Torasik Outlet Sendromunun TOS TANI VE TEDAVS Dr

Torasik Outlet Sendromu’nun (TOS) TANI VE TEDAVİSİ Dr. İhsan Alur Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi AD, Denizli

Öğrenme hedefleri �Tanı yöntemleri �Ayırıcı tanılar �Tedavi yöntemleri

TOS Tanı yöntemleri �TOS’un tanısı klinik şüphe ile başlar. �İyi bir anamnez ve fizik muayeneden sonra bazı yönlendirici testler yapılır.

TOS Tanı yöntemleri Adson Testi Hastanın Radiyal nabzı palpe edilirken hastadan derin bir inspiryum yaparak nefesini tutması ve başını mümkün olduğunca ekstansiyona getirerek muayene edilen omuz baş tarafına çevirmesi söylenir. Palpe edilen Radiyal nabız zayıflar ya da kaybolursa test pozitiftir ve TOS lehinedir. Ancak bu testin toplumda %10 -20 oranında pozitif olduğu unutulmamalıdır!

TOS Tanı yöntemleri Hiperabdüksiyon Testi Omuz 180 derece abdüksiyona getirilerek, dirseğe fleksiyon yaptırılır. Radiyal nabız kaybolursa kompresyon olduğunu gösterir.

TOS Tanı yöntemleri �Abdüksiyon �Omuz eksternal rotasyon Testi (Roos Testi) abdüksiyonda tutularak kol eksternal rotasyon ile 90° kaldırılır. Dirsek kırılarak 3 dakika boyunca elin açılıp kapatılması istenir. Semptomlar tekrarlarsa test pozitif kabul edilir.

TOS Tanı yöntemleri �Kostaklavikular Test (Halsted Testi) �(Askeri pozisyon) �Radial nabız palpe edilirken hasta esas duruş pozisyonuna gelir. Derin bir inspiryum yapılır, omuzlar geriye ve aşağıya doğru verilerek baş ekstansiyona getirilir. Nabzın kaybolması halinde TOS şüphesi kuvvetlenecektir.

TOS Tanı yöntemleri �Basınçlı Provakasyon testi Supraklavikular fossada brakial pleksus üzerine elle bası yapılır. Bası TOS’lu olguların ellerinde paresteziye yol açar. Testin etkinliği kollara hiperabdüksiyon yaptırılarak hızlandırılabilir. �

TOS Tanı yöntemleri �Bu testlerin hiçbirisi TOS tanısında altın standart değildir. Hastaların büyük çoğunluğu nörojenik şikayetlerle başvurduğu için, sadece vasküler basıyı değerlendiren bu testler tanı koymada yetersiz kalabilir.

TOS Tanı yöntemleri �Radyolojik �Göğüs tetkikler ve servikal grafiler, �Servikal MR, üç boyutlu BT, �MR Anjiyografi, dopler, arteriografi ve venografi

TOS Tanı yöntemleri �Sinir İletim Hızı ve Elektromiyografi (EMG) �Sinir ileti hızı Krusen-Caldwell tekniği ile belirlenir. Ulnar sinir iletim hızının torasik çıkışta normal değeri 72 m/s ve üzeridir. 70 m/s’nin altındaki değerler basıyı gösterir. Hız 66 -69 m/s olduğunda bası az, 60 -65 m/s olduğunda hafif, 55 -59 m/s olduğunda orta dereceli, 54 m/s ve altında olduğunda ağır kabul edilir.

TOS Tanı yöntemleri �Ayırıcı Tanı �Torasik outlet sendromuna benzer semptomlarla seyreden diğer patolojiler; � Dejeneratif hastalıklar, spinal kord tümörleri, osteoartritler �Süperior sulkus tümörleri, travma �Karpal tünel sendromu, supraskapular sinir sıkışması, nöropatiler

TOS Tanı yöntemleri �Ayırıcı Tanı �Arteriosklerozis, Oklüziv anevrizma, vaskülit, Tromboanjitis obliterans, �Trombofilebitis, vena kava süperior sendromu �Omuz patolojileri (rotator cuff yaralanmaları), Fibromyalji, Akut koroner sendromu, özofageal patolojiler, akciğer patolojileri.

