TME KAYIPLARI ve LM Dr Cuneyt Kucur TME

İŞİTME KAYIPLARI ve ÖLÇÜMÜ Dr. Cuneyt Kucur

İŞİTME SİSTEMİ �Kulak (odituar sistem) işlevsel olarak sesi algılayan ve işlemden geçiren sensorinöral parça: sensorial organ (Korti organı) ve onun nöral bağlantıları ile sesi iç kulağa ileten iletim sisteminden (aurikula, dış kulak kanalı, timpanik membran, orta kulak boşluğu ve içeriği, östaki tüpü, labirintin pencereler, iç kulak sıvıları) ibarettir

İŞİTMENİN ÖLÇÜMÜ �Buna paralel olarak da işitme kayıpları iki tiptir: iletim tipi işitme kaybı (İTİK) ve sensöri -nöral işitme kaybı (SNİK). Bazı kulaklar da bu her iki tip işitme kaybını birlikte gösterirler. Buna da karma ya da “mixed” tip işitme kaybı denir.

İŞİTME KAYIPLARI KLİNİĞİ �İşitme kayıplı hastalar genellikle sessiz bir ortamda ve yüze iletişim kurmaya çalışırlar. Ancak, bir hasta grubu (İTİK olan) genellikle arka planda ses bulunduğunda daha iyi duyduklarını ifade ederler. Bu fenomene “parakuzi” denir (otoskleroz) �İTİK’nın diğer bir özelliği, işitme kaybına neden olan patolojinin kökeninin mekanik olması nedeniyle tedavi edildiğinde (genellikle cerrahi olarak) hastanın işitmesi genellikle normale döner. �Bu hastalar, işitme cihazından SNIK lı hastalara oranla daha iyi yararlanırlar, çünkü konuşmayı ayırt etme eşiğinde olumsuz bir etkilenme olmamıştır

İŞİTME KAYIPLARI KLİNİĞİ � Konuşmayı algılama ve ayırt etme eşiklerinde yükselme: hastalar sesi duyarlar, ancak yorumlamakta ve ayırt etmekte güçlük çekerler � “Rekruitman” fenomeni: Hastaların işitme eşikleri yüksek olmakla birlikte, bu eşiğin üzerine çıkıldığında “gürültü” algısında anormal bir artış olması; yüksek seslerden rahatsız olma. Bu olgu kokleanın nonlinear sistemlerinde hasar oluştuğunu gösterir. Bu nedenle hastalar konuşma sesindeki iniş ve çıkışları (-ki bazen 30 d. B’e kadar çıkabilir) algılamakta zorluk çekerler. Bu da konuşmayı ayırt etmede bozulmaya neden olur. Hastalar özellikle gürültülü ortamlarda konuşmayı anlamakta zorluk çekerler. � SNIK’nın diğer bir özelliği ise çoğunlukla yüksek frekansları tutmakta olmasıdır. Bu nedenle yüksek ritimli konuşma sesindeki yüksek frekanslı (tiz)sesler, düşük frekanslı (pes) sesler tarafından baskılanır.

İŞİTME KAYIPLARI KLİNİĞİ �Normal işiten kişiler kendi konuşmalarını büyük oranda hava, kısmen de kemik yoluyla işitirler ve konuşma şiddetlerini buna göre ayarlarlar. İTİK’lı hastalarda hava yolu işitmesi azalacağı için kemik yolu işitmesi göreceli olarak artacaktır. Bu nedenle kendi seslerinden rahatsız olma ve alçak sesle konuşma eğilimindedir. Bu hastaların (özellikle otosklerozluların) konuşmaları gürültülü ortamlarda oldukça zayıf şiddettedir. �SNIK’lı hastalar kendi seslerini yeterince duyamayacakları için oldukça yüksek sesle konuşabilirler.

İŞİTMENİN TEST EDİLMESİ �Hastanın öyküsü genellikle işitme kaybının tipi ve derecesi hakkında fikir verir. �Fısıltı testi. Standardizasyon çok mümkün olmadığı için günümüzde artık nadiren kullanılmaktadır. �Diyapazon testleri �Saf Ses Odyometrisi ve Konuşma Odyometrisi �Objektif İşitme Testleri

ODYOMETRİ �Konvansiyonel saf ses odyometrisi 125 -8000 Hz arasında birbirinin katı olan belli frekanslarda (125 -250500 -1000 -2000 -4000 -8000 Hz) eşikler tayin edilir. Bazen ara frekanslar (1500, 3000 ve 6000 Hz) de test edilir.

ODYOMETRİ �Yüksek frekans odyometrisi: 8000 Hz’in üzerindeki frekanslar test edilir. Genellikle deneyseldir ve rutin kullanımı yoktur � 8 -20 k. Hz arasındaki frekansların 2 k. Hz lik aralıklarla (10 -12 -14. . k. Hz) test edilir

ODYOMETRİ �Klasik bir odyometre cihazı -10 – 120 d. BHL arasında saf ses üretebilir ve bu saf sesler her bir frekans için 5 d. B’lik artışlarla hastanın kulağına verilir. �Sesler her iki kulağa hava yoluyla ayrı sunulur. Aynı işlemler kemik yolu için de tekrarlanır. �Hava yolu için normal kulaklık kullanılırken kemik yolu için kemik yolu kulaklığı (bone conducter) kullanılır. � Odyometri cihazlarının hem devamlı hem de aralıklı sinyal verme özellikleri vardır. “Adaptasyon” fenomeni ve bazı hastalarda tinnitus olabilmesi nedeniyle “aralıklı” olan daha çok tercih edilir.

