Tilsyn med helsepersonells virksomhet Lars Duvaland Avd dir

Tilsyn med helsepersonells virksomhet Lars Duvaland Avd dir/ advokat, Den norske legeforening

Tema • Plassering i landskapet: individ og system • Gjennomgang av reaksjonssystemet i kap 11, herunder aktuell praksis hpn og domstoler • Saksbehandling og overprøving • Andre reaksjonsformer – arbeidsrettslig, erstatningsrettslig og strafferettslig

Formål og virkeområde

Formål • Helsepersonelloven § 1: pasientsikkerhet, kvalitet, tillit • Forholdet mellom administrative reaksjoner og straff. Rettighetstap som straffereaksjon. • Dobbeltstrafforbudet

Tilsyn med helsetjenesten • • Planlagt og hendelsesbasert tilsyn System og individtilsyn Tilsynsloven § 5. Adgang til å gi pålegg Reaksjonene retter seg i all hovedsak mot individer

Historikk

Helsepersonelloven Samling i en lov. Forholdet til autorisasjonsordningen Ot. prp. nr 13 (1998 -99) Ot. prp. nr. 14 (2000 -2001) Endringer like før ikrafttredelse av loven: innskjerping av reaksjonsmuligheter, fjerning av tilrettevisning • Ot. prp. nr. 25 (2007 -08) Utvidelse av advarsel. Ny hjemmel for begr. av aut. uten at tapsvilkår innfridd • •

Innst O nr 38 (2000 -2001): Stortinget fjerner adgangen til ”tilrettevisning”, klargjør hva som er formålet med skriftlige reaksjoner og hever terskelen for å benytte advarsel: ” Komiteen er enig i departementets vurdering av at muligheten for å korrigere uønsket adferd antagelig vil være større ved andre former for kommunikasjon enn ved skriftlig korrespondanse og tilsynsmyndighetens gjennomgang av hendelsesforløpet. Det må i fremtiden også kunne forventes at arbeidsgiver, det enkelte helsepersonell og pasient/pårørende løser spørsmål om mangelfull helsehjelp i større grad enn i dag på lokalt nivå uten at tilsynsmyndigheten involveres”. 07. 06. 2021 Side 8

Forts Innst O. nr 38 (2000 -2001) ”Komiteen finner det sannsynliggjort at formelle reaksjoner ikke er et egnet virkemiddel for atferdskorrigering i de tilfeller det ikke er tale om pliktbrudd som fyller de skjerpede vilkår for advarsel etter helsepersonelloven § 56. Komiteen mener derfor at de endringer som nå er foreslått, ivaretar rettssikkerheten for det helsepersonell det gjelder på en tilfredsstillende måte uten at dette går på bekostning av pasientrettighetene. 07. 06. 2021 Side 9

Advarsel

Advarsel • Skyldkrav – uaktsomhet, forsett • Pliktbrudd (1. ledd) eller adferd som ikke er pliktbrudd (2. ledd) • Alternative tilleggskriterier 1. ledd (egnethet) : – Pasientsikkerhet – Belastning – Vesentlig grad svekke tillit (ny 2008) • Tilleggskriterium 2. ledd: vesentlig grad svekke tillit. • «Kan» - skjønnsutøvelse

Endringene i 2008 • • • Bakgrunn: DNs opprulling av attestjuks Psykiater og psykolog fabrikkerte erklæringer Pasientsikkerhet? Nei Belastning? Nei Gravergruppen – krav til erklæringsarbeid Ot. prp 25 (2007 -2008)

Kritikk til lovendring «Nemnda mener likevel det er en grense for hvor langt man bør gå i å bruke den offentlige autorisasjonsmyndighet til å regulere helsepersonells yrkesutøvelse. En regulering som allerede i dag er mer omfattende for helsepersonell enn for andre yrkesutøvere. Nemnda er skeptisk til å utvide den offentlige myndighet til å gi reaksjoner slik lovforslaget legger opp til. Man bør vurdere om man i større grad kan overlate til arbeidsgivers styringsrett å refse arbeidstakere i form av advarsel. »

Forts. «Den går for langt i å regulere helsepersonells private sfære/fritid. De alvorlige handlinger vil kunne lede til tap av autorisasjon allerede etter dagens lovverk, og det er kun de mindre alvorlige handlinger på helsepersonellets fritid som skulle fanges opp av lovendringen. Nemnda kan ikke se at det er behov for å behandle helsepersonell annerledes enn andre yrkesgrupper når det gjelder slike handlinger. Straffbare handlinger utført på helsepersonellets fritid blir reagert på gjennom strafferetten og det fremstår da som unødvendig ressursbruk om også tilsynsmyndighetene skulle reagere på dette. Bestemmelsen vil være et uforholdsmessig inngrep overfor helsepersonell i forhold til andre arbeidstakere. »

Rettsvirkningene av advarsel • I utgangspunktet ingen • Unnlatelse av å innrette seg kan medføre strengere reaksjoner • Indirekte rettsvirkning – ifm jobbsøknad, særlig utenlands.

