Tilfelli og umfjllun orsteinn Viar Viktorsson Leibeinandi lafur

Tilfelli og umfjöllun Þorsteinn Viðar Viktorsson Leiðbeinandi: Ólafur Thorarensen 16. 11. 06

Mígren í börnum Umfjöllun eftir tilfelli

Almennt • Ein algengasta orsök höfuðverkjar • Einkennist af endurteknum köstum af stingandi höfuðverk með/án fylgieinkenna, en gengur til baka og fólk er gott þess á milli. • Mígreni finnst á öllum aldri, en 60% tilfella byrja fyrir tvítugt. – < 7 ára: algengara í strákum – >17 ára: mun algengara í stelpum

Skilgreining mígrens • Arfgengur taugasjúkdómur sem einkennist af röskun á viðbrögðum taugakerfisins við ytri og innri áreitum, og endurteknum sárum höfuðverkjum. – 75 -80% hafa fjölskyldusögu • Sterkari erfðir frá móður

Saga greiningar mígrens • IHS 1988 – Mígreni flokkað í 4 flokka • IHS 1997 – Tekið meira tillit til barna. – Greiningarnákvæmni jókst • IHS 2004 – Heildræn endurflokkun á höfuðverkjum – Childhood periodic syndromes

Flokkun IHS 1988 1. Mígren án áru 2. Mígren með áru 3. Complicerað mígren 4. Mígren variantar

Mígren án áru • Algengasta gerðin – ~ 70% A. B. C. A. m. k. 5 köst sem uppfylla B-D. Höfuðverkjaköst sem endast 4 -72 klst (1 -72 í börnum) Höfuðverkur með ≥ 2 af 4: • • D. Meðan á höfuðverk stendur eru ≥ 1 einkenni: • • E. Bilateral dreifing (frontal/temporal) eða unilateral Púlserandi Hæfilegur til mikill Versnar við áreynslu Ógleði og/eða uppköst Photo- og/eða phonophobia Einkenni skýrast ekki af öðrum sjúkdómi.

Mígren með áru • ~15 -25% fullorðinna upplifa árueinkenni fyrir kast. – sjaldnar í börnum A. A. m. k. 2 köst sem uppfylla skilmerki B. B. A. m. k. 3 eftirfarandi: 1. ≥ 1 afturkræf áru-einkenni sem benda á truflun í cortex eða heilastofni. 2. A. m. k. ein ára þróast smám saman á > 4 mín, eða fleiri en 2 einkenni koma í röð. 3. Ára endist skemur en 60 mín 4. Höfuðverkur fylgir innan 60 mín C. Einkenni skýrast ekki af öðrum sjúkdómi.

Complicerað mígren • Basilar mígren – Algengara í eldri börnum og unglingum – Höfuðverkir occiptialt – Bilateral paresthesur, sjóneinkenni bilateralt, ↓ meðvitund, yfirlið, dysarthria, vertigo, diplopia, tinnitus, ↓ heyrn, ataxia, uppköst, • Opthalmophlegic – “Óhefðbundnar” sjóntruflanir • Hemiphlegic – Máttminnkun í öðrum líkamshelmingi • Confusional – Oft ungar konur, verða órólegar, finnast jafnvel niðrí bæ. . . • Alice in Wonderland – Að sjá hluti bjagað (í röngum hlutföllum)

Mígren variantar • Cyclical vomiting syndrome • BPPV of childhood • Paroxysmal tornicallis

Childhood periodic syndromes • Í IHS 2004 skilmerkjum voru vissir kvillar sem oft eru tengdir mígreni í börnum settir undir einn hatt “lotubundinna verkja í börnum”: – Cyclical vomiting syndrome • Höfuðverkur ekki dæmigerður • Uppköst í lotum, standa klst-daga • Byrja oft í ungum börnum, hætta oft spontant – Abdominal migraine • 12% grunnskólabarna? • Endurtekin kviðverkjaköst (± ógleði, uppköst, pallor, lystarleysi) – BPPV of childhood • Algengasta orsök svima í börnum

Einkenni • • Einkenni mjög mismunandi milli einstaklinga Má skipta í 4 fasa, en minnihluti gengur í gegnum þá alla. 1. 2. 3. 4. Prodromal Ára Verkjafasi Postdromal mörgum klst-dögum fyrir höfuðverk rétt á undan höfuðverkur ± fylgieinkenni eftirfasinn

1. Prodromal einkenni • 40 -60% mígrenisjúklinga upplifa einhvers konar fyrirboðaeinkenni kasts – E. t. v. sjaldnar í börnum • Geta byrjað mörgum klst – dögum á undan höfuðverk. • Dæmi: – Breytt skapgerð, breytt matarlyst, þreyta, óhófleg syfja, stífir vöðvar (einkum háls), hægðatregða/niðurgangur og aukin þvaglát.

2. Ára (fyrirboðaeinkenni) • Skilgreining: – Focal neurologísk fyrirbæri sem byrja á undan eða eru samhliða mígrenikasti, og eru afturkræf. • Byrja yfirleitt á skömmum tíma (5 -20 mín), fara stigversnandi, og endast yfirleitt skemur en 60 mín. • Sjóntruflanir algengastar • Koma hjá ~15 -25% fullorðinna, en sjaldnar í börnum.

