TIFO Febbre Tifoide Malattia infettiva acuta setticemica causata

TIFO – Febbre Tifoide ãMalattia infettiva acuta, setticemica, causata da Salmonella typhi, caratterizzata da febbre, alterazione del sensorio, sintomi a carico dell’apparato digerente, splenomegalia, eruzione cutanea, leucopenia. ãEvoluzione naturale in 4 settenari. 1

Eziologia ã Salmonella typhi genere Salmonellae, famiglia Enterobacteriaceae, batterio Gram–, dimensioni 2 -3 x 0, 60, 7 , mobile (flagelli peritrichi), asporigeno, aerobio. fermenta Glucosio acidi (non gas altre salmonelle) non fermenta Lattosio ( altre salmonelle) 2

Salmonella typhi 3

Eziologia ► Struttura Antigenica: S. gruppo D (S. Enteritidis, S. Dublin, …) Ag. Somatico O (gruppo) : 9, 12; Termostabile (100 °C); lipopolisaccaride = Endotossina Ag. Ciliare H : C , natura proteica ; Termolabile(60°C) Ag. Superficie : Vi ; Termolabile, non rapporto virulenza Si coltiva sui terreni comuni Resistenza: Feci 4 -18 gg; Terreno ~30 gg; Acqua ~45 gg. Distruzione: Calore 60°C in 20’; Lisoformio 5% in 12 h; Sublimato 1% in ½h; Latte di calce Ca(OH 2) 20% in 2 h. 4

Epidemiologia (a) • Malattia a ciclo fecale-orale • Serbatoio esclusivamente umano ! • Malati – convalescenti – portatori cronici (intestino, colecisti) • Eliminazione S. typhi: Feci : 3 a- 5 a sett. (85% malati); urine (25% malati) Dopo 3 mesi = 5 -10%; ad 1 anno ~ 3% 5

Epidemiologia (b) Trasmissione Interumana Diretta o Indiretta ö Acqua: Problematica acquedotti e contaminazione fecale: epidemie idriche esplosive; acqua di mare semplice balneazione! ö Frutti di mare crudi concentrazione germi; Verdure crude (fertilizzanti naturali); Carni; Latte; Creme; Gelati, … 6

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Epidemiologia U Incidenza malattia: max in estate U Italia Malattia endemica nell’ Italia meridionale e insulare U Max. Incidenza : Puglia, Campania, Basilicata, Sicilia, Sardegna. U Max - Morbosità: - Letalità: 1965 -73 = 10. 000 casi/anno; 1983 -84 2. 700 casi/anno >1990 1. 000 casi/anno 1961 1% 1972 0. 4% 8

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Patogenesi ►Ingestione per os con alimenti ► 1° barriera : acidità gastrica (p. H < 1. 5) ►Antiacidi, H 2 -antagonisti, inibitori di pompa protonica, achilia gastrica = fattori favorenti Potere infettante legato alla carica batterica: sufficienti 10 -100 germi in particolari condizioni favorenti 10

Patogenesi ►Mucosa dell’intestino tenue Aderenza ad enterociti e cellule M Placche Peyer e Linfonodi replica endocellulare nei macrofagi (con possibilità di fugace batteriemia) continuazione replica endocellulare ed inizio di batteriemia persistente diffusione ai vari organi: fegato bile (ottimo pabulum) feci; intestino con fenomeni iperergici a livello delle placche di Peyer; rene urine; milza (splenomegalia) 11

Patogenesi 12

Patogenesi ►Inizio sindrome clinica (febbre, cefalea, malessere, dolori addominali, leucopenia) legato all’antigene somatico O – endotossina. 13

CLINICA Incubazione : 10 – 14 gg (3– 60) Decorso tipico: 4 settimane 4 settenari (o periodi) ö ö I° di Invasione II° di Stato III° Anfibolico IV° di Decremento (con successiva Convalescenza) 14

I° Settenario – Periodo di Invasione ►Febbre, con incremento giornaliero graduale “a scalino” o “a denti di sega”, fino a 40° – 41°C ►Non sudorazione: cute e mucose asciutte ►Bradicardia relativa ►Cefalea ►Sensorio obnubilato progressione a “stato tifoso” ►Epistassi 15

I° Settenario – Periodo di Invasione ►Lingua “a dardo”; impaniata al centro, arrossata ai margini e punta, asciutta ►Segni digestivi: anoressia, stipsi > diarrea, gorgoglio ileo-cecale (sintomo aspecifico dovuto a presenza di liquido misto a gas), meteorismo, dolenzia e dolorabilità fossa iliaca dx. 16

