Tiroides Lic Anglica Castaeda Tiroides La glndula tiroides

Tiroides Lic Angélica Castañeda

Tiroides § La glándula tiroides está ubicada en la zona central e inferior del cuello. § Secreta tiroxina (T 4) y triyodotironina (T 3) que regulan el metabolismo. § Secreta calcitonina, la cual regula los niveles de calcio y fósforo en la sangre.

Funciónes de la Glándula Tiroides § Secretar yodotironinas Tetrayodotironina (T 4 o Tiroxina) Triyodotironina (T 3) § Tirocalcitonina (calcitonina) Participa de la regulación del metabolismo del calcio Secretada por las células parafoliculares

Eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo - HIPOTÁLAMO TRH - HIPÓFISIS TSH TIROIDES T 4, T 3

Ritmo circadiano de la secreción de TSH sueño

Producción y almacenamiento § Folículos tiroídeos § El coloide está compuesto por la tiroglobulina. § El yodo (dieta) se fija a la tiroglobulina (organificación)

Hormonosíntesis § Captación del iodo plasmático mediante la bomba de ioduro de la célula tiroidea. § Oxidación del iodo § Organificación de la tiroglobulina (MIT y DIT) § Formación de tiroxina (T 4) y triyodotironina (T 3) § Almacenamiento de tiroglobulina en el coloide § Captación de gotitas de coloide por parte de la célula tiroidea por pinocitosis y rotura proteolítica de los enlaces tiroglobulina-hormonas tiroideas § Liberación a la circulación

TSH Origen Hipofisiario Hormona glicoproteica Compuesta por 2 subunidades: y 31 Kda Inhibidores de la secreción de TSH: Dopamina Glucocorticoides Somatostatina…

… TSH La TRH es el principal regulador positivo de la síntesis y secreción de TSH Las hormonas tiroideas son el regulador dominante de la producción de TSH La TSH se libera en forma pulsátil Presenta ritmo circadiano con máxima liberación por la noche Tiene una vida media plsmática de 50 minutos

T 3 y T 4 § La mayor parte (99%) de la T 4 y la T 3 circulan inactiva (ligada a proteínas transportadoras) y sólo en una proporción muy pequeña en su forma libre (activa). § La T 4 se secreta aproximadamente 10 veces más rápido que la T 3, pero esta última es más potente. § En el hígado, riñón y en otros órganos la T 4 se convierte en T 3. § § La inactivación de los excedentes, se realiza en el hígado. § La eliminación es por la bilis, orina, saliva, mucosa gástrica y la leche materna

Acciones de las hormonas tiroídeas § Estimulan el consumo de oxígeno de la mayor parte de las células. § Ayudan en la regulación del metabolismo de los lípidos y los carbohidratos § Necesarias para el crecimiento y la maduración normal (esenciales para el desarrollo óseo y para el desarrollo normal del SNC en infancia) § Aumentan el metabolismo celular, con producción de calor, consumo de reservas energéticas, aumento de pérdida de agua, aumento de la ingesta alimenticia. § Acciones cardiovasculares: aumentando la contractilidad y frecuencia cardiaca y disminuyendo la resistencia periférica total.

Regulación § El control primario está mediado por la hormona estimulante de la tiroides (TSH) secretada por la adenohipófisis. § La TSH responde a la hormona liberadora de tirotropina (TRH), secretada por el hipotálamo. § Un exceso de hormonas tiroideas circulantes disminuye la respuesta de las células tirotropas a la TRH y un déficit de esas hormonas, aumenta su respuesta (retroalimentación negativa)

Metabolismo del yodo § § § Escaso en las montañas Abundante en las costas La glándula tiroides atrapa y concentra yodo § Sintetiza y almacena hormonas tiroideas en la tiroglobulina § Ingesta < 50 g de yodo por día bocio e hipotiroidismo

Síntesis y secreción de hormonas tiroideas - 1 1. ATRAPAMIENTO. Transporte activo de I- a través de la membrana basal a la célula tiroidea 2. OXIDACION. Del yodo y yodización de de los residuos de tirosilo en la tiroglobulina 3. ACOPLAMIENTO de las moléculas de yodotirosina dentro de la tiroglobulina para formar T 3 y T 4

