Tireopatie in et pediatrica Incidenza globale Le pi

Tireopatie in età pediatrica • Incidenza globale ? • Le più frequenti – Ipotiroidismo congenito – Ipotiroidismo acquisito 1/3000 -4000 • Tiroidite di Hashimoto 2 -3 % dei soggetti in età scolare – Ipertiroidismo • Morbo di Graves – Gozzo 0, 1 / 100. 000 nel bambino a 3. 0 /100. 000 nell’adolescente

Gozzo

Gozzo • Aumento di volume della tiroide dovuto a replicazione di cellule follicolari con formazione di nuovi follicoli • Semplice o Nodulare • Fattori genetici (familiarità per tireopatie), ambientali (carenza I, fumo, farmaci e fattori gozzigeni), endogeni, ambiente fetale. • Sesso femminile, epoca puberale Clinica Pediatrica Verona 9/25/2020

Gozzo Classificazione Clinica (Pan American Health Organization) • Grado 0 • Grado 1 a • Grado 1 b • Grado 2 • Grado 3 Clinica Pediatrica Verona Tiroide non palpabile e non visibile anche a collo esteso Tiroide palpabile ma visibile solo a collo esteso Tiroide palpabile e visibile anche a collo non esteso Tiroide visibile anche a considerevole distanza 9/25/2020

Gozzo Classificazione Clinica (OMS 1994) • Grado 1 Tiroide palpabile, visibile solo a collo iperesteso • Grado 2 Tiroide visibile con il collo in posizione nomale Clinica Pediatrica Verona 9/25/2020

Gozzo • FT 4, FT 3, TSH • Anticorpi antitiroide – Anti-TPOAb – Anti-TGAb • Ecografia tiroidea • Anticorpi Anti-recettore TSH – TSH-Rab • Ioduria Clinica Pediatrica Verona 9/25/2020

Gozzo acquisito • Ipotiroideo – – – Tiroidite cronica Hashimoto Carenza di iodio Difetti ormonogenesi Eccessiva introduzione Iodio Farmaci • Ipertiroideo – – Malattia di Graves Resistenza agli ormoni tiroidei (ipofisaria) • Eutiroideo – – – Clinica Pediatrica Verona Gozzo semplice (idiopatico, colloide, non tossico) Ambientale (cibi, eccessiva introduzione Iodio, farmaci) Infiltrazione leucemica, tumori differenziati, cisti tiroidee 9/25/2020

Gozzo acquisito FT 4 TSH eco-tiroide Tg. Ab e TPOAb (eco-t) TSH-RAb (Tab) gozzo semplice N FT 4: /N FT 4: TSH: /N TSH: eco-t: tiroide ipoecogena, disomogenea eco-t: volume , ipervascolarità TAb: presenti TAb: assenti/presenti TSH-RAb: assenti TSH-RAb: presenti tiroidite di Hashimoto in fase ipo o eutiroidea tiroidite di Hashimoto disormonogenesi, in fase (iniziale) di carenza o eccesso di iodio ipertiroidismo m. di Graves

Gozzo semplice • Diagnosi di esclusione – Eutiroidismo – Eco e anticorpi normali • Evoluzione – Gozzo uni- o plurinodulare – Rischio di Tiroidite di Hashimoto • Controlli periodici ogni 6 -12 mesi x anni • Terapia con L-Tiroxina (+ Iodio ? ) Clinica Pediatrica Verona 9/25/2020

Introito di Iodio Età (anni) µg/die 0 -1 50 2 -5 90 6 -12 120 > 12 150 Gravidanza e allattamento 200 selenio Clinica Pediatrica Verona 9/25/2020

