Tip 1 dijabetesa T 1 D Savremena insulinska

Tip 1 dijabetesa (T 1 D) Savremena insulinska terapija kod dece i omladine Prof. Dr Silvija Sajić, Endokrinološko odeljenje UDK, Beograd

Primarni terapijski cilj je postizanje normalnog ili skoro normalnog metaboličkog stanja

Kod zdravih osoba Posle svakog UH obroka pankreas luči veću količinu insulina (Bolus insulin)

Kod zdarvih osoba Između obroka i u toku spavanja luči se mala količina insulina svakih nekoliko minuta u toku 24 sata (Bazal insulin) Pankreas povećava ili smanjuje količinu bazalnog insulina u zavisnosti od trenutnog nivoa glukoze koju oslobađa jetra.

Kod zdravih osoba imamo savršeni balans nivoa glukoze i insulina zahvaljujući timskom radu pankreasa i jetre ! Breakfast Lunch Supper 75 Insulin (µU/m. L) 50 Insulin 25 Basal insulin 0 9. 0 Glucose 6. 0 Glucose (mmo/L) 3. 0 Basal glucose 0 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 a. m. p. m. Time of Day www. diabetesclinic. c

Terapija insulinom • Špricevi • Penkala • Insulinske pumpe

Insulinski režimi • Dve dnevne injekcije insulina-brzog i sporodelujućeg • Dve injekcije dugodelujućeg insulina sa brzim pre obroka • Jedna injekcija dugodelujućeg analoga sa brzim analogom pre svakog obroka • CSII kontinuirana subkutana infuzija insulina-insulinska pumpa 00 8 12 17 22 24 h 00 D R V spavanje

Savremena insulinska terapija podrazumeva : 1. Primenu najnovijih standarda i preporuka 2. Doziranje insulina u skladu sa lučenjem insulina zdravog pankreasa 3. Računanje unetih ugljenih hidrata (UH) 4. Davanje 4 i više injekcija insulina na dan ili primenu insulinske pumpe 5. Primenu savremenih insulinskih analoga 6. Hb. A 1 c < 7. 5% (58 mmol/mol) 7. Redovnu samokontrolu

Savremena insulinka terapija podrazumeva : 8. Često merenje glikemije (6 -10 puta na dan) i pravovremeni odgovor 9. Kontinuirano monitorisanje glikemije (CGM) 10. Što manju dnevnu varijaciju glikemije 11. Individualni pristup u lečenju 12. Uključenost roditelja 13. Stalnu edukaciju 14. Timski rad (endokrinolog, sestra edukator, dijetetičar, psiholog, socijalni radnik) i pomoć obolelima 24 h/dan

DCCT: Bolja metabolička kontrola značajno redukuje komplikacije ! Cumulative Incidence (%) 60 50 76% 59% 39% Conventional Intensive 30 29. 8 • 23. 9 20 16. 4 • 13. 4 13. 0 7. 9 • 5. 1 2. 5 0 Retinopa thy Progress ion 1. 64% • 55. 0 40 10 54% Risk Reduction Risk Reduction Laser Rx 1 Microalbuminu ria 2 Albuminu ria 2 DCCT Research Group, Ophthalmology. 1995; 102: 647 -661 5. 0 Clinical Neuropat hy 3 Studije DCCT: Hb. A 1 c ostaje visok (8, 4 -9, 7)%, kao i 2. posle DCCT Research Group, Kidney Int. 1995; 47: 1703 -1720 3. DCCT Research Group. Ann Intern Med. 1995; 122: 561 -568. stepen teških hipoglikemija, i pored intenzivne terapije !

1 Uvođenje insulinskih analoga Rešavaju se nedostaci humanog insulina : - Postprandijalna glikemija - Hipoglikemijske epizode - Porast telesne mase - Visok stepen varijacije apsorpcije (do 68%) • Brzodelujući analozi Imaju brže dejstvo i kraće trjanje od regularnog insulina, pa je broj postprandijalnih hiper i hipoglikemija manji. • Dugodelujući analozi su doprineli – Značajno manjem broju ukupnih i noćnih hipoglikemija – Manjoj promeni telesne težine – Značajnom smanjenjenju glikemije natašte – Sličnoj glikemijskoj kontroli

Tipovi insulina i trajanje njihovog delovanja Tip insulina Delovanje (h) Početak Vrhunac Ukupno trajanje Brzo-delujući Analozi 0, 15 – 0, 35 1– 3 3– 5 Kratko-delujući Regularni insulin 0, 5 – 1 2– 4 5– 8 Srednje-delujući Izofan (NPH) 2– 4 4 – 12 12 – 24 Ne postoji 20 – 24 Dugo-delujući Analozi G: 2 – 4 D: 1 – 2

Vreme delovanja insulina Plasma insulin levels Aspart, glulisine, lispro 4– 5 hours Regular 6– 8 hours NPH 12– 16 hours Detemir ~14 hours Ultralente 18– 20 hours Glargine ~24 hours 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324 Hours Burge MR, Schade DS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1997; 26: 575 -598; Barlocco D. Curr Opin Invest Drugs. 2003; 4: 12401244; Danne T et al. Diabetes Care. 2003; 26: 3087 -3092