4 PROTEOLISIS de la tiroglobulina con la liberación de yodotironinas y yodo tirosinas 5 DEYODIZACION de yodotirosinas dentro de la célula tiroidea conservación y reutilización del yodo liberado 6 5’ DEYODIZACION intratiroidea de T 4 a T 3. bajo ciertas circunstancias

Receptores de Hormonas Tiroideas La hormona libre atraviesa la membrana celular a. Por difusión b. Por transportador En citoplasma se fija a receptor nuclear específico T 4 5’ deyodinasa T 3 (hormona activa)

Efectos Fisiológicos de las Hormonas Tiroideas 1 § § DESARROLO FETAL T. Fetal es funcionante a las ± 11 semanas Poco transporte transplacentario madre-feto Permite desarrollo cerebral temprano Hs. Tiroideas necesarias para: Desarrollo cerebral y Maduración esquelética fetales

Efectos Fisiológicos de las Hormonas Tiroideas 2. EFECTOS METABOLICOS Î consumo de oxígeno Producción de calor Î formación de radicales libres 3. EFECTOS CARDIOVASCULARES Efectos inotrópico y cronotrópicos +

Efectos Fisiológicos de las Hormonas Tiroideas 4. EFECTO SIMPATICO receptores adrenérgicos en Músculos cardíaco y esquelético Tejido adiposo y Linfocitos receptores adrenérgicos en corazón Amplifican acción de catecolaminas

Efectos Fisiológicos de las Hormonas Tiroideas 5. EFECTOS PULMONARES Mantienen los estímulos normales de hipoxia e hipercapnia sobre el centro respiratorio 6. EFECTOS GASTROINTESTINALES la motilidad intestinal

Efectos Fisiológicos de las Hormonas Tiroideas 7. EFECTOS HEMATOLOGICOS Por de las demandas de O 2 en el hipertiroidismo aumentan: Producción de eritropoyetina Eritropoyesis Volumen sanguíneo no por Hemodilución del recambio de eritrocitos

Efectos Fisiológicos de las Hormonas Tiroideas 8. EFECTOS ESQUELETICOS De remodelación ósea con predominio de la resorción Calcemia Calciuria Excreción de marcadores de resorción ósea

Efectos Fisiológicos de las Hormonas Tiroideas 9. EFECTOS NEUROMUSCULARES En el hipertiroidismo hay: Pérdida de tejido muscular Miopatía Creatinuria expontánea ocasional

Efectos Fisiológicos de las Hormonas Tiroideas 10. LIPIDOS Y CARBOHIDRATOS Aumentan Gluconeogénesis Glucogenólisis Absorción intestinal de glucosa Liberación de ácidos grasos y glicerol por lipólisis Disminuyen Colesterolemia

Efectos Fisiológicos de las Hormonas Tiroideas 11. ENDOCRINOLOGICOS § Aceleran recambio metabólico de drogas y hormonas (ej. cortisol) § Trastornan ovulación tanto en hiper como en hipotiroidismo § Infertilidad > en hipotiroidismo § Producen hiperprolactinemia por TRH en hipotiroidismo

HIPOTIROIDISMO Ø Es de inicio lento Ø De diagnóstico a veces difícil Ø Frecuente en personas mayores Ø Los síntomas se pueden confundir con los del envejecimiento

CONSECUENCIAS DEL HIPOTIROIDISMO EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL § § § § Deteroro de la memoria Indiferencia y apatía Enlentecimiento mental y físico Hablado lento y ronco Fatiga, somnolencia e intolerancia al ejercicio Ataxia cerebelosa Neuropatía periférica (Tunel Carpal) Retardo mental (neonatos e infantes)

CONSECUENCIAS DEL HIPOTIROIDISMO EN EL SISTEMA CARDIOVASCULAR § Bradicardia § Derrame pericárdico § ECG con voltajes bajos § Hipertensión arterial (30 %). Reversible § Hipercolesterolemia ( de EAC)

CONSECUENCIAS DEL HIPOTIROIDISMO EN EL SISTEMA RESPIRATORIO Respuesta a hipercapnia o hipoxia Depresión del estímulo respiratorio Derrame pleural Apnea del sueño Hipersensibilidad a sedantes

CONSECUENCIAS DEL HIPOTIROIDISMO EN EL SISTEMA GASTROINTESTINAL Disminución de la motilidad intestinal Constipación Ileo paralítico Megacolon hipotiroideo