Ipotiroidismo acquisito subclinico --> conclamato

Ipotiroidismo acquisito • • • Tiroidite autoimmune Deficit di iodio endemico Sovraccarico di iodio • • • Post-tiroidectomia o irradiazione cervicale Azione di farmaci antitiroidei o agenti gozzigeni Malattie sistemiche (cistinosi, insufficienza renale, infiltrazione leucemica) • • • Difetti acquisiti ipotalamo-ipofisari Tiroide disgenetica o ectopica (quadri lievi) Disormonogenesi Clinica Pediatrica Verona 9/25/2020

Ipotiroidismo giovanile FT 4 TSH eco-tiroide Tg. Ab e TPOAb (eco-t) (Tab) FT 4: /N FT 4: TSH: /N eco-t: tiroide ipoecogena, disomogenea eco-t: tiroide ipoplasica, ectopica eco-t: volume N/ TAb: presenti TAb: assenti tiroidite di Hashimoto in fase ipo o eutiroidea Conferma scintigrafica FT 4: /N TSH: eco-t: volume TAb: assenti FT 4: TAb: assenti TRH test ioduria Ipotiroidismo secondario Resistenza agli oo o terziario tiroidei Ipoplasia - ectopia disormonogenesi, carenza o eccesso di iodio

Tiroidite di Hashimoto

Tiroidite di Hashimoto • Processo infiammatorio autoimmune, infiltrazione di linfociti e produzione di autoanticorpi (anti TPO, anti TG) che provocano riduzione delle cellule funzionanti e fibrosi • (ipertiroidismo transitorio) -> • Ipotiroidismo subclinico -> conclamato • Gozzo • Sintomi: rallentamento di crescita, incremento del peso, torpore, edemi Clinica Pediatrica Verona 9/25/2020

Clinica Pediatrica Verona 9/25/2020

Tiroidite di Hashimoto • Più frequente in: Down, Turner, IDDM, celiachia • Ricercare: Addison, ipoparatiroidismo, IDDM, celiachia, gastrite atrofica TSH, anti-TPO e anti-TG nei parenti di I grado Clinica Pediatrica Verona 9/25/2020

Tiroidite di Hashimoto Terapia: • Fase di ipertiroidismo: attendere, ev propanololo • Fase di ipotiroidismo (anche subclinico) L-Tiroxina (1, 5 -2 µg/kg/die da ridurre in seguito) Il gozzo si riduce in 1 -4 anni del 65 % Il 27 % va in remissione spontanea Clinica Pediatrica Verona 9/25/2020

Tiroidite di Hashimoto Sorveglianza: Ogni 6 mesi: • FT 4, FT 3, TSH Ogni 12 mesi: • Anticorpi antitiroide (TPO, TG) • Anticorpi anti recettore TSH (TSH-Rab) • Ecografia tiroidea Clinica Pediatrica Verona 9/25/2020

Patologia autoimmune e tiroide • • • Celiachia IDDM Sindrome di Turner Sindrome di Down In teoria in tutte le patologie autoimmuni – Alopecia – Vitiligo Clinica Pediatrica Verona 9/25/2020

Quando pensare alla tiroide • • Sovrappeso Ritardo di apprendimento Familiarità per tireopatie Scarso accrescimento Astenia, stancabilità Disturbi del sonno Irritabilità, tachicardia, perdita di peso Alopecia Clinica Pediatrica Verona 9/25/2020

Ipotiroidismo congenito

Ipotiroidismo congenito permanente Dovuto ad anomalie tiroidee (ipotiroidismo primario) Difetti di sviluppo (disgenesia tiroidea) Agenesia tiroidea (atireosi) Ipoplasia tiroidea Ectopia tiroidea Errori congeniti della biosintesi degli ormoni tiroidei Dovuto ad anomalie extratirodee Difetti ipotalamo-ipofisari (ipotiroidismo terziariosecondario) Resistenza periferica agli ormoni tiroidei Resistenza generalizzata dei tessuti, extra ipofisaria o ipofisaria isolata Clinica Pediatrica Verona 9/25/2020