Uskoro se očekuju Ultra-brzodelujući insulini (FIAsp, … ) Brže spuštaju nivo glikemije i smanjuju mogućnost postprandijalne hipoglikemije i uvećanja težine. Mogu se uzimati u toku i posle oboka. Doprinose razvoju veštačkog pankreasa i idealnoj zatvorenoj petlji. Ultra-dugodelujući insulini (Degludec, … ) Degludec ima potvrdu FDA od septembra 2015 Ravan i stabilan PD profil, poluživot oko 25 h i trajanje duže od 42 sata Može se kombinovati sa Aspartom (IDeg. IAsp)

Kako sniziti Hb. A 1 c i velike dnevne fluktuacije glikemije? Gl (mmol/l) Nekontrolisani Hb. A 1 c ~9% 16. 7 11. 1 Kontrolisani Hb. A 1 c 5. 5 Normalni Hb. A 1 c 4%– 6% Gl (mmol/l) 22 13 6 3 08 h 12 h 18 h Ciljni Hb. A 1 c < 7, 5 % 08 h 03 h 11 12 24 02 (prosečna glikemija < 9. 39 mmol/l) Samo prelaženje na bazalno bolusni rezim više dnevnih injekcija insulina ili inslunsku pumpu nije dovoljno!

Bitno je što češće merenje glikemije (4 -10 puta), uz pravovremeni odgovor • • • 22 17 Pre obroka Kada se osećate loše Kada ste bolesni Pre spavanja Pre i nakon fizičke aktivnosti 11 5. 6 Doručak Ručak Večera Spavanje

2 Kontinuirani glukozni senzori (CGM) Mere glikemiju 24 sata na svakih 5 minuta u supkutanom međućelijskom prostoru. Omogućavaju : • Povratnu spregu Gledaj-Deluj-Uči • Bolju regulaciju glikemije • Niže vrednosti Hb 1 c ( do 0. 7%) • Bolju metaboličku kontrolu • Veću sigurnost • Bolji kvalitet života • Realizaciju konačnog cilja – veštački pankreas

CGM Prijemnici

Kontinuirano merenje nivoa glukoze

Gledaj i uči Produžena noćna hipoglikemija • Previsok noćni bazal ili bolus pred spavanje Posprandijalna hiperglikemija • Nedovoljan bolus za doručak ili je dat prekasno ! • Nedovoljan bolus za ručak ili je popodnevni bazal prenizak !

Intezivna insulinska terapija (MDI) ili Insulinska pumpa (CSI)

Intenzivna insulinska terapija 4 + inekcija dnevno Aspart, glulisine, or lispro U/m. L 100 B L D 80 Glargine or Levemir 60 40 Normal pattern 20 0600 0800 1200 1800 2400 0600 Time of day Problemi : više. D=dinner uboda B=breakfast; L=lunch; , uslovi i mogućnost davanja

3 Insulinska pumpa (CSI) Radi na baterije i kontinuirano isporučuje insulin. Pumpa ima rezervoar za insulin. Insulin se prima potkožno preko infuzionog seta, koji se menja na 2 -3 dana. Koristi se samo brzi insulin (analog). Bazalni nivo – male doze insulina se primaju kontinuirano tokom dana Bolus doze – veće doze insulina koje se primenjuje pre obroka ili za korekciju visoke glikemije Nivo bazalnog insulina i bolusi se programiraju zavisno od ugljenih hidrata u obroku. Za slučaj tehničkih problema u isporuci insulina insuli treba primeniti špric/penkalo.

Bazalni insulin MDI: doza Dugodelujućeg ili srednjedelujućeg insulina CSI: Nivo se može programirati u intervalima od 30 min. do 24 h CSI : brzodelujući insulin doza/24 svakog sata

CSI: Privremeni Bazal Bolusi Bazal treba smanjiti za 50 – 100%, sat do dva pre fizičke aktivnosti da bi se sprečila hipoglikemija u toku aktivnosti. Pred kraj aktivnosti treba povećati nivo BI na prethodno stanje da bi se izbegla hiperglikemija koja nastaje nakon vežbanja. Low glucose suspended funkcija: Isključuje se bazal kada je glikemija ispod kritične vrednosti.

Insulinska pumpa rešava Somogyi fenomen & Dawn fenomen BAZAL Gl (mmol/l)

Bazalni insulin iz pumpe obezbeđuje bolje i brže prilagođavanje životnim potrebama MDI (Lantus or Levemir ) Pumpa 07 12 16 21 03 Vreme (h) Do 75% teških hipoglikemijskih epizoda se događaju noću ! Rešenje: smanjiti bazalni insulin za 20% 07

