TNNTUS Prof Dr Mustafa ERKAN Tinnitus Nedir Herhangi

TİNNİTUS Prof. Dr. Mustafa ERKAN

Tinnitus Nedir? • Herhangi bir akustik uyarı olmadan ses algılanmasına tinnitus denilmektedir. • Tinnitus nüfusun yaklaşık olarak %10'unu etkileyen ve pek çok nedene bağlı olabilen bir semptomdur. • Latince ‘tinnire’ kelimesinden köken alır, ‘zil çalması’ çınlama anlamına gelir.

• Tinnitus harici bir ses gibi algılanmaz, kulak veya kafa içinde duyulabilir. • Hastalar bu sesleri farklı tarif edebilirler; uğultu, ıslık, tıkırtı, zil sesi, su sesi v. b. • Tinnitus tek veya çift taraflı, geçici ya da sürekli olabilir.

• Kulak çınlaması bir hastalık değildir, kulak, işitme siniri veya beyinden kaynaklanan bazı sağlık sorunlarının belirtisi olarak karşımıza çıkar. • İşitme kaybı olanların çoğunda belli bir oranda tinnitus görülebilir. • Ancak tinnitus varlığı kesinlikle bir işitme kaybının mevcut olduğu anlamına gelmemelidir.

• Duyulan ses şiddetli olduğunda hastanın uykusunu, konsantrasyonunu, iş performansını ve sosyal hayatını olumsuz etkileyebilir. • Bir çalışmada, incelenenlerin %71’inin tinnitus nedeniyle depresyonda olduğu, bir bölümünün bu nedenle intiharı düşündükleri bildirilmiştir.

• Tüm yaş grupları kulaktaki seslerden etkilenmektedir. • Örneğin; işitme testi normal olan çocukların %13’ünde geçici tinnitus deneyimi bildirilmiştir. • Kulak çınlaması prevalansı 70 yaşına kadar yaşla birlikte artar, daha sonra gitgide düşer. • Yetişkinlerde tinnitus prevalansı tahmini oranı birçok ülkeden toplanan veriler ışığında %1015 olarak hesaplanmıştır.

Tinnitus prevalansını etkileyen faktörler • Yaş • Cinsiyet • • 20 -29 yaş arası: %4. 7 60 -69 yaş arası: %12. 1 Erkeklerde daha fazla Beyaz ırkta daha fazla Irk Sosyoekonomik düzey İşitme kaybı Gürültüye maruz kalma

Tinnitus Patofizyolojisi • Değişik varsayımlar bulunmasına rağmen bu varsayımların ortak noktası işitme korteksindeki nöronlardaki spontan aktivite artışıdır. • İç ve dış tüy hücrelerindeki hasar • Kokleadaki iyon değişikliği • Koklear nörotransmitter sistemdeki fonksiyon bozukluğu • Tip 1 ve tip 2 koklear afferentlerdeki heterojen aktivasyon • Koklear effferent sistemdeki heterojen aktivasyon • 8. sinir fibrilleri arasındaki çapraz bağlantılar bazı görüşlerdendir.

• Tinnituslu kişilerde genellikle periferik işitme organlarında hasar olmasına rağmen bazı durumlarda periferik sistem tamamen sağlam olmasına rağmen tinnitus meydana gelmektedir. Bu da santral tinnitus kavramını desteklemektrdir. • Santral tinnitus belli bir noktada lokalize edilemezken, periferik tinnitus bir veya iki kulakta lokalize edilebilir.

Tinnitus Objektif ve subjektif olarak iki ana gruba ayrılır. • Objektif tinnitus: Hastaların duydukları ses doktor veya başka biri tarafından da duyulan genellikle pulsatil karakteri olan bir sestir. • Subjektif tinnitus: Daha sıktır ve hastalar etraflarında oluşmayan seslerden şikayetçidirler. Bu sesi sadece hasta ifade etmektedir.

Subjektif Tinnitus Nedenleri 1 - Otolojik faktörler 3 - Nörolojik bozukluklar a- Presbiakuzi a- Kafa travması b- Gürültüye bağlı işitme kaybı b- Multiple skleroz c- Meniere hastalığı d- Otoskleroz 2 - Metabolik bozukluklar a- Hipertiroidizm b- Hipotiroidizm c- Menenjitik etkiler 4 - Farmokolojik faktörler a- Aspirin b- NSAİD c- Aminoglikozitler d- Ağır metaller 5 - Psikolojik faktörler c- Hiperlipidemi a- Depresyon d- Çinko eksikliği b- Anksiyete e- Vitamin eksikliği

1 - Otolojik Nedenler • Presbiakuzi: Corti organının yaşla dejenerasyonudur; yüksek frekansları tutan işitme kaybı ve tinnitusa yol açar. • Gürültüye bağlı işitme kaybı: Tinnitus prevalansı yüksek ses veya gürültüye maruz kalanlarda artar. Bir çalışmada, gürültüye maruz kalanların %6. 6’sında tinnitus gözlendiği bildirilmiştir. Akustik travmalı hastalarda tinnitus, işitme kayıplarının en fazla olduğu frekansa denk gelir.