Disturbi della funzione tiroidea transitori neonatali • Ipotiroxinemia transitoria • Ipotiroidismo primario transitorio • Ipertirotropinemia transitoria • Sindrome del T 3 basso del pretermine Clinica Pediatrica Verona 9/25/2020

Screening per l’Ipotiroidismo Congenito • • • prelievo di sangue da tallone in 4 a-5 a giornata adsorbimento du carta bibula speciale invio al Centro di Screening dosaggio T 4 e TSH cut-off: T 4 < 40 µg/l TSH > 25 U/l richiamo presso il Centro di Nascita dosaggio degli ormoni tiroidei su siero invio cartoncino di controllo Inizio terapia < 1 mese nel 90 % dei casi Clinica Pediatrica Verona 9/25/2020

Esami preterapia • Esame clinico • Dosaggio FT 4, FT 3, TSH, TBG, TG • (TG-Ab, TPO-Ab) • Rx ginocchio e piede per età ossea • Scintigrafia Tiroidea con 99 Te o 123 I • Valutazione NPI Clinica Pediatrica Verona 9/25/2020

Frequenza, distribuzione per sesso ed etiologia 1 caso ogni 3047 nati M / F: 1 / 2, 5 Agenesie 42% Ectopie 38% Ghiandole in sede 20% Clinica Pediatrica Verona 9/25/2020

Ipotiroidismo neonatale FT 4: N TSH: / N TSH: tireoglobulina: resistenza agli ormoni tiroidei assente normale/ scintigrafia: scintigrafia e/o captazione iodio: tiroide assente N scintigrafia anomala difetto formazione tireoglobulina atireosi captazione assente captazione alterato trasporto iodio ipoplasia/aplasia, ectopia difetto perossidasi difetto dealogenasi ipotiroidismo centrale ipotiroidismo subclinico

Frequenza (%) di segni o sintomi clinici in soggetti diagnosticati con screening neonatale Ittero neonatale protratto 90 Fontanella posteriore > 0, 5 cm Ernia ombelicale 68 Suzione torpida 65 Assenza nucleo di Beclard 60 Assenza nucleo prossimale tibia Stipsi 48 Macroglossia 40 Torpore movimenti spontanei Bradicardia (freq. < 100/min) 20 Clinica Pediatrica Verona 80 50 25 9/25/2020

Relazione tra età di inizio della terapia (mesi) e QI <3 3 -4 5 -6 >7 Q. I. > 85 7 1 2 0 Q. I. < 85 2 7 6 6 13 25 0 % Q. I. > 85 77 Klein AH et al. J. Pediatr. 1972, 81, 912 -15. Clinica Pediatrica Verona 9/25/2020

Terapia iniziale con L-Tiroxina 8 ug/Kg/die di L-tiroxina sintetica mezz'ora prima della introduzione di alimenti l'assunzione contemporanea o ravvicinata di cibo comporta una riduzione di più del 20% nell'assorbimento Clinica Pediatrica Verona 9/25/2020

Dosi raccomandate di L-tiroxina nella terapia dell'ipotiroidismo congenito Età Dose L-T 4 µg/die µg/kg/die 0 -6 mesi 6 -12 mesi 1 -5 anni 6 -12 anni > 12 anni 25 -50 8 -10 50 -75 6 -8 75 -100 5 -6 100 -150 4 -5 100 -200 2 -3 da Guyda HJ and Foley TPJr, 1983 Clinica Pediatrica Verona 9/25/2020

Dosaggi in varie casistiche (µg/kg/die) • Gruppo di Toronto 8, 8 µg ± 2, 0 • Farriaux (Francia) 6, 8 µg ± 1, 5 • Fisher e Foley • Dussault 10 -15 µg 8 -10 µg • New England Group Clinica Pediatrica Verona 10 µg 9/25/2020

Correttezza della terapia: parametri • mancanza di segni di ipo- o iper- tiroidismo • dosaggio sierico degli ormoni tiroidei: FT 4, FT 3, TSH • crescita e sviluppo normale • età ossea adeguata all'età anagrafica Clinica Pediatrica Verona 9/25/2020