TOS Tedavi yöntemleri 1 -Konservatif tedavi 2 -Cerrahi Tedavi �Vasküler problemi olan hastalar dışında, hastaların çoğu öncelikle konservatif tedaviye yönlendirilir.

TOS Tedavi yöntemleri �Konservatif � Klavikula tedavinin amacı ile 1. kaburga arasındaki mesafenin genişletilmesi, �duruşun düzeltilmesi, �omuz kavşağının kuvvetlendirilmesi ve �boyun kaslarının gevşetilmesidir.

TOS Tedavi yöntemleri �Ne zaman Cerrahi Tedavi uygulanır? 1 - Üç aylık konservatif tedaviye rağmen sinir basısına bağlı semptomların hafiflememesi, ulnar veya mediyan sinirlerde uzamış iletim hızlarının bulunması 2 - Konservatif tedavi ile azalmayan atipik göğüs ağrısının (koroner, özofagial, pulmoner patolojilerle ilişkisiz) bulunması

TOS Tedavi yöntemleri �Ne zaman Cerrahi Tedavi uygulanır? � 3 - Sempatik hiperaktivitenin olması � 4 - Periferal emboli olsun ya da olmasın aksiller veya subklaviyan arterin daralması veya oklüzyonu � 5 - Aksiller veya subklaviyan venin trombozudur (Paget-Schroetter sendromu, efor trombozu).

TOS Tedavi yöntemleri �Cerrahi Tedavide neler yapılır? 1 - Birinci kosta çıkarılır 2 - Aksiller veya subklaviyan arter ve venin dekompresyonu sağlanır 3 -Kostaklavikuler ligaman serbestleştirilir

TOS Tedavi yöntemleri �Cerrahi Tedavide neler yapılır? � 4 - Sibson fasiyasının tekrar tutulmasını önlemek için ön ve orta skalen kaslar birinci kostadan boyuna doğru rezeke edilir. � 5 - Brakial pleksusun orta ve alt trunkuslarından köken alan C 7, C 8 ve T 1 sinirlerinin nörolizisini içerir.

TOS Tedavi yöntemleri �Cerrahi Tedavide neler yapılır? �Dorsal Sempatektomi: Nörovasküler dekompresyona yardımcı olarak (refleks sempatik distrofi, Raynoud fenomeni veya diğer kozalji benzeri sendromlar için) transaksiller, supraklaviküler ve posterior yaklaşımlarda uygulanabilir.

TOS Prognoz Nüks Torasik outlet sendromu İki tip nüks gelişir: - Yalancı nüks - Gerçek nüks

TOS Prognoz �Yalancı nüks �Cerrahi tedaviden çok kısa bir süre sonra hiç gerileme göstermeyen semptomların şiddetlenmesi ya da kısa bir asemptomatik dönemden sonra yeniden semptomların belirgin hale gelmesidir. Yetersiz yapılmış cerrahi girişim olaydan sorumludur. !

TOS Prognoz �Gerçek nüks �Cerrahi girişimden yıllar sonra nüks semptomlarının ortaya çıkmasıdır. Sorumlu faktörler, geç postoperatif dönemde pleksus brakiyalis etrafında skar dokusu gelişmesi ya da 1. kostanın arka ucunda bırakılan kısa kemik segmentinin zamanla hipertrofiye uğrayarak yeni bir bası unsuru oluşturmasıdır. Skar dokusu gelişimini aktive ettiği düşünülen elektrokoter ve aşırı sıcak tampon kullanımından kaçınılmalıdır. Tedavi birincil TOS tedavisi ile aynı protokole sahiptir.

TOS Prognoz �Gerçek nüks TOS’un tedavisi: Tam 1. kosta rezeksiyonu yapılır, fibrokartilaj doku tamamen çıkartılır. Pleksus kılıfında yapışıklık olması halinde kılıf açılarak nörolizis yapılır.