Tipos de Ensayos Clnicos Controlados Alumna de MCSEC

Tipos de Ensayos Clínicos Controlados Alumna de MCSEC Indira Rocio Mendiola Pastrana

Estudios epidemiológicos �Clasificación ◦ Según se asigne la exposición (Causalidad) �Experimentales �Observacionales - Pseudo-experimentales Lazcano E, Salazar E, Gutiérrez P, Angeles A, Hernandez A, Viramontes JL. Ensayos clínicos aleatorizados: variantes, método de aleatorización, análisis, consideraciones éticas y regulación. Salud Pública Mex. 2004, Nov-Dic; 46(6): 559 -584. Hernández-Avila Mauricio, Garrido-Latorre Francisco, López-Moreno Sergio. Diseño de estudios epidemiológicos. Salud pública Méx. 2000 Apr ; 42( 2 ): 144 -154

Estudios Experimentales ◦ Características principal �Investigador asigna de forma aleatoria a la exposición. �No existen criterios de selección de la población en estudio en base a la exposición o al evento. ◦ Característica de temporalidad �Prospectivos ◦ Longitudinales �Número de observaciones �Cumple el principio de temporal de causalidad �La causa antecede al efecto Lazcano E, Salazar E, Gutiérrez P, Angeles A, Hernandez A, Viramontes JL. Ensayos clínicos aleatorizados: variantes, método de aleatorización, análisis, consideraciones éticas y regulación. Salud Pública Mex. 2004, Nov-Dic; 46(6): 559 -584. Hernández-Avila Mauricio, Garrido-Latorre Francisco, López-Moreno Sergio. Diseño de estudios epidemiológicos. Salud pública Méx.

ECCA, Diseño clásico �Características generales ◦ Proporcionan el mayor grado de evidencia para confirmar relación causa-efecto �Longitudinales y prospectivos ◦ Posible prevenir la introducción de sesgos. �Comparabilidad de la intervención o efecto �Comparabilidad de la población �Comparabilidad de Información ◦ Susceptibles a sesgo de selección �Por perdida diferencial en el seguimiento. Hernández-Avila Mauricio, Garrido-Latorre Francisco, López-Moreno Sergio. Diseño de estudios epidemiológicos. Salud pública Méx [serial on the Internet]. 2000 Apr [cited 2013 Sep 25] ; 42( 2 ): 144 -154 Hernan MA, Hernandez S, Robins JM. A structural Approach to Selection Bias. Epidemiology. 2004, Sep; 15(5): 615 -625.

ECCA, Diseño clásico �Definición ◦ Experimento controlado en seres humanos que se utiliza para evaluar la seguridad y eficacia de tratamientos o intervenciones contra enfermedades y problemas de salud. ◦ Determinar efectos farmacológicos, farmacocinéticos o farmacodinámicos y reacciones adversas de nuevos productos terapéuticos. Lazcano E, Salazar E, Gutiérrez P, Angeles A, Hernandez A, Viramontes JL. Ensayos clínicos aleatorizados: variantes, método de aleatorización, análisis, consideraciones éticas y regulación. Salud Pública Mex. 2004, Nov-Dic; 46(6): 559 -584.

ECCA, Diseño clásico �Experimento con pacientes como sujetos de estudio, en el cuando se prueba un nuevo medicamento se comparan al menos 2 regímenes de tratamiento, uno de los cuales se usa como control. Lazcano E, Salazar E, Gutiérrez P, Angeles A, Hernandez A, Viramontes JL. Ensayos clínicos aleatorizados: variantes, método de aleatorización, análisis, consideraciones éticas y regulación. Salud Pública Mex. 2004, Nov-Dic; 46(6): 559 -584.

ECCA, Diseño básico Lazcano E, Salazar E, Gutiérrez P, Angeles A, Hernandez A, Viramontes JL. Ensayos clínicos aleatorizados: variantes, método de aleatorización, análisis, consideraciones éticas y regulación. Salud Pública Mex. 2004, Nov-Dic; 46(6): 559 -584. Hernández-Avila Mauricio, Garrido-Latorre Francisco, López-Moreno Sergio. Diseño de estudios epidemiológicos. Salud pública Méx. 2000 Apr ; 42(2): 144 -154 Rothman KJ, Greenland S, Lash TL. Modern Epidemiology. Third edition. Lippincott Williams y Wilkins. 2008. 87 -92

Tipos de Estudios Clínicos Experimentales Tipo de Estudio Objetivos Experimentos de Prueba hipótesis etiológicas y estima laboratorio respuestas biológicas y/o de comportamientos agudos. Sugiere eficacia de una intervención para modificar factores de riesgo en una población Ensayos clínicos Intervención comunitaria Duración habitual Horas o días Prueba hipótesis etiológicas y estima efectos Días hasta de salud a largo plazo. años Prueba eficacia de intervenciones que modifican el estado de salud. Sugiere factibilidad de intervenciones. Identifica personas de alto riesgo. No menos de Prueba eficacia y efectividad de 6 meses. intervenciones clínicas/sociales que modifican el estado de salud dentro de poblaciones particulares. Sugiere políticas y programas de salud Mauricio Hernández Ávila. Epidemiología. Diseño y análisis de estudios. Edit. Panamericana. 2007. 64 -65. Rothman KJ, Greenland S, Lash TL. Modern Epidemiology. Third edition. Lippincott Williams y Wilkins. 2008. 87 -92 pública.

