et Plavix : protecteur gastrique Aspegic 1 g*3/j et Kardegic 75 : pourquoi pas ? Entresto : surtout pas d’IEC et ARA 2 avec

Merci de votre attention