Cause di cattivo controllo • cattiva compliance • terapia insufficiente • deficit della maturazione delle deiodasi cerebrali? Clinica Pediatrica Verona 9/25/2020

Evoluzione neuropsichica degli ipotiroidei diagnosticati con lo screening neonatale fattori di rischio • • • Inizio della terapia dopo i 2 mesi di vita Tiroxinemia neonatale < 2 µg/dl Nucleo distale del femore assente o < 0, 05 cm 2 Basso livello socio-economico della famiglia Inadeguatezza della terapia nel I° anno Agenesia vs ectopia e disormonogenesi (? ) Glorieux J. et al. J Pediatr 1992; 121: 581 -4. Clinica Pediatrica Verona 9/25/2020

Follow-up neuropsicologico Nei soggetti correttamente trattati il livello intellettivo finale risulta essere molto soddisfacente con normale QI Si possono comunque notare lievi disturbi del linguaggio, della area visivo-spaziale, della motricità fine, deficit selettivi dell’attenzione e della memoria Clinica Pediatrica Verona 9/25/2020

Follow-up neuropsicologico Alcuni deficit nella abilità motoria fine, perticolarmente in relazione all’equilibrio, suggeriscono che sia possibile un danno precoce del sistema vestibolare nonostante il trattamento precoce Fuggle PW, Grant DB et al. Eur J Pediatr. 1991; 150: 570 -4 Nonostante il trattamento precoce la severità della malattia ha un effetto soglia sullo sviluppo del cervello, probabilmente già presente in epoca prenatale Tillotson SL et al. BMJ 1994; 309: 440 -5 Clinica Pediatrica Verona 9/25/2020

Crescita All’età di 3 -4 anni la statura nei bambini trattati precocemente per ipotiroidismo congenito è essenzialmente normale ma la aumentata circonferenza cranica riportata nei casi prescreening può ancora essere evidente nella prima infanzia Grant DB. Arch. Dis. Child. 1994; 70: 464 -8 La terapia con L-tiroxina nell’IC corregge la bassa statura al massimo entro i 24 mesi e il ritardo di età ossea entro i 5 anni. Chiesa A et al. J Pediatr Endocrinol. 1994; 7: 211 -7 Clinica Pediatrica Verona 9/25/2020

Metabolismo osseo L’età ossea a 1, 5 anni correla bene con la dose di L-tiroxina e i valori di ormoni tiroidei nel primo anno di vita Heyerdahl S. et al. Acta Paediatr 1994; 618 -22. La terapia con L-tiroxina non altera la mineralizzazione ossea nei bambini trattati per IC; solo nei i primi mesi di terapia è stata osservato un aumento transitorio della funzione osteoblastica Weber G. et al. J Endocrinol Invest 1995; 18: 277 -82. Clinica Pediatrica Verona 9/25/2020

La diagnosi precoce dell'ipotiroidismo congenito mediante screening neonatale è una condizione indispensabile per prevenire con un corretto trattamento sostitutivo il danno neurologico irreversibile causato dalla carenza postnatale di ormone tiroideo Clinica Pediatrica Verona 9/25/2020

Poichè qualche raro caso può sfuggire allo screening, è molto importante tenere presente nel proprio bagaglio di clinici la sintomatologia dell'ipotiroidismo congenito Clinica Pediatrica Verona 9/25/2020

Patologia materna tiroidea e neonato

Patologia Tiroidea Materna e Neonato • Tiroidite di Hashimoto anticorpi TPO TG -> ipotiroidismo • Morbo di Basedow anticorpi anti-recettore TSH -> ipo ipertiroidismo atitiroidei (propiltiouracile) -> ipotiroidismo Allattamento • Propiltiouracile: da preferire al metimazolo • Eutirox: nessun problema Clinica Pediatrica Verona 9/25/2020