Clasificación de ECCA Estructura de tratamiento Diseños paralelos Diseño de tratamiento sucesivo Diseño de tratamiento de remplazo Diseño Cruzado (Crossover) Diseño Factorial Ensayos alternativos Ensayos de equivalencia Aleatorización por conglomerados (cluster) Lazcano E, Salazar E, Gutiérrez P, Angeles A, Hernandez A, Viramontes JL. Ensayos clínicos aleatorizados: variantes, método de aleatorización, análisis, consideraciones éticas y regulación. Salud Pública Mex. 2004, Nov-Dic; 46(6): 559 -584.

Clasificación de ECCA Enfoque de enfermedad Ensayos de tratamiento Enfoque de tratamiento Ensayo de Drogas Ensayos de prevención primaria Cirugía Ensayos de prevención secundaria Dieta Otras Lazcano E, Salazar E, Gutiérrez P, Angeles A, Hernandez A, Viramontes JL. Ensayos clínicos aleatorizados: variantes, método de aleatorización, análisis, consideraciones éticas y regulación. Salud Pública Mex. 2004, Nov-Dic; 46(6): 559 -584.

Clasificación de ECCA Tipo de aleatorización Tipo de asignación Aleatorizado s Fija No aleatorizado s Dinámica Adaptativa Lazcano E, Salazar E, Gutiérrez P, Angeles A, Hernandez A, Viramontes JL. Ensayos clínicos aleatorizados: variantes, método de aleatorización, análisis, consideraciones éticas y regulación. Salud Pública Mex. 2004, Nov-Dic; 46(6): 559 -584.

Clasificación de ECCA Por el tamaño de muestra Centro único Multicéntrico Fijos Secuenciales Por el número de sedes Lazcano E, Salazar E, Gutiérrez P, Angeles A, Hernandez A, Viramontes JL. Ensayos clínicos aleatorizados: variantes, método de aleatorización, análisis, consideraciones éticas y regulación. Salud Pública Mex. 2004, Nov-Dic; 46(6): 559 -584.

ECCA Con Diseño Paralelo �Diseño clásico � 2 o mas grupos Población de estudio ◦ 1 grupo control ◦ 1 o mas grupos intervención �Asignación de tratamiento al azar �Seguimiento durante el tiempo que dure el ensayo Aleatorizació n Seguimiento Resultado Grupo Tx Intervención Comparació n Grupo control Resultado Lazcano E, Salazar E, Gutiérrez P, Angeles A, Hernandez A, Viramontes JL. Ensayos clínicos aleatorizados: variantes, método de aleatorización, análisis, consideraciones éticas y regulación. Salud Pública Mex. 2004, Nov-Dic; 46(6): 559 -584. León Gordis. Epidemiología. Tercera edición. Edit. Elsevier Saunders. 2005. 115 -146.

ECCA Con Diseño de Tratamiento Sucesivo �Asignación aleatoria de los sujetos a un grupo que sigue una secuencia de tratamiento previamente establecida ◦ Cada persona recibe mas de un tratamiento � 2 tipos ◦ Diseño de tratamiento de remplazo ◦ Diseño Cruzado �Esquema básico ◦ 2 periodos ◦ Primer tratamiento seguido de segundo tratamiento. ◦ Periodo de limpieza Lazcano E, Salazar E, Gutiérrez P, Angeles A, Hernandez A, Viramontes JL. Ensayos clínicos aleatorizados: variantes, método de aleatorización, análisis, consideraciones éticas y regulación. Salud Pública Mex. 2004, Nov-Dic; 46(6): 559 -584. León Gordis. Epidemiología. Tercera edición. Edit. Elsevier Saunders. 2005. 115 -146.

