TIPMP Cls du diagnostic en IRM H Abdelouahhab

TIPMP : Clés du diagnostic en IRM H. Abdelouahhab, H. Ramdani, S. El Arabi, S. Nasri, I. Kamaoui, I. Skiker Service de Radiologie CHU Mohammed VI, Oujda, Maroc

INTRODUCTION • Les TIPMP sont des tumeurs kystiques communiquant avec le système canalaire du pancréas. • Il s’agit d’une prolifération anormale de l’épithélium canalaire du pancréas souvent d’architecture papillaire qui s’accompagne d’une sécrétion de liquide mucineux. • Tous les examens radiologiques ne participent pas de la même manière au diagnostic des TIPMP et, si l’échographie et la scannographie sont souvent réalisées initialement, c’est actuellement la CP IRM qui permet d’établir le diagnostic.

Objectifs • Connaitre la sémiologie radiologique en IRM des TIPMP. • Savoir poser les diagnostics différentiels. • Identifier les signes de malignité.

Matériels et méthodes • Il s’agit d’une étude rétrospective à propos de 7 cas, colligés au service de radiologie du CHU Mohammed IV d’Oujda sur une période d’un an (2017 -2018). • Tous les patients ont été exploré par une IRM avec des séquences pondérée en T 1 , T 2 FSE et FIESTA, une séquence de diffusion, une Bili IRM, et après injection du Gadolinium une T 1 FS LAVA en mode dynamique.

Résultats • • Tous les patients étaient de sexe masculin, avec un âge moyen de 75 ans. L’atteinte des canaux secondaires était observée chez 2 patients. Une TIPMP type mixte était retrouvée chez 5 cas. Les signes de dégénérescence étaient observés chez 3 patients porteurs de TIPMP type mixte.

TIPMP des canaux secondaires IRM axiale T 2 et T 1 Gado+ TP: Lésion pancréatique de signal liquidien avec individualisation d ’ une image canalaire, tubulaire, qui correspond à un canal dilaté. Absence de prise de contraste après injection.

La wirsungo-IRM en reconstruction 3 D: confirme la communication de la lésion avec le CPP qui n’est pas dilaté

TIPMP type mixte les séquences pondérées en T 2 montrent une dilatation du CPP et des canaux secondaires en boules

A B C la séquence 3 D Bili montre une TIPMP multifocale avec dilatation du CPP et de la VBP faisant suggérer une dégénérescence

TIPMP type mixte dégénérescence • IRM en coupes coronale et axiale pondérées en T 2: dilatation des canaux secondaire associée à une composante tissulaire en discret hyper signal T 2

Sur les séquences T 1 Gado+ FS: on note une prise de contraste du processus de la tête pancréatique en rapport très probablement avec une dégénérescence.

Discussion • Les TIPMP représentent 50% des tumeurs kystiques pancréatiques, souvent de découverte fortuite • Pic d’incidence entre 60 et 65 ans ; il existe une légère prépondérance masculine. • La topographie des lésions est variable. ; environ la moitié des TIPMP atteignent le canal pancréatique principal sur une longueur variable, il est rare (environ 10 % des cas) que des intervalles d’épithélium sain séparent des zones pathologiques : ces formes multifocales sont de diagnostic difficile. • Environ 30 % des cas sont localisées exclusivement dans un ou plusieurs canaaux secondaire, souvent multiples siégeant préférentiellement au niveau du crochet pancréatique. • Enfin, il existe des formes mixtes

La classification des TIPMP est en fonction de l’implication canalaire Les TIPMP peuvent intéresser le canal principal, les canaux secondaires ou les deux. A : TIPMP du canal principal B : TIPMP des canaux secondaires C : TIPMP de type mixte

Cette classification a un intérêt pronostic le risque de développer, une dysplasie de haut grade ou un cancer invasif est fortement corrélé à la topographie des tumeurs, soit un risque d’environ 60 % à 5 ans en cas d’atteinte du canal principal ou forme mixte contre 15 % à 5 ans en cas de lésion des canaux secondaires

L’IRM permet de: • • • Etablir le diagnostic positif Préciser l’étendue des lésions Chercher les signes de dégénérescence Eliminer les diagnostics différentiels Assurer une surveillance