Prednosti insulinske pumpe • • Bolja kontrola glikemije Manja fluktuacija glikemije Manja učestanost hipoglikemija, posebno noćnih Fenomen “zore” se rešava višom bazalnom dozom u ranim jutarnjim satima Smanjuje se broj uboda radi insulinske terapije sa 120 na ispod 10 svakog meseca Održavanje željene i zdrave težine Prilagođavanje aktivnom fizičkom životu Preciznost od 0, 025 jed bazala i 0, 05 jed bolusa što je posebno važno za malu decu • Bolji kvalitet života (fleksibilniji obroci i fleksibilnija isporuka insulina, više samopouzdanja i dobrog raspoloženja) • Alarmi, istorija, precizna kalkulacija doze, …

Pumpa se preporučuje deci (roditeljima) 1. Sa realnim očekivanjima 2. Spremnim da najmanje 6 puta dnevno određuju glikemije i vode evidenciju 3. Spremnim da računaju ugljene hidrate i kvantifikuju dnevne obroke 4. Voljnim da reše problem edukujući se i primenjujući sve veštine dobre kontrole DM 1 5. Uz uslov da uvek imaju penove za davanje insulina u slučaju otkaza pumpe da ne bi došlo do brzog razvoja DKA 6. Iz stabilnih porodica

Preporuka je da se insulinska pumpa daje maloj deci i odojčadi u slučaju 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Hb. A 1 c iznad 7, 5% Velike fluktuacije glikemije Česte hipoglikemije, posebno noćne Osetljivost na insulin, davanje malih doza Intenzivnih, nepredvidivih aktivnosti Promenjivog apetita Straha od igle Nakon 6 meseci od početka bolesti

Korak do zatvorene petlje Integracija insulinske pumpe i CGM Paradigm REAL-Time CGM+RF predeajnik U slučaju otkaza ! Insulinska pumpa Paradigm 522 / 722 Na svakih 12 sati neophodna je kalibracija

Troškove plaća Fond 1000 E/god. + 60 E/ 6 dana 4500 E 7 E/ 3 dana

Ciljne vrednosti glikemije i Hb. A 1 c ADA preporuke do 2014. god. Uzrast (god. ) ADA preporuke za 2015. i 2016. god. Glikemija (mmol/l) Hb. A 1 c (%) pre obroka pre spavanja/noću 0 -6 5. 6 - 10. 0 6. 1 - 11. 1 < 8. 5 6 -12 5. 0 - 10. 0 5. 6 - 10. 0 <8 13 -19 5. 0 - 7. 2 5. 0 - 8. 3 < 7. 5 Glikemija (mmol/l) pre obroka pre spavanja/noću 5. 0 - 7. 2 5. 0 - 8. 3 ISPAD preporuke za 2014. god. Glikemija (mmol/l) Uzrast (god. ) 0 -18 pre obroka posle obroka pre spavanja/noću 4. 0 - 7. 0 5. 0 - 10. 0 6. 0 - 10. 0 Hb. A 1 c (%) u 03: 00 h 5. 0 - 8. 0 < 7. 5 Hb. A 1 c (%) < 7. 5

Dnevna insulinska doza Treba da obezbedi najbolju moguću glikemijsku kontrolu za jednog konkretnog pacijenta, bez rizika od hipoglikemije, uz normalan rast i razvoj (težina i visina u skladu sa tablicama). Uzrast (god) Dnevna doza insulina (JI/kg/dan) 0 -5 0. 1 - 0. 4 5 - 12 0. 5 - 0. 8 rani pubertet 0. 9 - 1. 5 kasni pubertet 0. 9 - 2. 0 kasna adolescecija 0. 5 - 1. 0

Računanje UH i Doziranje isulina Postoji jaka korelacija između glikemije i unetih UH ! Glikemija [mmol/l] = k * UH(gr) 1 gr UH povećava nivo Gl za oko 0. 17 -0. 22 mmol/l Računanje UH omogućava fleksibilnost u ishrani! 1 UH jedinica = 15 g UH 3, 2% 100 g 30 g 180 ml 100 ml 50 g 100 ml

Zaključak najnovijih studija Deca mlađa od 6 godina su posebno sklona hipoglikemijama. Ona ne prepoznaju simptome blaže hipoglikemije, ne mogu sebi da pomognu, a NEUROGLIKOPENIJA se naglo razvija. Buduće studije moraju razjasniti uticaj čak i blažih hipoglikemija (3. 1 - 4. 0 mmol/l) na razvoj kognitivnih funkcija, i eventualni razvoj minimalne cerebralne disfunkcije u kasnijem, školskom uzrastu. Postoji nepovoljan uticaj hiperglikemije i varijacija glikemije na razvoj lezije nervnih ćelija. Hiperglikemija i loša metabolička kontrola pre puberteta imaju nepovololjan tok na razvoj mikrovaskularnih komplikacija.

Zaključak Insulinska terapija se mora prilagoditi prema svakom detetu posebno. Treba snižavati glikemiju postepeno, na što sigurniji način, što je bezbednije moguće. Posebnu pažnju posvetiti deci mlađoj od 6 godina zbog rizika od hipoglikemije ! Za sve uzraste, Hb. A 1 c treba da bude < 7, 5%, a glikemija u opsegu 5, 0 – 8, 3 mmol/l. Kontinuitano merenje glikemije i insulinska pumpa, omogućavaju najbolju i najfleksibilniju kontrolu.