II° Settenario – Periodo di Stato ► Febbre continua-subcontinua (40°C) ► Stato Tifoso: pz. sonnolento, sensorio depresso sopore – stupore; sguardo fisso, volto amimico, (raro delirio confuso) ► Cute e mucose asciutte: lingua impaniata, a dardo, ulcere pilastri tonsillari (angina di Duguet) ► Addome pastoso, alvo diarroico a “purea di piselli” ► Splenomegalia molle ► Roseole tifose (30% casi): maculo-papule (Ø 2 -3 mm) – poche – addome, fianchi, base torace (capillarite embolica) alto valore diagnostico ! ► Bronchite 17

Roseole tifose 18

III° Settenario – Periodo Anfibolico ► Curva termica fortemente remittente ► Periodo del distacco delle escare con possibilità di complicanze: perforazione – peritonite – enterorragia IV° Settenario – Periodo di Decremento ►Defervescenza graduale per lisi ►Graduale regressione e scomparsa della sintomatologia ►Convalescenza prolungata Quadro clinico descritto Evoluzione naturale (era pre-antibiotica) 19

CLINICA ►Complicazioni : U Perforazione Intestinale Peritonite : forma Acuta e forma Subdola U Emorragia Intestinale U Sistema Nervoso Encefalite ; Meningite (Meningo. Tifo); Mielite; Poliradicolonevrite U Epatite acuta; Colecistite acuta; Miocardite, Endocardite; Polmonite 20

Anatomia Patologica Interessato tipicamente l’ultimo tratto dell’Ileo. Lesione caratteristica granulomatosa con grosse cellule mononucleate, reticoloistiocitarie ileo, placche Peyer, linfonodi mesenterici. Divisione in 4 stadi: 21

Anatomia Patologica ► 1° stadio o dell’iperplasia linfatica (I° settenario) ► 2° stadio o della necrosi e della formazione dell’escara (II° settenario) ► 3° stadio o del distacco dell’escara e della formazione dell’ulcera (III° settenario) peritonite da perforazione, enterrorragie ► 4° stadio o della cicatrizzazione delle ulcere; riepitelizzazione e “restitutio ad integrum”, non stenosi. 22

DIAGNOSI DI LABORATORIO ► EMOCOLTURA positiva >90% casi nel I° settenario valore diagnostico assoluto! 50% casi nel 2° settenario. Mielocoltura > emocoltura ► SIERODIAGNOSI di WIDAL sieroagglutinazione; Anti-O +++ significatività; ~ dal 7°g; durata 2 -3 mesi Anti-H + significatività; ~ dal 10°-14°g; durata anni Titoli significativi: 1: 100 ö COPROCOLTURA positiva nel III° settenario; non serve per la diagnosi ma per valutare lo stato di portatore i. G. B. Leucopenia con granulocitopenia ed eosinopenia 23 i. VES lievemente

PROGNOSI ► Letalità: i. In era preantibiotica 10 – 20% i. Oggi, in Italia 0. 4% i. Morte legata a complicanze ö La terapia adeguata porta rapidamente a guarigione: ö Defervescenza e regressione sintomatologia 3 – 6 gg; ö con Antibiotici + Steroidi 24 h i Guarigione anatomica più lenta; nei casi trattati tardivamente le complicanze possono avvenire a pz 24 sfebbrato

TERAPIA ► Ciprofloxacina 400 mg bid ev; 750 mg bid os ► Ceftriaxone 2 gr die ev i Altri farmaci: CAF 500 mg qid os; Amoxicillina Ampicillina, Cotrimoxazolo; (Attenzione resistenze) ► Durata terapia: 14 gg (o 10 gg dallo sfebbramento) ö Eventuale associazione di Steroidi i Riposo a letto; isolamento enterico i Dieta priva di scorie; riequilibrio idrico-salino 25

PROFILASSI Denuncia caso Isolamento fino a negatività di 3 coprocolture prelevate, a 3 gg da fine terapia, a distanza di 24 h ö Profilassi Specifica ► Vaccino orale batteri vivi attenuati (ceppo Ty 21 a): i 1 cp os, a digiuno, a giorni alterni (3 cp). Bicarbonato. i. Protezione dalla 2 a sett. per 2 anni nel 75 -90% dei casi i. Controindicazioni: deficit immunità, gravidanza, bambini età <6 anni ► Vaccino i. m. polisaccaride Vi purificato: i. HIV+ a rischio; bambini età > 2 anni Bonifica portatori cronici (Colecistici, Intestinali): 26 Ciprofloxacina, Ampicillina per 4 -6 settimane.

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