Le protocole d’examen • Le protocole en IRM doit couvrir au minimum l’ensemble du pancréas et du foie et comprendre les séquences suivantes: T 2 en coupes axiales, sagittales et coronales avec saturation du signal de la graisse, T 1 en coupes axiales avant et après injection d’un chélate du gadolinium et en acquisition 3 D, séquence de diffusion et séquence de wirsungo-IRM • Nous réalisons généralement des séquences en pondération T 2 « single shot » coupes épaisses et des séquences en pondération T 2 multicoupes plus fines. Les acquisitions se font par CP-IRM 2 D (6 coupes sur la jonction biliopancréatique , 3 coupes sur le corps/queue du pancréas) et éventuellement CP-IRM 3 D

Etablir le diagnostic positif • Les TIPMP du canal principal se présentent sous la forme d'une dilatation du canal principal, segmentaire ou diffuse dépassant 5 mm dans la tête, en l’absence d’autres causes d’obstruction canalaire. • La dilatation du canal a des parois régulières, rectilignes, sans image de sténose • La visualisation d’une protrusion papillaire dans la lumière duodénale est très spécifique, permettant d’exclure une petite tumeur obstructive au niveau de l’orifice de la papille.

Etablir le diagnostic positif • Les TIPMP des canaux secondaires se présentent sous la forme d’un ou le plus souvent de plusieurs kystes habituellement ovales ou polylobées à parois non rehaussées après injection du produit de contraste , de plus de 5 mm de diamètre, communiquant avec le canal de Wirsung Cette communication est visible seulement si elle est dans le plan de coupe, d’où l’intérêt de réaliser des coupes radiaires. • Le signal intra lésionnel est celui du mucus en hypersignal T 2 et de signal variable en T 1 en fonction de sa richesse protéique et ne peut pas être différencié du liquide pancréatique

Etablir le diagnostic positif • la sensibilité de l’IRM avec cholangiopancréato-IRM pour le diagnostic de TIPMP touchant les canaux secondaires, qu’elle soit isolée ou associée à une atteinte du canal principal, est proche de 100 %. • Le diagnostic peut être méconnu en cas de pancréatite aiguë récente, lorsque la maladie ne touche qu’un seul canal secondaire et que celui-ci s’est complètement vidé de son contenu mucoïde, à l’occasion de la pancréatite aiguë. C’est la raison pour laquelle il faut savoir reprogrammer une IRM avec cholangiopancréato-IRM à distance d’un épisode de pancréatite aiguë inexpliquée

Préciser l’étendue des lésions • La dilatation peut être due à du mucus sécrété sur palace (TIPMP du canal principal) ou en amont (canal principal d’amont et/ou canaux secondaires ? ) : ce dernier mécanisme est responsable d’une dilatation passive • Il n’est pas possible de déterminer l’origine du mucus. L’imagerie ne dépiste que la dilatation canalaire et ne voit pas la muqueuse.

Préciser l’étendue des lésions • Une dilatation du canal de Wirsung segmentaire, avec un rétrécissement de calibre en aval de la dilatation, peut être due à l’hypersécrétion localisée de mucus. La disparité de calibre ne sera alors pas due à une sténose du canal de Wirsung, mais à une non-dilatation du canal d’aval avec une quantité de mucus qui serait moins importante à cet endroit. Cette présentation paraît très rare. L’aspect le plus habituel est celui d’une dilatation allant en augmentant vers la papille, le mucus s’accumulant dans le sens du flux. • Notons que, même dans la TIPMP dégénérée la sténose localisée est très rare. Ainsi la présence d’une sténose localisée doit-elle faire évoquer en premier lieu un éventuel adénocarcinome canalaire ou une autre cause d’obstacle

Identifier les signes de malignité

Diagnostics différentiels: TIPMP du canal principal

Diagnostic différentiel TIPMP des canaux secondaires • Dilatation d’un canal secondaire isolé: – Cystadénome séreux – Cystadénome mucineux – Pseudo-kyste • Kyste multiples: – La transformation kystique des acini: – Autre cause de kystes multiples: : • La polykystose • La maladie de von Hippel-Lindau

Assurer la surveillance • L’IRM pancréatique couplée à la pancréatographie-IRM est l’examen de choix pour la surveillance des lésions kystiques pancréatiques permettant une excellente analyse du contenu endokystique

Traitement

Conclusion L’IRM est un examen non invasif et facilement reproductible fournit une étude canalaire pancréatique de très haute qualité permettant le diagnostic positif et différentiel d’une TIPMP et de recher les signes de dégénérescence