til dig med rygsmerter ALMENT om SMERTEMEKANISMER rygsmerter

. . . til dig med rygsmerter ALMENT om SMERTEMEKANISMER ryg-smerter ben-smerter Tom Bendix professor emeritus, dr. med. Videncenter for Reumatologi og Rygsygdomme Glostrup Hospital (24. 10. 2017)

EN SMERTE ER IKKE BARE EN SMERTE Hvor meget en smerte generer én, afhænger meget af om man forbinder noget farligt med den, eller om man har tillid til, at ryggen sagtens kan klare sig trods smerten. Et eksempel – ganske vist med brystsmerter: En 58 -årig læge vågnede en nat med heftige smerter i venstre side af brystet. Han troede selvfølgelig, at nu er blodproppen i hjertet kommet. Det skete i 1960’erne før udskiftning af hjertets kransårer og ballonudvidelser var muligt. Han tænkte, at hans liv nok snart var forbi. Han gik den tunge gang ud mod køkkenet for at få sig en sjus.

(EN SMERTE ER IKKE BARE EN SMERTE - fortsat) Men pludseligt så han i spejlet, at han var blå og gul på brystet – og kom i tanker om, at han dagen før havde stået længe med en stor boremaskine mod brystet ! Han blev meget glad !! Selv om smerten var fuldstændig den samme ! Det er lidt det samme, du med denne gennemgang skulle kunne opleve. Ryggen er stærk og kan tåle meget, og behøver ikke ødelægge dit liv, selv om den gør ondt. Hvis du – ligesom ham med de fredelige brystsmerter – får forståelse for, at smerterne ikke betyder, at der er fare på færde. Men det kræver at du sætter dig ind i hvordan rygsmerter fungerer. Så gå videre ….

Disse tre komponenter vil blive gennemgået kort. 1. Den lokale smertemekanisme i ryggen 2. De ledsagende muskelspændinger 3. Smertesignalet fra ryggens led og muskler skal modtages og behandles i hjernen

smertemekanismer Rygsmerten er som en 3 -benet skammel. Man kan ikke nøjes med at betragte ét af de tre ben.

smertemekanismer Mange misforståelser – og megen unødig fokusering – er opstået, fordi man ikke har gjort sig det klart, at man skal huske at forholde sig til alle de nævnte tre komponenter.

smertemekanismer De fleste rygsmerter kender vi ikke årsagen til. Blandt de rimeligt kendte primære årsager til rygsmerter er: Ryg-smerte der direkte eller indirekte kommer fra diskus ? ? Diskus-prolaps (mest bensmerter - ”kun” 4% får betydende prolaps, og ”kun” 1 -(2) gange i livet) [ang. prolaps, - se separat afsnit] Diverse

smertemekanismer Sprækker i disk’erne Fra teenage-alderen begynder mange at få sprækker i disk'ens ydre ring, og blandt 30 -årige har halvdelen sprækker. Så længe sprækkerne kun sidder i den inderste 2/3 af ringen, mærker man intet, fordi der kun er nerver i ringens yderste 1/3. . .

smertemekanismer . . men hvis sprækken når ud til de yderste lag, kan der komme smerter, - som (overvejende) sidder i ryggen.

smertemekanismer De kan (som nævnt) godt føles nede i benet, uden at der er en nerve i klemme. Ved diskusprolaps (se fig. ) er der en nerve i klemme, og her dominerer bensmerterne. ben-smerter = iskias

smertemekanismer Bensmerter, der stammer fra ryggen (= iskias) skyldes hyppigst, at hjernen ikke kan lokalisere rygsmerten præcist nok. Denne form for iskias er langt hyppigere end ved diskusprolaps

smertemekanismer Har man én sprække som denne, er disk'ens form bevaret. Røntgen-billedet viser normale forhold, men de nævnte smerter kan opstå.

smertemekanismer Man kan altså godt have rygsmerter trods normalt røntgenbillede ! normalt røntgen:

smertemekanismer Sprækkerne kan også være mere udbredte. Dét vil bevirke, at disk'ens spændstighed bliver mindre. . .

sygdomsmekanismer … hvorfor diskus falder lidt sammen - bliver fladere. Dét kan man se på et røntgenbillede, selv om man ikke kan se selve diskus. . røntgen v. denne diskus

sygdomsmekanismer røntgen v. denne diskus normale diskustykkelse

sygdomsmekanismer Imidlertid når ingen af sprækkerne på denne tegning ud i den yderste 1/3 af ringen, hvor nerverne er. Derfor giver dette ikke smerter.

sygdomsmekanismer Man kan altså godt have et røntgen-billede, der ikke er "særligt kønt", og alligevel ikke have ondt i ryggen. Røntgenbilledet er således af sparsom værdi, til at forklare, om smerter kommer fra diskus.

smertemekanismer Hvis en eller flere af sprækkerne når ud til overfladen, kan det give smerter - (overvejende) i ryggen.