• Ani işitme kaybı: Viral nedenler, iç kulak kan dolaşımının azalması oksijen ve beslenmeye hassas tüylü hücreleri zedeleyerek ani işitme kaybına neden olabilir. • Ani işitme kaybı iç kulakta çok farklı hasarlara neden olduğu için, meydana gelen tinnitus ta çok değişik şekillerde ortaya çıkabilir.

• Meniere hastalığı: Burada görülen tinnitus, alçak frekanslıdır. İç kulakta fluktuan kayıplar, alçak frekanslarda işitme kaybı, kulakta dolgunluk, tinnitus ve vertigo ile ortaya çıkabilir. • Otoskleroz: Stapes kemiğinin oval pencereye yapışmasıdır; iç kulakta hassasiyet artar. Çoğunlukla, cerrahi müdahale sonrasında tinnitus şiddeti azalır. • Kulakta buşon ve yabancı cisim bulunması: Tinnitusa neden olabilir.

2 - Metabolik Fonksiyon Bozuklukları • Hipotiroidi ve hipertiroidi: Hipertiroidi, taşikardi ile kalp debisini arttırarak tinnitusa neden olabilir. Hipotiroidi de yine tinnitus oluşturabilir. Özellikle hipertiroidide tinnitus çok şiddetli olabilir. • Hiperlipidemi: Kapiler damar çaplarını daraltarak kanlanma yetersizliği ile veya yağ embolisine yol açarak tinnitusa neden olabilir.

• Çinko eksikliği: Tinnitusa neden olabileceğini ilk defa 1985’te Shambough öne sürmüş, kan çinko düzeyi düşük olan ileri yaştaki tinnituslu hastalarda, çinko sülfat tedavisini üç ay süreyle denemiştir.

• Diyabet: Hem santral hem de periferik sinir sistemini etkileyerek tinnitusa yol açabilir. Altta yatan patolojik değişiklikler arasında stria vaskularis, bazal membran ve endolenfatik kese kapillerlerinde kalınlaşma bulunmaktadır. • Vitamin eksikliği: Periferik ve santral nörolojik patolojiye yol acabilen B 12 vitamini eksikliğinin, işitme yolları fonksiyon bozukluğuna ve tinnitusa yol açtığı savunulmuştur.

3 - Nörolojik bozukluklar • Kafatası kırığı: Kafa travmaları, kafadaki kapalı kırıklar sonrasında tinnitusa rastlanma sıklığı yüksektir. Tinnitus genellikle travmayı izleyen bir hafta ya da on gün içinde ortaya çıkar. • Multipl skleroz: Şiddetli tinnitus şikayeti olan vakalar bildirilmiştir. • Menenjit: Menenjit sonrasında oldukça şiddetli tinnitus görülebilir. • Serebellopontin köşe tümörleri: Tek taraflı tinnitus, tek taraflı yüksek frekanslı işitme kaybı ve vertigo ile ortaya çıkar; sensörinöral tinnitus sıktır.

4 - Farmakolojik Nedenler • Aspirin • ACE inhibitorleri • Antibiyotikler: Makrolidler, sulfamidler, kinolonlar • Antidepresanlar/antianksiyete ajanları: Trisiklikler ve alprazolam • Antihistaminikler • Beta-blokerler • Kalsiyum kanal blokerleri • Diüretikler • Narkotikler • Nonsteroidal anti-enflamatuvar ilaçlar (NSAİİ’lar) • Sedatifler

5 - Psikolojik Nedenler • Psikiyatrik tedavi alanların %20 -50’sinin tinnitustan yakındığı saptanmıştır. • Depresyon ve anksiyetede tinnitusa rastlanabilir.