Ára • Getur verið: – Sjónrænar truflanir • t. d. flass af hvítri birtu, eldglæringar, sjónsviðseyður, zigzaclínur, tunnel vision. . . – Skyntruflanir • Hemiparesthesiur → dofi í vörum, tungu, neðri hluta andlits og fingrum annarrar handar – Hreyfitruflanir • Hemiparesur • Hemiplegiur • Málstol

3. Verkjafasi: almennt • “Triggerar”: – Tilfinningasveiflur, áreynsla, of lítill/mikill svefn, missir úr máltíðir, ákveðin fæða (t. d. súkkulaði, ostar), alkóhól, menstruation, p-pillan. • Höfuðverkurinn misslæmur, misstaðsettur og köst eru mistíð eftir fólki • Fylgieinkenni eru algeng – Ógleði (90%) og uppköst (30%) – Sensory hypersensitivity • Fælni við ljós, hávaða eða lykt. – Þreyta, lightheadedness, vertigo. – Sjaldnar motoreinkenni • Skánar ef nær að sofna í dimmu hljóðlátu herbergi

Verkjafasi eftir aldri • Smábörn: – Foreldrar taka gjarnan eftir tímabundnum fölva, ↓ activiteti og uppköstum. – Erfitt í greiningu • Ung börn: – Höfuðverkur, sem byrjar oftar síðdegis (öfugt við fullorðna) • Getur verið unilateral, bifrontal, temporal eða generaliseraður. – Tengsl við lotubundna verki í börnum • Unglingar: – Einkenni líkari fullorðnum. – 2/3 með lateraliseraðan höfuðverk, 1/3 bifrontal eða global höfuðverkur. • Fullorðnir: – Dæmigert er lateraliseraður púlserandi höfuðverkur sem stendur í nokkrar klukkustundir, sem versnar í skæru ljósi eða hávaða. Samhliða getur fylgt ógleði og uppköst. 15% fá fyrirboðaeinkenni

Verkjafasinn: samanburður • Fullorðnir: – Höfuðverkur stendur oft lengur (4 -72 klst). – Oftar unilateral með slætti. • Börn – Höfuðverkir standa oft skemur (1 -48 klst) – Oft bilateral og frontalt í enni í börnum. • Unilateral tilfellum fjölgar á unglingsárum. – Meiri tengsl við aðra lotubundna verki • Kviðverkir, ógleði, uppk. • Stoðkerfisverkir

4. Postdrome fasi • Tímabilið eftir kast að bata • Oft eru ennþá sum einkenni s. s. höfuðverkur, lystarleysi, ljósfælni og jafnvægisleysi. • Fólk oft búið á því, hrætt, irriterað og með verk í hársverði.

Greining • Sagan vegur langþyngst – – – Ættarsaga? Fyrsta kast? Höfuðverkur – eðli og dreifing? Triggerar? Fylgieinkenni? • Neurologísk skoðun oftast eðlileg • Sjaldan þörf á öðrum rannsóknum: – MRI ef atýpísk presentation eða óeðlileg neurologísk skoðun – EEG aðeins ef grunur um flog – Mænuástunga til að útiloka sýkingu

Höfuðverkur - mismunagreingar • Spennuhöfuðverkur – Langvinnur, dreifður verkur, oft mestur í enni og/eða hnakka, og stundum líkt við ól sem er strengd um höfuðið. Oft eymsli í vöðvum og sinafestum. • Mígreni – Endurtekin afturkræf höfuðverkjaköst • Cluster-höfuðverkur – Svæsinn verkur við annað augað. Honum fylgir oft roði í auga, tárarennsli, nefrennsli. Stendur í 10 mín – 2 klst. Kemur í lotum. • Meningitis og heilablæðing • Aukinn ICP – Veldur dreifðum höfuðverk, verri á morgnana, versnar við rembing eða hósta. Seinna koma ógleði, uppköst, sljóleiki, skert meðvitund og papilluödem. • Annað: – Almenn veikindi, sinusitis, posttraumatic, temporal arteritis, hratt versnandi háþrýstingur, lyf (nítröt, Ca blokkar, indómetasóin, sum andhistamín (címetidín og ranitidín).

Höfuðverkur Akút/stínghöfuðverkur Mígren Spennuhöfuðverkur Mígren og spennuverkur Klasahöfuðverkur innankúpu þrýstingur

Meðferð • Forvarnir: – Forðast triggera, stunda reglulegt heilbrigt líferni • Í kasti: – Hvíld í dimmu hljóðlátu herbergi – Lyfjameðferð: • Vægur-meðalslæmur verkur: Paracetamól eða Íbúfen. • Slæmur: Parkódín eða tramadól (Tramól) • Ef framangreint dugar ekki: Triptanlyf (sértækir 5 -HT 1 B/1 D bl. ) – t. d. Súmatriptan, Almótriptan • Ef dugar ekki: díazepam 5 -10 mg, morfín iv 2 -6 mg, petidín. • Ógleðistillandi t. d. Primperan slá á ógleði og flýta frásogi verkjalyfja í GI. • Fyrirbyggjandi í slæmum tilfellum: – Betablokkar (propranolol), Ca-blokkar (verapamil), geðdeyfðarlyf (t. d. amitriptýlín eða SSRI), flogalyf (valpróat, tópímíramat)