… dette for lige at forstå en MR-skanning: Personen ses fra siden, og kigger mod venstre. Snittet t. v. er lagt langs den optrukne linie. Knoglemæssigt ses fra højre: 1) torntappen 2) ingen knogle, men hvirvelkanalen 3) diskus – eller hvirvellegeme afhængigt af, på hvilken højde, man er 1) 2) 3)

smertemekanismer De to disk'er t. h. kan ikke skelnes fra hinanden på en MR-skanning. Begge er mørke. Kun den øverste kan gøre ondt.

smertemekanismer MR-skanning ryggen kan dogbillede brugesaftildiscus mange andre Det vil sige, viaf kan tage et klart - som man ting kan !! det af en telefon. Men vi kan ikke se om den "ringer"!

smertemekanismer En speciel – men ikke helt sjælden - måde diskus kan give smerter på er, at kerne-materiale kan trænge op eller ned i tilstødende hvirvellegeme, og skabe irritation dér. Det kaldes ’Modic forandringer’ og ses på denne MR-skanning. (Se separat afsnit om Modic)

smertemekanismer Der findes i dag ikke behandlinger, der specielt kan reparere de nævnte diskus-forandringer – herunder Modic. Hvis en enkelt degenereret diskus – og evt. tilstødende knogle (Modic) - er medtaget, og alle de øvrige er pæne, kan stivgørende operation evt. komme på tale. [Se det specielle afsnit om ‘Modic-forandringer. ’].

smertemekanismer For oversigtens skyld: diskus-sprække, der evt. giver ryg-smerter diskus-prolaps, der kan give ben -smerter Det første (sprækken) er langt hyppigere end prolaps’en !

rygsmerters forløb At det skulle være fysiske belastninger, der fremkalder disse sprækker, er nok logisk at tro, men det har vist sig at have været forkert: Sprækkerne opstår i større eller mindre omfang, hvilket afgøres af arv/gener. Fysiske belastninger bidrager stort set ikke - og tilsyneladende kun ved helt ekstrem idræt så som elite-vægtløftning og lign, men ikke ved alm. arbejdsmæssige belastninger. Ordet ”slidgigt” bør ikke bruges om ‘diskus-degeneration’: Dels fordi der (stort set) slet ikke er tale om slid. Og især fordi ordet naturligt vil mane til forsigtighed. ”Hvis slid giver mig rygsmerter, så vil jeg da ikke belaste mig fysisk. ” Men en sådan holdning er en rigtig dårlig idé !

rygsmerters forløb Gennem livet er der nogenlunde lige mange der har rygsmerter i forskellige aldersgrupper fra 20 -års alderen frem til seniet. Men for den enkelte er der ofte følgende forløb: Ca 20% kommer gennem livet uden rygsmerter (1). Mange har mindre perioder i ny og næ (2). I den anden ende af skalaen har nogle heftige smerter fra ungdommen og hele livet. (4) Men det er faktisk sjældent. Ryg-smerter 1. 2. 3. Alder (se næste billede) 4.

rygsmerters forløb Men mange med længerevarende smerter har de mere heftige perioder samlet i nogle år af livet - 2, 5 eller 10 år ? ? (den blå kurve nedenfor). I store træk ses evt. dette "klokkeformede forløb” (3) Ryg-smerter 3. Alder

rygsmerters forløb Denne periode varierer mellem forskellige personer: For nogle udspiller det. . sigandre lidt senere omkring 40 -års - og ialderen dette tilfælde knapt så. . heftigt. . Rygsmerter 30 40 50 60 år

rygsmerters forløb . . . nogle afvikler det i de unge år. . . endnu andre kan have et mere langstrakt forløb Rygsmerter 30 40 50 60 år

Dette kan delvist forklares: Først kommer der én sprække, som starter smerterne. Så kommer der flere sprækker, og generne forværres. Ryg-smerter Alder rygsmerters forløb

rygsmerters forløb Naturen har nok prøvet om den kan reparere disse sprækker, - men det er stort set ikke lykkedes. I stedet har den valgt samme princip, som vi kender fra bycyklerne: De har ikke tynde slanger med luft i, og som kan punktere. I stedet halvmassive gummislanger af passende konsistens. De ændres Ikke fordi der trænger en tegnestift ind i dem.

Dette princip er tilpasset på den måde, at diskus’ ellers væskeholdige kærne bliver arvævs-agtig, og ikke længere trænger ud gennem sprækkerne i diskus’ ydre ”radialdæk. ” Ryg-smerter Alder rygsmerters forløb

sygdomsmekanismer Dybest set kender vi ikke den primære årsag hos mere de fleste rygsmerter. Selv et panel af verdens bedste rygforskere ville højst kunne finde en rimeligt sikker primær årsag hos 20 – 30 % af folk med rygsmerter. Men vi kan godt "fange”, om der er farlige tilstande til stede !