Nodulo tiroideo

Come viene scoperto un nodulo Clinicamente Ecograficamente Indagini da eseguire sempre in caso di sospetto clinico di nodulo tiroideo: eco collo FT 3, FT 4, TSH, TG, CT, ab. TG, ab. TPO

Clinica (o ecografia casuale) FT 3, FT 4, TSH, TG, CT, ab. TG, ag. TPO Agoaspirato ecoguidato (sempre nel bambino anche < 1 cm con i limiti della metodica) Benigno Maligno ab. TG e ab. TPO emitiroidectomia con criostato Follow-up ev tiroidectomia totale Attenzione alle forme familiari (CMT e papillare)

Nodulo cistico recidivante • sanguinamento di nodo · è sempre l’epifenomeno di un Gozzo multinodulare e in quanto tale raramente guarisce · non deve mai essere operato in prima battuta se non dà distress respiratorio · deve essere aspirato non prima di 40 giorni dalla comparsa (rischio di recidiva di sanguinamento) · va operato se si ripresenta la seconda volta dopo aspirazione · l’intervento è una emitiroidectomia con criostato ed eventualmente totale • deve essere tenuto presente che esistono carcinomi papillari “cistici” nel 2 -5%, (rarissimi CMT e Hurtle)

Tiroidite di Hashimoto con nodulo • è un nodo di iperplasia e rigenerazione parenchimale • attenzione : in corso di tiroidite cronica linfocitaria il Ca è 10 volte più frequente, anche come midollare (la tiroidite si accompagna a iperplasia, ecc) • qualcuno sostiene che tutti i nodi di tiroidite andrebbero operati • non si pensa che nei bambini vi sia tempo per degenerazioni così gravi

Nodulo iperfunzionante • il sospetto emerge in presenza di TSH soppresso con quadro di nodo clinico (o ecografico) • è uno dei pochi casi in cui conviene eseguire la scintigrafia (limiti di radioprotezione) • nel bambino va sempre operato • no I 131 ? • no alcoolizzazione ?

Clinica (o ecografia casuale) FT 3, FT 4, TSH, TG, CT, ab. TG, ag. TPO Agoaspirato ecoguidato (sempre nel bambino anche < 1 cm con i limiti della metodica) Benigno Maligno ab. TG e ab. TPO emitiroidectomia con criostato Follow-up ev tiroidectomia totale Attenzione alle forme familiari (CMT e papillare)

Ipertiroidismo

Ipertiroidismo neonatale Caratteristiche cliniche • Basso per e. g. e prematurità • Microcefalia, bozze frontali, facies triangolare • Cute calda e sudata, irritabilità, iperattività, debolezza, insonnia, ipertermia • Tachicardia, aritmie, cardiomegalia, scompenso • Iperfagia senza presa di peso, diarrea • Gozzo a volte voluminoso* • Sguardo fisso, esoftalmo • Linfoadenopatia diffusa, epatosplenomegalia, CID** *Con compressione sulle vie respiratorie ** rara

Ipertiroidismo neonatale frequenza % dei segni e sintomi clinici in Letteratura • • • Esoftalmo Agitazione Tachicardia Gozzo Basso peso Cute calda ipersudorazione 83 73 73 71 63 46 • • • Polipnea Appetito Tremori Cardiomegalia scompenso Ipertermia Diarrea 34 27 25 22 20 20

Ipertiroidismo neonatale Indagini I° livello • TSH, FT 4, FT 3 • Anticorpi anti recettore TSH • Ecografia tiroidea II° livello • Genetica molecolare • Ioduria (dosa sia i bloccanti che stimolanti) mutazione gene recettore > 150 -200 µg/l