ODYOMETRİ

ODYOMETRİ �Teste daha tanıdık bir konuşma frekansı ile (genellikle 1000 Hz) başlanır. Daha sonra 2000, 4000, 8000, 500, 250, 125 Hz sırası izlenir. Teste hastanın duyduğu tahmin edilen eşiğin genellikle oldukça üzerinde bir ses şiddeti ile başlanır. 10 d. B lik artışlar, 5 d. Blik düşmeler yapılarak hastanın her bir frekans için duyabildiği en düşük ses şiddeti tayin edilir. Eşik tayininde her bir frekansta sesin veriliş sayısının %50’sinde hastanın duyması gerekir.

ODYOMETRİ Semboller

İŞİTME KAYIPLARI Derecelendirme (Katz’dan) 0 -25 d. B: Normal 25 -40 d. B: Hafif derecede işitme kaybı 40 -55 d. B: Orta derecede işitme kaybı 55 -70 d. B: Orta derecede ileri işitme kaybı 70 -90 d. B: İleri 90 üzeri: Derin, çok ileri

EŞİK ÜSTÜ TESTLER �Sensörinöral işitme kayıplarında eşik üstü seslerle yapılan testlerdir. Tek başlarına fazla bir anlam taşımazlar. Komple bir test bataryasının parçası olarak kullanılırlar. �Rekruitman gürültü algısında sesin fiziksel şiddetindeki artışıyla orantısız ölçüde fazla bir artış olmasını ifade eder. Özellikle koklear patolojilerin göstergesidir. Rekruitman birkaç kriterle tayin edilir:

EŞİK ÜSTÜ TESTLER Gürültü Eşiği Farkları: rekruitman bulunan kulak ses şiddetinde normal kulakların algılayamayacağı küçük artışları algılayabilir. �SISI (Short increment sensitivity index): 1 d. B lik artışlar verilir, normal kulaklar bunun %20 -30’unu algılarken rekruitmanlı kulaklar %40 -100’ünü algılarlar.

EŞİK ÜSTÜ TESTLER Subjektif Gürültü Algısı: bir eşik üstü saf ses prosedürüdür. Merkezi frekanslarda (500 -1000 -20004000 Hz) tedirgin edici ya da rahatsız edici ses şiddeti bulunur ve işitme eşiği bundan çıkarılarak dinamik aralık bulunur. Normalde bu fark 90 -110 d. B arasındadır, rekruitmanlı kulaklarda bu aralık oldukça daralmıştır.

OBJEKTİF ODYOMETRİ ORTA KULAK KOMPLİANS ÖLÇÜMÜ � Hava basıncı dış kulak yolundaki atmosferik basınçla aynıdır. Bunu sağlayan da Östaki kanalıdır. � Normal kulak zarı bu nedenle gelen havadaki ses dalgalarına direnç göstermez, ancak küçük bir kısmı yansıtılır: kulak zarı düşük bir impedans ve yüksek kompliansa sahiptir. � Eğer orta kulakta bir negatif basınç varsa kulak zarında geriye doğru çekilme ya da retraksiyon oluşacaktır. Bu da impedansta artışa neden olacaktır. Valsalva manevrası ile bunun düzeliyor olması sorunun östaki tüpü seviyesinde olduğunu gösterir. � Orta kulak boşluğunda sıvı bulunması ya da kemikçik hareketliliğinin azalması kompliansı azaltan diğer nedenlerdir. � Timpanometri işte bu kompliansın ölçüldüğü testtir. Orta kulak mekaniği hakkında bilgi verir.

TİMPANOMETRİ � Dış kulak yoluna kanalı tamamen tıkayan bir prob yerleştirilir. � Bu prob’dan düşük frekanslı (genellikle 226 Hz) bir ses verilir. Bu prob’dan aynı zamanda kulak zarından geriye yansıtılan ses basıncı kaydedilir. � Aynı prob aracılığı ile kulak zarına pozitif ve negatif basınç uygulanır (-400 ile +200 mm. H 2 O arası). Sağlıklı bir kulakta belli bir zaman aralığında ve aralıksız olarak yapılan bu basınç değişiklikleri sonucunda “ 0”mm. H 2 O seviyesinde tepe (pik) yapan simetrik bir eğri elde edilir:

TİMPANOMETRİ

TİMPANOGRAM Stapez Refleks Testi � 500, 1000, 2000 ve 4000 Hz lerde ölçülür �Normalde saf ses işitme eşiğinin 80 -85 d. B üzerinde alınır. İpsi ve kontra olarak test edilir. (Şek-14) �Götürücü yolu 8, getirici yolu 7 nci kafa çiftidir. Orta kulak, koklea, kafa tabanı, santral işitme yolları ve 7 nci kafa çifti patolojilerinde anormal sonuçlar alınabilir.

STAPEDİAL REFLEKS

İşitsel Beyin Sapı Cevapları (ABR) �Öncelikle kulağa yüksek frekans seslerin karışımından oluşan bir “click” stimulus verilerek odituar sinirden işitme yollarının “inferior colliculus” seviyesine kadar beyin sapında oluşan elektriksel aktiviteler ilk 10 msn’de kaydedilir. ABR’de genellikle 5 dalga ayırt edilir.

İşitsel Beyin Sapı Cevapları (ABR) � 1 nci dalga: odituar sinir � 2 nci dalga: koklear nukleus � 3 ncü dalga: superior olivar nukleus � 4 ncü dalga: lateral lemniscus nukleusu � 5 nci dalga: inferior colliculus �Akustik nöroma gibi beyin sapını tutan lezyonlarda dalga latanslarında uzama, SNIK da dalgaların elde edilememesi gibi sonuçlar alınır (eşik tayini).