Objektif Tinnitus Nedenleri 1 - Vasküler - AV fistüller • Kongenital AV malformasyonlar • Edinsel AV fistüller - Vasküler neoplazmlar • Glomus jugulare • Glomus timpanikum -Karotis arter anomalileri - Karotis stenozu - Persistan stapedial arter -Dehisan jugüler bulbus -Hipertansiyon

Objektif Tinnitus Nedenleri 2 - Patent östaki tübü 3 - Palatal miyoklonus 4 - İdiopatik stapedial ve tensor timpani kas spazmı 5 -Temporomandibuler eklem disfonksiyonu

Vasküler Anomaliler • Arteryel tinnitus sıklıkla sert, pulsatil, keskin, nabızla senkron bir sestir. Venöz ses ise alçak perdeli ve düşük şiddette vızıltı şeklinde de duyulur, ritmik vurguları olan bir makine gürültüsüne benzer. • Orta kulak tümörlerinin çoğu timpanik membran arkasında kırmızımsı bir kitle olarak görülür. Glomus tümörleri farklı olarak parlak kırmızı renktedir. Siegle otoskobuyla DKY’ye pozitif basınç verilirse kitle ve zarda beyazlama olur. (Brown belirtisi) • Hipotimpanumdaki mavimsi bir kitle vena jugularis bulbusunun yüksek yerleşimli olmasını; orta kulak boşluğu içindeki kırmızımsı kitle ise karotis arterinin yüksek yerleşimli olmasını düşündürür.

• Patent tuba östaki: Östaki borusunun kapanamaması, sürekli açık kalmasıdır. • Her solunumda bir miktar hava orta kulak boşluğuna girer ve hasta burundan soluma sırasında solunum seslerini alır. • Hasta yatar pozisyona geçince sesler azalır veya kaybolur.

• Palatal myoklonus: Tensor ve levator veli palatini, salpingofaringeus ya da superior konstriktor faringeus kaslarının hızlı, tekrarlayan kasılmalarıdır(dakikada 60– 200). Etkilenen hasta, genellikle gençtir; neden beyin sapı enfarktı ya da multipl skleroz olabilir. • İdiopatik stapes kası spazmı: Bazı kimselerde kaba sesler stapes kasının kasılma sesinin alınmasına neden olabilir. Aynı şeyler tensor timpani kası için de gecerlidir.

Hastayı değerlendirme • Anamnez Hastadan ayrıntılı öykü alınması çok önemlidir. Hastanın tinnitus algısının tarif edilmesi esastır. • Tinnitusun başlangıç şekli tinnitusun bulunması genellikle presbiakuzide görülür. Ani başlangıç, akustik travma veya kafa travması sonucu gelişebilir.

• Lokalizasyon Genellikle tek taraflı serumen, otitis eksterna ve otitis media unilateral tinnitusa sebep olurken, akustik nörinomda ilk şikayetlerden biri tinnitustur ve tek taraflı işitme kaybı ile birlikte bulunduğunda tanı kriteri teşkil edebilir. Lokalize edilemeyen tinnitusta ise santral patolojiler akla gelmelidir.

Patern • Pulsatil tinnitus öncelikle kalp-damar problemlerini düşündürmelidir. • Dış kulak yolu fronküllerinin başlangıcında veya yaygın dış otitlerde kalp atımı kulakta duyulabilir. • Glomus tümörlerinde tinnitus pulsatil karakterdedir, mastoid bölge ve boyun uzunluğunca hışırtı şeklinde duyulur. • Tinnitusun sürekli olması sensörinoral işitme kaybına özgüdür. • Meniere hastalığında ataklar esnasında tinnitusta şiddetlenme görülür.

• Tinnitusun algısal özelliği (frekansı) • Eşlik eden semptomlar: (kulakta dolgunluk, işitme kaybı, vertigo vb. Meniere hastalığını düşündürür. ) • Artıran/azaltan faktörler: Patent östaki tüpü varlığında tinnitus genellikle sırt üstü yatarken kaybolur. • Masseter kası miyozitinde tinnitus çiğneme sırasında işitilebilir. • Diğer: Manası olmayan fısıldama, üfleme gibi sesler ve müzikal melodiler, tekrar eden anlamlı kelimeler ve cağrışımlar psikolojik kökenli tinnitusta duyulan seslerdir.

Özgeçmiş 1. İşitme kaybı varsa, önceki işitme testi sonuçları elde edilmelidir. 2. Gürültüye maruz kalma 3. Metabolik sorunlar (hiperlipidemi, tiroid hastalıkları, B 12 vitamini eksikliği, çinko eksikliği, anemi) 4. Hipertansiyon 5. Alerji 6. Kulak ameliyatları 7. Kafa travması 8. Bazı otoimmun ve enfeksiyöz hastalıklar: Lyme hastalığı, sifiliz ve multipl skleroz 9. Kullandığı ilaçlar

Fizik Muayene • Ayrıntılı bir baş boyun muayenesi yapılmalı ve fizik muayene aşağıdakileri içermelidir: • Kan basıncı ölçümü • Otoskopik muayene • Diapazon testleri (Weber ve Rinne testleri). • Tam oftalmolojik değerlendirme (özellikle kafa travması öyküsü pozitif olanlarda). • Tam kraniyal sinir değerlendirmesi.