Ipertiroidismo Neonatale ipotesi diagnostiche • Malattia di Graves neonatale Ab stimolanti recettore TSH - transitoria • Tireotossicosi neonatale non immunomediata mutazione attivante recettori TSH - permanente • Sindrome da resistenza periferica agli oo tiroidei AD, prevalentemente ipofisaria - permanente DD Astinenza da narcotici in madre tossicodipendente Aritmie congenite con tachicardia

Ipertiroidismo nel neonato FT 4 FT 3 TSH /N n TSH-RAb ass m TSRAb ass Eco tiroide Volume transitorio da TSH-RAb materni Volume ipervascolarità Mutazione gene TSH-R Volume Resistenza agli oo tiroidei considerare anche ipertiroidismo iodio indotto (ioduria elevata)

Malattia di Graves neonatale • 1/70 - 1/100 neonati da madre con Graves Anamnesi materna • Anticorpi anti recettore TSH • Condizione transitoria • Anche se la madre è tiroidectomizzata • Sintomi alla nascita, se la madre non è stata trattata, o dopo un periodo di eutiroidismo (3 -7 giorni), se la madre è stata trattata con antitiroidei (che passano al feto) • Una anamnesi materna per tiroidite autoimmune, Hashimoto o Graves, può associarsi a gozzo e ipo- eu- o ipertiroidismo neonatale

Malattia di Graves neonatale Trattamento Il trattamento andrebbe iniziato solo alla comparsa dei sintomi, conferma da parte delle indagini di laboratorio Controllo dei neonati a rischio per almeno 1 mese (emivita ab anti rec TSH: 12 gg) Trattamento: • Propanololo 2 -3 mg/kg/die in 2 -3 dosi • Ioduro di Na o K 1 gt x 3 die • Antitiroidei PTU 5 -10 mg/kg/die in 3 dosi metimazolo 0, 5 -1 mg/kg/die in 3 dosi • Mezzi di contrasto iodati • Idratazione, apporto calorico sufficiente, ossigenazione, ev. cortisonici (prednisone 2 mg/kg)

Malattia di Graves neonatale Prognosi • Decorso da poche settimane a 3 mesi (mai più di 7) in rapporto alla scomparsa dal circolo degli anticorpi materni • Prognosi buona se il neonato è adeguatamente trattato • Mortalità rilevante (fino al 20%) senza trattamento • Sequele: ritardo di crescita, craniosinostosi, iperattività, problemi caratteriali.

Ipertiroidismo nel bambino e adolescente

Ipertiroidismo È una condizione caratterizzata sul piano biologico da un aumento degli ormoni tiroidei circolanti e di quelli liberi in particolare

Epidemiologia • L’Ipertiroidismo è raro nel bambino e adolescente in paragone all’adulto § 1 -5% delle malattie tiroidee con ipertiroidismo iniziano prima dei 16 anni • La malattia di Graves è di gran lunga la causa più frequente di ipertiroidismo nell’infanzia e adolescenza § L’adenoma autonomo tossico è raro nell’infanzia

Ipertiroidismo cause nel bambino e adolescente • Malattia di Graves • Hashitossicosi (fase iniziale ipertiroidea di T. di H. ) • Tiroidite subacuta • • Eccessiva introduzione di Iodio Nodulo solitario iperfunzionante (adenoma tossico) Gozzo multinodulare tossico Ipertiroidismo factitio Resistenza periferica agli oo tiroidei (ipofisaria) Adenoma ipofisario TSH-secernente Sindrome di Mc. Cune-Albright

Ipertiroidismo sintomatologia • Turbe del comportamento, ipercinesia, tremori, insonnia • Astenia, scarso rendimento scolastico • Insofferenza al calore • Bulimia, perdita o presa di peso • Accelerazione della crescita, aumento età ossea • Ritardo puberale

Ipertiroidismo frequenza % dei segni e sintomi clinici (26 casi - ultimi 10 aa) • Gozzo • Insonnia • Tachicardia 81 • Crescita accelerata 72 • Aumento Età ossea > 1 a 70 80 80 • Ipersudorazione 45 palmare • Esoftalmo 43 • Calo ponderale • Tremori 22 25 • Diarrea 18 • Intolleranza al calore 12