CONSECUENCIAS DEL HIPOTIROIDISMO EN EL SISTEMA MUSCULOESQUELETICO § Reflejos osteotendinosos lentos § Rigidez muscular § Calambres § Aumento del volumen muscular § Debildad muscular

CONSECUENCIAS DEL HIPOTIROIDISMO EN LA PIEL § § § § Resequedad y aspereza Hiperqueratosis Cabello ralo y fino Disminución de pelo y vello corporal Uñas quebradizas Carotenemia Edema duro

CONSECUENCIAS DEL HIPOTIROIDISMO EN LOS SISTEMAS METABOLICO Y ENDOCRINOLOGICO Disminución del metabolismo basal Intolerancia al frío Aumento de peso ß Disminución del recambio de T 4 ß Disminución del metabolismo de drogas ß Hiperprolactinemia y galactorrea ß Menorragia e infertilidad ß Aumento de volumen de la silla turca

HIPERTIROIDISMO Manifestaciones clínicas asociados a niveles circulantes elevados de hormonas tiroideas. Hipertiroidismo / tirotoxicosis

Causas de hipertiroidismo 1. Enfermedad de Graves, Basedow y Parry La causa más común, 2. Adenomas tóxicos: Adenoma único, autónomo. Adenomas múltiples Enfermedad de Plumer: BMN Tóxico 3. Tiroiditis sub-aguda 4. Enfermedad de Jod Basedow 5. Tirotoxicosis facticia 6. Struma ovarii

7. TSH oma 8. Tiroiditis de Hashimoto (transitorio) 9. Embarazo y tumores del trofoblasto 10. Carcinoma de tiroides 11. Tirotoxicosis asociada a amiodarona 3 % de los pacientes que toman amiodarona

CONSECUENCIAS DEL HIPERTIROIDISMO EN EL SNC § § § § Nerviosismo Labilidad emocional Temblor fino Fatiga agitada Hiperreflexia Trastornos del sueño Trastornos oculares simpáticos Apatía (en viejos}

CONSECUENCIAS DEL HIPERTIROIDISMO EN EL APARATO DIGESTIVO Aumento de la motilidad intestinal Hiperdefecación Diarrea

CONSECUENCIAS DEL HIPERTIROIDISMO EN EL SISTEMA MUSCULOESQUELETICO § Debilidad muscular proximal § Atrofia muscular § Hiperreflexia § Osteoporosis

CONSECUENCIAS DEL HIPERTIROIDISMO EN LA PIEL § § § Aterciopelada (húmeda y fina) Caliente Onicolisis Pelo fino Caída de cabello Hiperhidrosis

CONSECUENCIAS DEL HIPERTIROIDISMO EN LOS SISTEMAS METABOLICO Y ENDOCRINOLOGICO Intolerancia al calor Aumento de peso con apetito conservado o aumentado Oligomenorrea o amenorrea Ginecomastia

Regulación Hormonal del metabolismo del calcio

Contenido y Distribución del Calcio, Fosfato y Magnesio % extraoseo Calcio Total % en hueso corporal 1000 -1200 g 98 -99% Fosfato 600 -6500 g 80 -85% 15 -20% Magnesio 22 -25 g 60 % 40 % 1 -2%

Funciones Fisiológicas del Calcio Celulares § Crecimiento división celular § Estabilización de membranas § Excitabilidad y permeabilidad de las membrana plasmática § Transporte de iones a través de la membrana plasmática § Regulación enzimática § Excitabilidad nerviosa § Secreción de hormonas § Secreción exocrina § Neurotransmisores § Contracción muscular Extracelulares § Mineralización § Cofactor de factores de coagulación

Homeostasis del Calcio intracelular § § § Mitocondrias Retículo Sarcoplásmico: Músculo estriado ( 10 -3) Canales de calcio § Potenciales eléctricos § Hormonas, neurotransmisores § Proteínas ligadoras de Calcio: § mem. plasmática § mem de organelas intracelulares § Mitocondrias, Sarcoplasma, Ap. Golgi, lisosomas, calciosomas § Calmodulina y la troponina C

Metabolismo del Calcio Sangre: 500 mg/dia 8 -10. 5 mg/dl 50%forma iónica 40% unido proteínas 10% ligado lactato, fosfato, sulfato