• Alerji varlığını tespit etmek için nazal ve laboratuvar değerlendirme. • Krepitus veya hassasiyet varlığını tespit etmek icin temporomandibular eklem değerlendirmesi. • Servikal omurga değerlendirmesi (artrit ve travmayı dışlamak için). • Mastoid çıkıntı, kafatası, orbita ve karotis arterlerinin oskültasyonu stetoskopun diyaframı ve çanı ile yapılmalıdır. Üfürüm varsa, radyal nabız ile senkron olup olmadığı belirlenmelidir.

• Baş hareketleri ile tinnitusta herhangi bir değişiklik olup olmadığı kontrol edilmelidir. • Tinnitus gürültü veya ototoksik ilaca maruz kalan kişide simetrik işitme kaybı ile beraberse, vasküler, nörolojik belirtiler başka bir nedeni düşündürmüyorsa ayrıntılı tetkik gerekli olmayabilir.

Tetkikler • Odiyometrik inceleme özellikle işitme kaybı ile birlikte görülen tinnitusu tespit etmede önem taşır. • Ototoksik ilaçlar, solventler, ağır metaller, karbon monoksite akut maruz kalma şüphesinde bu maddelerin serum düzeyine bakılmalıdır.

• Ayırıcı tanıda aşağıdaki tetkikler gereklidir: 1. Tam kan sayımı 2. Eritrosit sedimentasyon hızı ve rutin biyokimyasal testler 3. Vitamin B 12 ve folik asit 4. Kan şekeri ve TSH 5. Lipid profili 6. Eser elementlerden demir, çinko ve bakır düzeyleri incelenebilir. • Radyolojik inceleme: Direkt grafiler, BT, MRI, anjiyografi

Tinnitus Tedavisi • Tinnitus tedavi edilirken amaç, tinnitusu tamamen yok etmek ya da bu mümkün değilse hastaya en az oranda rahatsızlık vermesini sağlamaktır. • Şimdiye kadar tedavide kesin bir yöntem veya medikal ajan bulunamamıştır.

Tedaviyi 6 ana başlıkta inceleyebiliriz 1. Medikal tedavi 2. Maskeleme tedavisi 3. Psikolojik tedavi 4. Elektroterapi yöntemleri 5. Cerrahi tedavi 6. Yeni yaklaşımlar (TMS)

Tedavi 1. Medikal tedavi • Lokal anestezikler • Antikonvulsanlar • Prostaglandin agonistleri • Kalsiyum kanal blokerleri • Trimetazidin • Ginkgo biloba ekstreleri • Betahistin hidroklorur • Vitaminler • Antihistaminikler • Antidepresanlar • Antiadrenerjikler • Benzodiazepinler • Düz kas gevşeticileri • Antikolinerjikler

• Betahistin Hidroklorür ve Ginkgo Biloba Ekstresi: Vasküler etkileri nedeniyle tinnitus tedavisinde ülkemizde ve dünyada sıkça kullanılan ilaçlardır. • Vitaminler: Öncelikle A, B 2, C ve nikotinik asidin vasküler sistem üzerinde yararlı etkileri olması nedeniyle tinnitusta da etkin olabilecekleri savunulmuştur. Çinko ve bakır da aynı nedenlerle kullanılmıştır.

• Antihistaminikler ve Dekonjestanlar: Öyküde var olan östaki fonksiyon bozukluğu durumunda kullanılmıştır. • Mgsülfat, Barbitürat, Meprobamat, Rezerpin: SSS deki retiküler formasyon üzerindeki depresan etkileri nedeniyle denenmiştir. • Lokal anestezikler: Özellikle PABA türevleri(ör; prokain) ve aminoasilamid grubu(ör; lidokain) santral düzeyde duyusal aktiviteyi azaltma özelliklerinden dolayı önerilmiştir.

• Antidepresanlar: Tinnitusta kullanımı, tinnitustan çok, neden olduğu anksiyetenin çözülmesi yönünde olmuştur. Bu amaçla en çok alprazolam kullanılmıştır. • Misoprostol: PGE 1 analoğudur. Deneysel çalışmalarda yoğun gürültünün corti organına olan kan akımını azalttığı gösterilmiştir. Bu ilacın söylenen etkiyi geri çevireceğine inanılmaktadır.

