Torakal Aort Hastalklar Endovaskler Tedavisinde Gncel Durum Dr

Torakal Aort Hastalıkları Endovasküler Tedavisinde Güncel Durum Dr. A. Yiğit Göktay Dokuz Eylül Üniversitesi Radyoloji-Girişimsel Radyoloji İzmir

Torakal Aort Hastalıkları Güncel Ascendan TA Arkus Aorta Descendan TA Tıbbi tedavi Cerrahi Endovasküler

Torakal Aort Hastalıkları Endovasküler Tedavisi Güncel Uygulama Kılavuzu En iyi tıbbi uygulama Kanıta dayalı tıp Tıbbi tavsiye sınıflaması

Tavsiye Sınıflaması Tavsiye Sınıfları Tanımlama I. Sınıf Uygulanan tedavi ya da girişimin kullanışlı, yararlı ve etkin olduğu konusunda kanıt ve/veya genel kabul. II. Sınıf Uygulanan tedavi ya da girişimin yararlı ve etkin olduğu konusunda çelişkili kanıt ve/veya genel görüşde farklılık. IIa Kanıt ve görüşlerin yararlı ve etkili olduğu lehine veriler. IIb Kanıt ve görüşlerin yararlı ve etkili olduğunu destekleyen veriler zayıf. Uygulanan tedavi ya da girişimin yararlı olmadığı ve etkin olmadığı konusunda kanıt ya da genel kabul. III. Sınıf Zararlı da olabilir.

Kanıt Gücü Kanıtın Derecesine Göre Belirlenir Kanıt Seviyesi A Veriler çok sayıda randomize klinik çalışma ya da meta-analizlere dayanır. Kanıt Seviyesi B Veriler tek randomize klinik çalışma ya da büyük non-randomize çalışmalara dayanır. Kanıt Seviyesi C Veriler ekspert hekimlerin görüş konsensusuna ve/veya küçük çalışmalara, retrospektif, registry çalışmalarına dayanır. www. escardio. org

Torakal Aort Hastalıkları Endovasküler Tedavisi Güncel Uygulama 1. Genel kavramlar 2. TAA 3. Akut Tip B diseksiyon 4. Kronik Tip B diseksiyon 5. Aortik rüptür 6. Travmatik aortik yaralanma 7. Trokoabdominal anevrizma 8. Konjenital aort hastalığı 9. Takip 10. Kanıtın yetersizliği ESVS Recommendations

Beyin Omurilik Sıvısı Drenajı Öneri Sınıf Kanıt Seviyesi BOS drenajı parapleji ve paraparezi konusunda yararlıdır ve inen aortaya yönelik açık cerrahide kullanılmalıdır. IIa B Torasik aortaya endovasküler tedavi yapılacak yüksek riskli hastalar için BOS drenajı dahil spinal koruma önlemleri alınmalıdır. IIa B

TAA Öneri Sınıf Kanıt Seviyesi Endovasküler tedavi açık cerrahi için uygun olmayan TAA hastalar için veya cerrahi yapılabilecek bile olsa uygun anatomiye sahip hastalarda kullanılabilecek bir tedavi seçeneğidir. IIa B

Akut Tip B Diseksiyon Öneri Endovasküler tedavi Akut Komplike Tip B Aort Diseksiyonunda ilk tedavi seçeneğidir. Sınıf Kanıt Seviyesi IIa B

Kronik Tip B Diseksiyon Öneri Sınıf Kanıt Seviyesi Anevrizmatik ya da semptomatik Kronik Tip B Aort Diseksiyonunda cerrahi risk yüksek değilse açık cerrahi halen öncelikli tedavi seçeneğidir. IIa B

Aort Rüptürü Öneri Sınıf Kanıt Seviyesi Anatomi uygun ise Aort rüptüründe Endovasküler tedavi ilk tedavi seçeneğidir. IIa B

Travmatik Aort Yaralanması Öneri Anatomi uygun ise Travmatik Aort Yaralanmasında Endovasküler tedavi ilk tedavi seçeneğidir. Sınıf Kanıt Seviyesi I B

TRAVMATİK AORT PATOLOJİLERİNDE ENDOVASKÜLER Sol subklavyan arterden yaralanma düzeyine mesafe Proksimal aort çapı: ~22 -23 mm Büyük boyutlu stent-greft kullanımı ihtimali yüksek Stent-greft ile duvar uyumu tam sağlanamaz (poor opposition) 0 -50 mm arasında: Ortalama 20 mm

TRAVMATİK AORT PATOLOJİLERİNDE ENDOVASKÜLER Mevcut cihazlar bu uygulama için geliştirilmemiş Aortik stent-greftin yetersiz duvar uyumu nedeniyle oluşan “Birdsbeak” görünümü Aortik stent-greftin çökmesi (kollapsı) Travmatik yaralanmalar aortik açılanmanın en çok olduğu yerdedir Açılanma nedeniyle arkus aortanın küçük kurvaturunda stent-greft ile duvar uyumu tam sağlanamaz