Malattia di Graves • Tireopatia autoimmune • Gozzo • Oftalmopatia con esoftalmo • Dermopatia infiltrativa

Malattia di Graves nel bambino e adolescente • Tireopatia autoimmune • Gozzo • Oftalmopatia con esoftalmo • Dermopatia infiltrativa • Crisi tireotossica eccezionale

Epidemiologia • L’incidenza del morbo di Graves giovanile varia da 0, 1 / 100. 000 nel bambino a 3. 0 /100. 000 nell’adolescente • + frequente in Femmine puberi § F : M = 3 -5 : 1

Diagnosi • Livelli soppressi di TSH ed elevati livelli di FT 3 e FT 4 • Anticorpi anti recettore TSH • Anticorpi anti perossidasi (TPO) e anti tireoglobulina (TG) • Ecografia tiroidea (doppler) • Scintigrafia con tecnezio 99

Malattia di Graves nel bambino e adolescente • Trattamento medico § Sintomatico § Specifico • Chirurgico • Radioiodio (? )

Malattia di Graves nel bambino e adolescente Trattamento medico • Propanololo 2 -3 mg/kg/die in 3 dosi • • Propiltiouracile 4 -6 mg/kg/die in 3 dosi Metimazolo 0, 5 -0, 7 mg/kg/die in 1 -2 dosi Dopo i primi mesi: 2 opzioni § Dose minima per eutiroidismo § Dose ipotiroidismo + L-tiroxina

Farmaci antitiroidei effetti avversi Minori • granulocitopenia trans • trombocitopenia • rash cutanei • prurito • febbre • ipertransaminasemia • artralgie Maggiori • anemia aplastica Rari • epatite • sindrome lupus-simile • vasculiti

Farmaci antitiroidei • Le controindicazioni a questa terapia sono la tossicità dei farmaci e la non compliance del paziente • Il trattamento di mantenimento deve essere continuato per almeno 3 o 4 anni e poi ridotto progressivamente • La remissione avviene nel 25% dei casi dopo 2 anni, con un ulteriore 25% per ulteriori periodi di 2 anni • Per sospendere la terapia è importante il monitoraggio degli anticorpi antirecettore TSH (TRAb) con la loro scomparsa

Follow-up a distanza 26 pazienti Età alla diagnosi 10, 15 ± 2, 7 aa Follow-up 5, 5 ± 1, 1 aa Remissione cronica Terapia medica Chirurgia 9 9 8 (4, 2 -14, 5 aa) (8 f) (7 f)

Fattori di probabile remissione Sesso Età puberale Negativizzazione TRAb Block-replace treatment Recidiva Gozzo importante ? ( o =)

Chirurgia - motivi Follow-up 2, 5 ± 0, 8 aa Totali • Recidiva in terapia • Effetti avversi • Recidiva dopo remissione 8 2 3 3

Strategia terapeutica • Iniziare con il trattamento medico • Riservare la chirurgia ai casi di insuccesso (dopo 1 -2 recidive) dei farmaci antitiroidei di sintesi • Iodio radioattivo (? )

Conclusioni Il solo quadro RM presente nei bambini e adolescenti con GO è l’aumento di volume dei muscoli extraoculari L’andamento della GO imprevedibile, poiché può comparire anche durante il follow-up in stato di eutiroidismo Il grado di severità è di solito moderato, con una buona risposta alla terapia e una alta frequenza di regressione clinica e alla RM

Conclusioni Un trattamento specifico non è di solito necessario • misure locali vanno utilizzate per trattare i sintomi • la somministrazione di cortisonici è ristretta ai casi severi e ha effetto positivo solo nelle fasi precoci attive • la decompressione chirurgica o la terapia radiante orbitaria sono raramente indicate nei bambini ed adolescenti.