§ Mantenimiento de los niveles de Calcio total en especial la forma iónica. § Parathormona: acción rápida § Calcitriol (1, 25 -dihidroxi vitamina D 3): acción lenta § Calcitonina § Los niveles de calcio siempre se mantiene por encima de los 5. 5 -5. 0 mg/dl

Paratohormona (PTH) Acción Control de la secreción • los niveles plasmáticos de Ca+2 y Mg 2+ • los niveles plasmáticos de fósforo al aumentar la tasa de absorción de Ca 2+ y Mg 2+ de la dieta. • el numero y actividad de los osteoclastos • absorción renal de Ca 2+ • secreción renal de potasio y favorece la formación de calcitriol • Un nivel plasmático bajo de Ca 2+ estimula la secreción. • Un nivel plasmático elevado de Ca 2+ inhibe la secreción

Acción Calcitriol • Compuesto esteriodeo, sintetizado a partir de la Vit. D • Acciones similares a la PTH Calcitonina • Suprime la perdida del Ca 2+ del hueso • Dominancia: previene hipercalcemia en el esqueleto Secreción • Secretada por las células parafoliculares o células C • Niveles elevados de Ca 2+ • No hay retroalimentatacion entre ellas

Regulación - PTH § [ ] Ca +2 en el liquido extracelular § El descenso de calcemia (fracción iónica) elevación de lo niveles plasmáticos. § Controlar la homeostasis del calcio, sobre el hueso y riñon e indirecta sobre el intestino. § Evita a Hipocalcemia.

Mecanismos de Acción § La PTH se une a receptores de en las células efectoras. Se producen dos tipos de acciones: § Estimulación de la adenilciclasa con aumento del AMPc en la célula § Modificación de la permeabilidad en la membrana que determina el ingreso de calcio.

Sobre el hueso: § Posee acciones contrapuestas sobre el tejido óseo § Tiene efecto anabólico, favoreciendo la formaciones de hueso nuevo § Predominante acción estimuladora de la resorción ósea § La PTH incrementa la diferenciación de las células precursoras hacia osteoclastos, aumentando su numero § La PTH estimula la actividad de los osteoclastos. § No existen receptores en estas células, si en osteoblasto Primero solubilizan el mineral y luego digieren la matriz orgánica

Sobre el riñón: § La PTH estimula la reabsorción tubular de calcio disminuyendo su excreción por orina. § Estimula la enzima 1 -alfa hidroxilasa en el túbulo proximal, esta Solo controla el 10% del total de la reabsorción de dicho ion, tiene importantes efectos. § Estimula sintesis de 25 OH-vitamina D-1 hidroxilasa. (mitocondrias) § Cataliza formaciones del metabolito de Vit D § Inhibe la reabsorción de fosfato. § El incremento de la fosfaturia tiende a prevenir la formación de fosfato de calcio que se depositarían en los tejidos blandos, reduciendo el efecto hipercalcemiante.

Sobre el intestino: § Actúa indirectamente al estimular la síntesis renal de la 1, 25 -dihidroxi-vitamina D 3 § Favorece la absorción intestinal de calcio y fosfato.

Riñon § Vitamina D (calciferol o calcitrol) § Tomada de la dieta o generada por la piel por la radiación de rayos UV. § Esta se hidroliza en el hígado luego es transportada al riñón donde se modifica a la forma activa: dihidroxicolecaliferol § Hormona es llevada al intestino donde estimula la absorción del Ca+ y al hueso causando mineralización del mismo § Con la hormona paratiroides estas son responsable de mantener el Ca++ plasmático y los niveles de fósforo para la función normal del sistema neuromuscular.

Sobre el hueso: § 1, 25(OH)2 D 3 estimula la mineralización ósea. § Sobre los osteoblastos actúa favoreciendo la síntesis de osteoclastina e incrementando la actividad de los recetores para factores de crecimiento. § Induce la liberación de osteoclastos un factor estimulador producido por los osteoblastos. § Estimulador de la resorción ósea. Sobre Riñon: § Autorregulación, a través de la 25(OH)D 3 -1 hidroxilasa

Sobre el Intestino: § Estimula la absorción intestinal de calcio y fosfato. § Acción mediada por una proteína ligadora de calcio, calbindina D. Otras acciones: § Diferenciaciones de los células hematopoyeticas. § Estimula maduración células de la epidermis. § Inhibe crecimiento de algunos tumores. Calcitriol y PTH § Células principales de la paratiriodes posee receptores para 1, 25 (OH)2 D 3, niveles elevados inhibe síntesis PTH § Inhibición a nivel de reabsorción intestinal

Calcitonina § Hormona peptídica que interviene en la regulación del metabolismo del calcio y fósforo. § Se produce en las células parafoliculares de la glándula tiroides. § Produce la reducción de los niveles séricos de calcio oponiéndose a la acción de la hormona paratiroidea.