Torakoabdominal Aort Anevrizması Öneri Torakoabdominal aort anevrizması açık cerrahisinin bu konuda yoğun çalışan yüksek hacimli merkezlerde toplanması önerilir. Torakoabdominal aort anevrizmasında Endovasküler tedavi, cerrahi için uygun olmayan hastalarda bir tedavi seçeneğidir ve yüksek deneyimli merkezlerde uygulanmalıdır. Sınıf Kanıt Seviyesi I C IIa C

Konjenital Aort Hastalıkları Öneri Sınıf Kanıt Seviyesi Genetik uzmanı tarafından herhangi bir genetik kollajen doku hastalığı saptanan hastalara reprodüktif konsültasyon yapılmalıdır. I C Genetik kollajen doku hastalığı saptanan kadın hastalar anne ve fetüsün taşıdığı riskler yönünden gebelik konusunda uyarılmalıdır. I C

Takip TEVAR 1. ve 12. aylarda BTA Endoleak Tip I, III, Migrasyon Kollaps Endoleak yok, komplikasyon yok Tip II, IV 3. ve 6. ayda BTA/MRA Büyüme>10 mm Endovasküler girişim ya da açık cerrahi Yılda bir BTA ya da MRA, 3 yıldan sonra 2 -3 yıla çıkartılır Büyüme<10 mm Endoleak yok, komplikasyon yok

Yetersizlikler 1. Optimal beyin koruyucu strateji belirlenmelidir. 2. Komplike olmayan akut tip B diseksiyonda TEVAR endikasyonları tanımlanmalıdır. 3. Stent greftlerin uzun dönem dayanıklılığı belirsiz, prospektif serilerden re-intervention ve geç komplikasyon konusunda daha çok veri gerekli. 4. Torakoabdominal aort anevrizmalarının elektif tedavisinde A ya da B seviyesinde kanıt yok.

Güncel Veriler Sol Subklavyan arter revaskülarizasyonu Kanıtlar zayıf • Elektif olgularda revaskülarizasyon öneriliyor • Özel durumlar için daha güçlü öneri • Risk değerlendirmesi (revaskülarizasyon ile %2 inme riski azalması)

Sol Subklavyan arter revaskülarizasyonu Kanıtlar zayıf • Elektif olgularda revaskülarizasyon Özel durumlar için daha güçlü öneri (LIMA, R VA yok, L VA PICA’da, yüksek spinal kord iskemi riski) • Risk değerlendirmesi (revaskülarizasyon ile %2 inme riski azalması) Sistematik Derleme 25 Çalışma 1291 hasta *M. Thomson Leipzig

Sol Subklavyan arter revaskülarizasyonu Patterson et al. Circ 2013

Güncel Veriler Komplike olmayan akut tip B diseksiyonda TEVAR endikasyonları Instead Trial *C. Nienaber Veith 2013

Güncel Veriler Komplike Tip B Diseksiyon için Klasik Kriterler • Aort çapı >55 mm • Malperfüzyon • Rüptür (aort dışında kan) • Erken yalancı lümen genişlemesi Yeni Kriterler • Parsiyel yalancı lümen trombozu • Fokal FDG tutulumu (enflamasyon) • Ağrının devam etmesi • Kontrol edilemeyen hipertansiyon • Geniş giriş (entry) deliği (>15 mm) *C. Nienaber Veith 2013

Güncel Veriler Retrograd Tip A diseksiyon Mother Registry Retrograd Tip A diseksiyon %1. 6 (16/1010) Sistematik derleme %1. 7 (168/9594) Mortalite %33. 6 *M. Thomson Veith 2013

Güncel Veriler Retrograd Tip A diseksiyon Patolojiye bağlı • TAA %1 • Diseksiyon %4 • Akut Diseksiyon %8. 4 • Kronik Diseksiyon %3 Proksimal Stent Greft Konfigürasyonu • Proksimal çıplak %2. 8 • Proksimal greftli %2. 4

Retrograd Tip A diseksiyon Oversizing • %9 üzeri risk artıyor* Zone “ 0”da risk artıyor RAD Sonuç: • Duvar ile stent greft arası ilişkiden • Diseksiyon tedavisinin bir komplikasyonu • Proksimal stent greft konfigürasyonundan bağımsız • En kolay düzeltilebilecek oversizing *M. Thomson Veith 2013

Güncel Veriler CHIMPS mi, Fenestre-Branched mi?

Güncel Veriler CHIMPS mi, Fenestre-Branched mi? *D. Böckler, Heidelberg, Germany

Güncel Veriler Arkus aortada durum Arkusda TEVAR • Çok farklı patolojiler • Hasta faktörleri • Aciller • Anatomik kısıtlamalar • Landing zone olmaması • Morfolojik zorluklar

Arkus aortada durum

Torakal Aort Hastalıkları Güncel TEVAR’dan ne bekliyoruz? • Çok farklı aortik patolojilerde kullanılabilsin • Rahat ilerlesin, kolayca ve güvenli yerleştirilsin • Uygunsuz duvarlara bile adapte olabilsin • Patolojiyi tamamen dışlasın, komplikasyon çıkarmasın • Uzun dönemde sorun çıkarmadan çalışsın • Başarılı klinik sonuçlar versin