2. Maskeleme tedavisi • Maskelemenin dayandığı kural bir sesin başka bir ses ile maskelenebileceğidir • Rahatsız edici sesi tümüyle örten ve hastaların tinnitustan daha kabul edilebilir buldukları bir dış ses uygulanmaktadır.

• • 3. Elektroterapi Biyofeedback: Biofeedbackle hasta elektronik cihaz kullanarak bedeninin otonomik fonksiyonlarını kontrol etmeyi öğrenir. Elektrik stimulasyonu Transkutanoz elektriksel sinir stimulasyonu (TENS): Elektrik stimülasyonu ile koklear kan akımı ve fonksiyonları artmaktadır. Koklea kaynaklı tinnituslarda kokleanın direk stimülasyonu ile iyileşme görülmesi TENS tedavisinin mekanizmasını açıklamaktadır Akupunktur

• • 4. Psikolojik Tedavi Psikoterapi Hipnoz Meditasyon Tinnitus Habituation Terapi (THT)

• • 5. Cerrahi Tedavi Tinnitus tedavisinde çok nadir olarak bir cerrahi yöntem kullanılmaktadır. Etiolojiye yönelik cerrahi (Glomus tm, Akustik nörinom, Meniere, Otoskleroz ) Primer tinnitusa yönelik cerrahide koklear sinir kesilmesi. Diğer bir cerrahi yaklaşım iskemi teorisine dayanmaktadır. Stellat ganglion blokajı veya çıkartılması

6. Yeni yaklaşımlar • Lazer Tedavisi • Manyetik stimulasyon

TMS NEDİR? • Transkranial Manyetik Stimülasyon (TMS), uyarıcı bir bobin aracılığı ile oluşan çok güçlü bir manyetik alan tarafından serebral kortekste küçük ve geçici elektrik akımı meydana getirilmesini hedefleyen bir tekniktir. • Uyarıcı bobin, saçlı deriye çok yakın tutularak belirli bir alana odaklanır. Manyetik alan dokuda bölgesel elektrik akımı oluşturur. Hasta bir sandalyeye oturtulur ve elektromıknatıs başa yerleştirilir. Manyetik alan 1, 5 cm 2'lik bir bölgeye 5 cm. kadar yakından uygulanır. • Serebral kortekse TMS uygulandığında alttaki elektriksel alanda yüksek fokal depolarizasyon meydana gelir. Bu depolarizasyon sinaptik yolla bağlantılı bölgelere yayılır.

• TMS uygulaması ile tedavi yöntemi, ilk defa 1980 yılında bir İngiliz nörolog olan Dr Anthony Barker tarafından gündeme getirildi. • Son yıllarda yapılan çalışmalar Transkranial Manyetik Stimülasyonun, beyin içindeki milyarlarca hücre arasındaki, mikromolekuler biyolojik ajan dengesini düzenlediği, beyin içi nöronal yollarda serotonerjik, noradrenerjik ve dopaminerjik düzenleme yaptığı, bunlardan hangisi eksik ise onun enzimatik olarak üretilmesini teşvik ettiğini göstermiştir.

• Uzmanlar, her geçen yıl hızla artarak toplumda önemli sağlık sorunları haline gelen beyin damar hastalıklari, parkinson, multipl scleroz, alzheimer, depresyon, panik atak, OKB, duygu durum bozuklukları, baş ağrisi ve baş dönmeleri gibi çesitli beyin hastalıklarının TMU (transkranial manyetik uyarım) ile tedavi edilebildiğini söylemektedir.

• Hiçbir tedavi ile düzelmeyen kulak çınlamalarına da TMS uygulanmış ve pek çok hastada tama yakın düzelmeler elde edilmiştir. Ayrıca yaşa bağlı olarak gelişen işitme kayıplarının TMS ile düzelme gösterdiği belirlenmiştir. • Kliniğimizde yakın zamanda yapılan bir çalışmada da TMS nin tinnitus üzerinde olumlu etkileri olduğu görülmüştür.

• Tinnitus hastalar tarafından çeşitli farklı seslere benzetilerek tanımlanır. • Ancak algı şekli ne olursa olsun KBB uzmanının ve odyoloji uzmanının hastaya her zaman geniş perspektiften bakacak birikimi olması gerekir.

• Hastalarda psikolojik sorunlara da yol açabilen bu algı sorununun işitme organı dışında bazı patolojilerden kaynaklanma olasılığı ya da tümüyle işitme organı ya da kohlea ile korteks arasındaki yollar boyunca yer alan başka patolojilerin işareti olabileceği göz ardı edilmemelidir.

TEŞEKKÜRLER…