Acciones de la calcitonina § § § Inhibe la absorción intestinal de Ca+2 Inhibe la resorción ósea Inhibe la reabsorción de fosfato a nivel de los túbulos renales § Aumenta la reabsorción absoluta de Ca+2 y Mg+ por los riñones la calcitonina es una hormona conservadora de calcio renal

Páncreas endocrino § La unidad anátomofuncional del páncreas endocrino son los islotes de Langerhans. § Sintetizan insulina (beta), glucagón (alfa) y la somatostatina (delta).

Insulina § Es una hormona anábolica y anticatabólica § Promueve el depósito de sustratos energéticos y la síntesis de proteínas y frena la movilización de sustratos. § Sus efectos son más evidentes en la regulación de la homeostasis de la glucosa, pero también tiene un papel fundamental en la metabolización de aminoácidos, grasos, cetoácidos y lipoproteínas.

Efectos sobre los hidratos de carbono § Favorece la utilización de la glucosa y frena su producción endógena. § En el tejido muscular y adiposo estimula la oxidación de la glucosa. § En el hígado favorece su oxidación y el depósito como glicógeno. § Deprime la glicogenolisis y la neoglucogenia

Efectos sobre los lípidos § Favorece la síntesis de triglicéridos, y frena su hidrólisis. § Disminuye la concentración de ácidos grasos libres en el plasma y su entrega al hígado. § Inhibe la cetogénesis hepática y facilita la utilización periférica de los cetoácidos.

Efectos sobre las proteínas § Aumenta la captación de aminoácidos a nivel muscular. § Favorece la síntesis proteica § Inhibe la proteolisis § Reduce la degradación de proteínas a aminoácidos y su oxidación.

Glucagón § Hormona peptídica sintetizada y secretada por las células alfa del páncreas. § La concentración de la glucosa es la señal fisiológica fundamental: niveles bajos la estimulan, mientras que la elevación de la glucosa, la inhibe. § Los aminoácidos estimulan la secreción de glucagón.

Acciones del glucagón § Es una hormona catabólica y tiene una importante función en la movilización de sustratos. § Estimula la neoglucogenia y la glicogenolisis, activando la producción hepática endógena de glucosa. § Activa la lipolisis y el transporte de ácidos grasos hacia el hígado. § Tiene un rol fundamental en la cetogénesis hepática. § A nivel muscular, favorece la degradación de proteínas a aminoácidos, su salida hacia el hígado y su posterior transformación a glucosa (neoglucogenia)

Somatostatina § Secretada por las células delta pancreáticas. § La glucosa estimula su secreción con una relación dosis-respuesta. § Su principal efecto es modular la absorción intestinal de sustratos, ya que inhibe las funciones endocrinas, exocrinas y motoras del tracto gastrointestinal. § Ejerce un efecto inhibidor sobre el glucagón e insulina.

INSULINA § § § Estructura : § PM 6000. 51 aa § Cadena a: 21 aa ; cadena b : 30 aa. Respuesta de la insulina a la glucosa : diferencias entre glucosa oral e IV (GIP, Glucagón-like peptide). § Glucemia < 50 mg/dl : no secreción § Glucemia = 150 mg /dl : respuesta semimáxima § Glucemia = 300 mg/dl : respuesta máxima. Fases de la secreción: § Primera : aguda, < 2% contenido pancreático. § Segunda : lenta y persistente en tanto se mantiene la glucemia elevada.