Eksempel HPN-2014 -188 • Innførsel av bl. a. 100 tabletter av legemidlet Tetrazepam fra internettapotek i Tyskland • Narkotisk stoff – straffet med fengsel og bot • Engangstilfelle, innrømmet og beklaget • Fikk advarsel • Nemnda opprettholdt

«Saken gjelder en enkeltstående hendelse. Klageren har innrømmet og beklaget forholdet, og han fremstår som korrigerbar. Nemnda mener likevel at hensynet til allmennhetens tillit til helsevesenet må veie tyngre enn hensynet til klageren i denne saken. Det er nødvendig å reagere med en advarsel da klageren har gjort seg skyldig i en alvorlig straffbar handling som viser at han mangler innsikt i sentrale regelverk av betydning for hans yrkesutøvelse. »

«Advarsel etter helsepersonelloven er begrunnet i hensynet til sikkerhet for fremtidige pasienter, kvalitet i helsetjenesten og tillit til helsevesenet, mens straff har pønal karakter og ilegges ut fra andre hensyn. Advarsel etter helsepersonelloven anses ikke som straff i den Europeiske menneskerettighetskonvensjonens forstand. Tilsynsmyndigheten kan derfor gi advarsel til helsepersonell selv om vedkommende er straffedømt for det samme forholdet. »

«Kan» Luftambulanselege – konsultert over tlf av AMK. Hodeskade. Vurderte slik at man skulle avvente legevaktlegens vurdering. Ikke i tråd med retn linjer. «For vurderingen har nemnda lagt avgjørende vekt på at saken viser faglig sikt på et helt sentralt område for en lege på ambulansehelikopterbase, og at denne type svikt kan ha alvorlige konsekvenser for pasientene. Det vises også til at klageren fortsatt ikke synes å forstå at hennes beslutning er en feilvurdering, og at hun ved dette fortsatt viser medisinskfaglig manglende skjønn. » HPN 2013 -172

Tapsreaksjoner

Nektelse av autorisasjon/ lisens • Statens autorisasjonskontor (Hdir) myndighet – ikke Helsetilsynet. • Dersom tapsgrunner foreligger på tidspunktet for vurdering av søknad, se § 53, annet ledd

HPN-2014 -218 «Klageren har fullført og bestått utdanning som helsefagarbeider. Hun hadde tidligere fått en advarsel som pleieassistent for ved to anledninger å ha delt ut legemidler til en pasient uten å ha tillatelse til dette. Dette er alvorlig og kritikkverdig, men det var ikke et forhold som ville gitt grunnlag for tilbakekall av autorisasjon. » Nemnda omgjorde SAKs vedtak

Tap av autorisasjon/ lisens 1. Uegnet til å utøve sitt yrke forsvarlig: – alvorlig sinnslidelse, – psykisk eller fysisk svekkelse, – langt fravær fra yrket, – bruk av alkohol, narkotika eller midler med lignende virkning, – grov mangel på faglig innsikt, uforsvarlig virksomhet, – grove pliktbrudd

2. Atferd som anses uforenlig med yrkesutøvelsen 3. Ikke innrettet seg etter advarsel 4. Mangel på formelle krav (3. og 4. ledd) Skjønnsutøvelse – jf «kan»

Rt 2007 s 1851 • Seksuelle overgrep overfor mindreårige gutter begått før legen ble autorisert. • 15 år før nemnda traff vedtak. Jobbet som allmennlege. • Prinsipielt om beviskrav. • Begrenset autorisasjon • Prinsipielt om prøvingsretten – nytt vedtak

Det vil likevel normalt være naturlig for domstolene å vise tilbakeholdenhet med å fastsette en alternativ løsning. Ikke minst må det gjelde når den alternative løsning ikke er vurdert av helsemyndighetene. Når det i den aktuelle sak likevel må anses ubetenkelig å fastsette begrensningen i tilbakekallet, skyldes det at begrensningen kan knyttes direkte opp mot helsepersonelloven § 20 a, samtidig som det kan overlates til helsemyndighetene å fastsette tilsyn og veiledning som forutsatt i helsepersonelloven § 59, i tilknytning til den stilling som måtte bli aktuell.

Forhold til pasient • HPN-2014 -17 • Tingretten 14 -139410 TVI-OVRO • Pas 1: Tilbakelagt oppflgn av utbrenthet. • Halvt år mellom avsluttet beh og innledelse av forhold. Samboere. Ikke grunn til kritikk • Pas 2: Svært uheldig. Enkeltstående feilvurdering • Ikke rettskraftig, påanket

Begrenset autorisasjon • Tapsvilkår må være oppfylt • Skikket til å utøve virksomhet på et begrenset felt under tilsyn og veiledning. • Dagens praksis: gis kun ved aktuelt jobbtilbud • Plikt til å vurdere begr fremfor tap? • Etter min oppfatning ja.