Disse tre komponenter gennemgås 1. Den lokale smertemekanisme i ryggen 2. De ledsagende muskelspændinger 3. Smertesignalet fra ryggens led og muskler skal modtages og behandles i hjernen

Skal lige repetere… torntap ryggens muskler tværtap facetled hoftekam korsben Disse skråt forløbende muskler spiller sammen i et yderst vel-koordineret mønster

ryggens muskler Rygmusklerne skifter normalt mellem at spænde og at slappe af. Det er dét, de er bygget til. Og det klarer de fint. De styres både af 1. mange følere rundt omkring – bl. a. på disk'erns overflade [tryk ] 2. viljen

ryggens muskler Fx: under gang: Når det ene ben føres frem roteres diskus den ene vej, og det yderste lag i ”radial-dækket” udspændes; Når det andet ben føres frem afslappes dét lag, mens det næste lag udspændes. Det er den måde musklerne stabiliserer kroppen, så vi holder os oprejst.

muskler-spændinger Problemer kan opstå, når en sprække når ud til overfladen: Så stimuleres føleren også indefra, og der kommer mange flere signaler til ud musklen om, at den skal trække sig sammen. Det er ofte kramper i disse små, skrå muskler der giver akutte rygsmerter, og spændinger i det hele taget, der holder længerevarende smerter ved lige.

muskler-spændinger I de tilfælde hvor manipulation [= vrid i ryggen med ‘knæklyd, ’ oftest ved en kiropraktor] hjælper momentant, skyldes det, at bevægelsen blokerer for krampen i musklerne dér. ----------Som en anden lindrende mekanisme skal vi også minde om den udspænding af disse ømme og spændte muskler, der vistes i ‘anatomi’-delen: v. manipulation

muskler-spændinger Sæt den ene albue på det modsatte knæ. Skub albuen ud over låret. Sæt dig oprettet igen og slap ryggen af ved at ryste kroppen lidt. Samme til den modsatte side. Slap igen ryggen af. Brug 5 sek. på hver fase. Gentag det hele x 5. Det tager i alt godt 1½ min.

muskler-spændinger Men uanset om smerten starter i diskus, i facetled eller andre steder, spiller den følgende mekanisme en rolle: Smerten sætter en ond cirkel i gang: Man spænder pga. smerten. Denne spænding øger igen smerten. Osv. . . smerte spænding

en onde cirkel Først spænder én muskel, måske for at beskytte ryggen mod en bestemt smertefuld bevægelse. Men spænder en muskel på én side af hvirvelsøjlen, må der også strammes op på den anden side. Ellers ”kæntrer” man.

en onde cirkel Da dette måske drejer sig om muskler bag på ryggen, må musklerne foran også spændes op, da man ellers ville kæntre bagud….

en onde cirkel Alt i alt kan muskelspændinger blive ret omfattende. Denne onde cirkel forstærkes således, når flere muskler deltager i spændingerne. Disse mekanismer kan desværre sagtens fortsætte længe efter at den oprindelige smertemekanisme er faldet til ro…

en onde cirkel Stop lige op her et øjeblik! Rigtigt mange episoder med rygsmerte skyldes altså slet ikke den diskus, mange går og er bange for (tryk ) smerte Men i stedet muskelspændinger, som man kan gøre noget ved! …. . spænding

Disse tre komponenter gennemgås 1. Den lokale smertemekanisme i ryggen 2. De ledsagende muskelspændinger 3. Smertesignalet fra ryggens led og muskler skal modtages og behandles i hjernen

smerteopfattelsen Smerten føles i hjernen. Fuldstændig som at musik fra radiohuset høres i vores radioer. Det er muligt at skue op og ned for smertesignalet - lige som radioen. (Desværre kan man dog ikke bare slukke for smerten)

smerteopfattelsen smerte-signal Ø diskus Ø andet muskelspændinger smerte-opfattelse Skrue ned: • Tillid til ryggen • Forstå at den ikke går i stykker ved fysiske belastninger Skrue op: • Unødig fokusering / utryghed • Stadig tro på at en ny beh. hjælper

Det med ’Tillid til ryggen’: Dette er umuligt at få, hvis man – mere eller mindre – har dette billede af, hvad der foregår i ryggen. Det billede vi har i hovedet påvirker den måde vi bruger ryggen på. [med tilladelse fra ‘Aage Indahl: Når Ryggen Krangler, ’ Valdisholm Forlag]

Se mere i det separate afsnit ”håndtering af rygsmerter”

Sygdomsmekanismer Hermed slut for SMERTEMEKANISME-delen.