Mecanismo de la secreción: § GUT 2 -glucoquinasa : presentes tanto en hígado como en páncreas (deficiencia= diabetes tipo adulto del joven): generación de ATP § Cierre de canales de K+ dependientes de ATP : despolarización, entrada ce calcio. : Potenciación por otros factores. § Estímulos dependientes de AMPc : fosforilación del canal (mayor cierre)

REGULACIÓN SECRECIÓN § Modulación de la respuesta por otros agentes estimuladores. § AA § AGS § Secretina, Gastrina, GLP 1, glucagón § CCK y Parasimpático (acetilcolina) § Fármacos : sulfonilureas : cierran los canales de K § Inhibidores: Catecolaminas (aadrenérgico) SS, galanina

REGULACIÓN DE LA SECRECIÓN DE INSULINA

ACCIONES DE LA INSULINA § Anabolizante: § transporte glucosa, § GLUT 4 (músculo y T. A. ): aumento de su presencia en membrana § Hexoquinasa hepática § transporte AA § transporte de K § síntesis de proteínas § Efectos globales en músculo, TAB e hígado: aumento de la síntesis de: · Glucógeno · Proteínas · Ácidos grasos · Lipogénesis

§ Clasificación diabetes § Tipo 1 § Tipo 2 § Juvenil § Embarazo

La diabetes de tipo 1 § La diabetes de tipo 1 es una enfermedad auto-inmunológica en la cual el sistema inmunológico del cuerpo destruye las células que producen la insulina, dando como resultado la ausencia, o una cantidad muy baja de insulina. § Las personas con la diabetes de tipo 1 tienen que tomar insulina diariamente para poder vivir.

señales y los síntomas de la diabetes de tipo 1 § Los siguientes son los síntomas más comunes de la diabetes de tipo 1, sin embargo, cada individuo puede experimentarlos de una forma diferente.

Sintomas del tipo 1 § Niveles altos de azúcar en la sangre al examinarlos. § Niveles altos de azúcar en la orina al examinarlos. § Sed inusual. § Orinar frecuentemente

Sintomas del tipo 1 § Demasiada hambre pero al mismo tiempo perder peso. § Visión borrosa. § Náusea y vómito. § Debilidad extrema y cansancio. § Irritabilidad y cambios en el estado de ánimo.

complicaciones § § § Hipoglucemia (niveles bajos de azúcar en la sangre; algunas veces se le llama reacción a la insulina) ocurre cuando el azúcar en la sangre baja demasiado. Hiperglucemia (niveles altos de azúcar en la sangre) ocurre cuando los niveles de azúcar en la sangre son demasiado altos, y puede ser una señal de que la diabetes no está bien controlada. Cetoacidosis (coma diabética) es la pérdida del conocimiento debido a la diabetes sin tratamiento, o sin el tratamiento adecuado.

La diabetes de tipo 2 § La diabetes de tipo 2 es el resultado de la incapacidad del cuerpo para producir suficiente insulina o para usarla apropiadamente. § La diabetes de tipo 2 puede controlarse con la dieta, el ejercicio o la pérdida de peso, o puede requerir medicamentos orales, o inyecciones de insulina.

Causas § La causa exacta de la diabetes de tipo 2 se desconoce. Sin embargo, parece que hay un factor genético que causa su desarrollo en varios miembros de la misma familia. § Y, aunque una persona puede heredar la tendencia a desarrollar la diabetes de tipo 2, usualmente debe existir otro factor, como la obesidad, para que la enfermedad se desarrolle.

Sintomas § Infecciones frecuentes que no se curan fácilmente. § Orinar frecuentemente. § Demasiada hambre pero al mismo tiempo perder peso. § Sed inusual. § Visión borrosa.

Sintomas § § § § Debilidad y cansancio extremos. Irritabilidad y cambios en el estado de ánimo. Náusea y vómito. Niveles altos de azúcar en la sangre al examinarlos. Niveles altos de azúcar en la orina al examinarlos. Piel reseca, con comezón. Hormigueo o pérdida de la sensibilidad en las manos o en los pies.

La diabetes gestacional § La diabetes gestacional ocurre en las mujeres embarazadas que antes no han sido diagnosticadas con diabetes. § Resulta de la inhabilidad de usar la insulina presente en el cuerpo y usualmente desaparece después del nacimiento del bebé. § La diabetes gestacional puede controlarse con la dieta, ejercicio, y la atención al aumento de peso. § Las mujeres con la diabetes gestacional pueden tener riesgo de la diabetes de tipo 2 más tarde en sus vidas