Begrenset autorisasjon uten at tapsvilkår er oppfylt • Historikk og bakgrunn • advarsel etter § 56 ikke fremstår som tilstrekkelig for å sikre lovens formål • Legges særlig vekt på vurderinger av mulig tap etter § 57

HPN-2010 -168 «Det forelå flere pasientklager mot klagerens virksomhet som lege. Nemnda kom til at sakene verken hver for seg eller samlet var så alvorlige at klagerens autorisasjon skulle begrenses. Klagerens journalføring var mangelfull i ett tilfelle. Dette var ikke tilstrekkelig til en formell reaksjon mot klageren. »

Tap av forskrivningsrett • • • Gruppe A og B Uforsvarlig Helt el delvis Varig el tidsbegrenset Håndtering av rekvisisjon ved tap. Uprktisk og krevende

Beviskrav Det kan anføres at også de interesser helsepersonelloven § 57 er satt for å verne, er av en slik art og har slik tyngde, at hensynet til den beskyldningene retter seg mot, må vike. Jeg finner imidlertid at når det, som i denne sak, er tale om å legge til grunn eldre forhold av sterkt infamerende karakter, og disse forhold ikke har noen umiddelbar tilknytning til den aktuelle yrkesutøvelse, må det stilles krav om kvalifisert sannsynlighetsovervekt. Rt 2007 s. 1851

Saksbehandling

Veien frem til vedtak • Saksbehandlingsveiledere på www. helsetilsynet. no • Ingen formalkrav mht opprettelse av sak • Første instans: fylkesmannen • Kontradiksjon – forholdet til pasient/ pårørende: pasbrl § 7 -4 a • Avslutning el oversendelse til Statens Helsetilsyn for vurdering av administrativ reaksjon

Saksbehandlingen i Statens Helsetilsyn • • Kontradiksjon Innhenting av sakkyndig uttalelse Pålegg om sakkyndig undersøkelse Vedtakskompetanse

Helsepersonellnemnda • Domstollignende forvaltningsorgan • Faglig kunnskap. Rettssikkerhet • Full prøvingskompetanse for domstolene

Offentlighet • Offentleglova • Forvaltningsmessig taushetsplikt • Opplysninger om at sak er til behandling ikke taushetsbelagt • Oversikt over reaksjoner offentlig • Informasjon til andre land, hpl § 66

Pasienter/ pårørendes rettigheter «Det er grunn til å understreke at det i slike tilfeller ikke dreier seg om klager i forvaltningslovens forstand, siden det ikke er knyttet en omgjøringsadgang for tilsynsmyndighetene i forhold til det påklagede forhold. Pasienter kan med andre ord ikke få oppfylt rettigheter ved å klage på helsepersonell til fylkeslegen. » Ot. prp. nr 13 (1998 -99) pkt 23. 2. 5

Pasienter/ pårørendes rettigheter • Anmodningsrett – pbrl § 7 -4 • Ikke klageadgang • Prop L (2012 -2013): styrking av pasienters og pårørendes rettigheter • Pbrl § 7 -4 a. Fortsatt ikke klageadgang. Noe utvidede rettigheter

Andre reaksjoner – arbeidsrettslig, erstatningsrettslig, strafferettslig

Arbeidsrettslige reaksjoner • Arbeidsgivers ansvar – forsvarlig virksomhet, men også tilretteleggingsplikt jf hpl § 16 • Styringsrett • Advarsel i arbeidsforholdet • Tilpasning av arbeidsoppgaver

Erstatningsrettslige konsekvenser • NPE. Objektivisert ansvar. Svikt. • Pasienten kan velge å gå direkte på virksomhet/ utøver etter alm erstatningsrettslige regler. Lite aktuelt pga svakere dekning, vanskeligere å nå frem. • Oppreisningskrav. Alminnelig erstatningsrett. • Påstand: frykt for erstatningskrav preger i liten grad helsetjenesten. Og det er bra.

Strafferettslige konsekvenser • • • Straffebestemmelse i hpl § 67 Skyldkrav – forsett el grov uaktsomhet Bøter el fengsel inntil tre mnd Alminnelige straffebestemmelser Forarb: «Så sant det ikke går ut over pasienters sikkerhet, bør det imidlertid tas hensyn til at de samlede administrative og strafferettslige reaksjoner ikke må bli urimelig harde for vedkommende helsepersonell. »

Rettspolitisk – utviklingen av reaksjonssystemet • Pasientsikkerhet – betydning av åpenhet om feil • Pasienters og pårørendes krav om oppfølgning av uheldige hendelser