ECCA Con Diseño de Tratamiento Sucesivo Segundo periodo Primer periodo Comprobar limpieza Medición basal TX A Periodo Limpiez a TX B Medición del Efecto Medición de Efecto Comparación Lazcano E, Salazar E, Gutiérrez P, Angeles A, Hernandez A, Viramontes JL. Ensayos clínicos aleatorizados: variantes, método de aleatorización, análisis, consideraciones éticas y regulación. Salud Pública Mex. 2004, Nov-Dic; 46(6): 559 -584. León Gordis. Epidemiología. Tercera edición. Edit. Elsevier Saunders. 2005. 115 -146. Hills M, Armitage P. The two-period cross-over clinical trial. Br J. Clin. Pharmac. 1979; 8(7): 7 -20

ECCA Diseño de Tratamiento de remplazo. � Mide el efecto de cambiar un tratamiento A sobre unos de 2 tratamientos alternativos. C O M P A R A C I O N Entra las observaciones de los Pacientes con Tx. AB VS Tx. AC

ECCA Diseño Cruzado � El efecto de diferentes tratamientos es probado en el mismo sujeto durante diferentes periodos. ◦ Aproximación al ideal contrafactual � Exitosos cuando se intenta aliviar una condición más que curarla ◦ Después de retirar el primer tratamiento el sujeto esta en condiciones de recibir un segundo tratamiento. � Ventaja ◦ Comparación dentro del mismo sujeto � Mayor precisión � Menor muestra � Cada sujeto es su propio control � Desventajas ◦ Efecto Residual o Efecto de Arrastre (Carry-Over) ◦ Efecto de periodos y Efecto de Orden ◦ Permanencia en el estudio el doble de tiempo. Lazcano E, Salazar E, Gutiérrez P, Angeles A, Hernandez A, Viramontes JL. Ensayos clínicos aleatorizados: variantes, método de aleatorización, análisis, consideraciones éticas y regulación. Salud Pública Mex. 2004, Nov-Dic; 46(6): 559 -584. León Gordis. Epidemiología. Tercera edición. Edit. Elsevier Saunders. 2005. 115 -146. Hills M, Armitage P. The two-period cross-over clinical trial. Br J. Clin. Pharmac. 1979; 8(7): 7 -20

Lazcano E, Salazar E, Gutiérrez P, Angeles A, Hernandez A, Viramontes JL. Ensayos clínicos aleatorizados: variantes, método de aleatorización, análisis, consideraciones éticas y regulación. Salud Pública Mex. 2004, Nov-Dic; 46(6): 559 -584. León Gordis. Epidemiología. Tercera edición. Edit. Elsevier Saunders. 2005. 115 -146. Hills M, Armitage P. The two-period cross-over clinical trial. Br J. Clin. Pharmac. 1979; 8(7): 7 -20 Period o 1 • Grup 1 • Tx. A Ventajas. - < Variabilidad - >Precisión y Poder - < Tamaño de muestra Periodo • Grup 2 • Tx B 1 Period o de lavado • Carryover • E. De Periodo No aplica si el 1° TX es QX o curativo Periodo • E. De Orden • Permanenci de a lavado Diferencia Periodo 1 Period o 2 • Grupo 1 • Tx B Dif G 1 = Dif G 2 No hay Efecto de Orden Periodo • Grupo 2 • Tx A 2 Diferencia Periodo 2 No hay efecto de Periodo.

ECCA Factorial �Diseño paralelo Tratamiento A �Diseño Factorial Tratamiento A Tx B Controles Tx B Tratamiento B Controles Tamaño de Muestra Dif Estadistica entre Tx. A y Control Dif Estadistica entre Tx. B y Control El mas grande entre Tx A y Tx B Tamaño mayor entre A y B

ECCA Factorial � Diseño 2 x 2 � Evaluación ◦ Tx. A vs Control ◦ Tx. B vs Control ◦ La interacción � Aleatorizamos ◦ Tx. A, sí o no ◦ Tx. B sí o no Tratamiento A T X B Si No Si AB B No A a b c d Ninguno � Efecto del Tx. A ◦ a+c Vs b+d a+c = A a+b = B c+d= No B b+d = No A � Efecto del Tx. B ◦ a+b Vs c+d Lazcano E, Salazar E, Gutiérrez P, Angeles A, Hernandez A, Viramontes JL. Ensayos clínicos aleatorizados: variantes, método de aleatorización, análisis, consideraciones éticas y regulación. Salud Pública Mex. 2004, Nov-Dic; 46(6): 559 -584. León Gordis. Epidemiología. Tercera edición. Edit. Elsevier Saunders. 2005. 115 -146. Montgomery aa, Peters TJ, Little P. Design, analysis and presentation of factorial randomised controlled trials. BMC Medical Research Methodology. 2003, Nov; 3(26): 1 -5.

ECCA Factorial � Ejemplo ◦ Paralelo �Tx. A 332 + 332 Controles �Tx. B 243 + 243 Controles �Total: Tx. A(332)+Tx B (243) + Controles (332) = Tratamiento A �Ejemplo ◦ Factorial �Tx. A 332 �Tx. B 243 �Controles 332 �Total 664 907 Sujetos T X B Si No 166 a+b = B 332 166 c+d= No B 332 a b 166 a+c = 332 c d b+d = No A 332