Tietoisuus anestesian aikana Anestesian riittvyyden mittaaminen hydyllist ANNE

Tietoisuus anestesian aikana Anestesian riittävyyden mittaaminen – hyödyllistä! ANNE VAKKURI DOSENTTI, YLILÄÄKÄRI HYKS PEIJAS

Asiat Hereillä olo anestesian aikana Sandin B-Aware Avidan NICE suositus Aivojen seuranta anestesiassa Mitä tehdä jos pt hereillä anestesian aikana Take home

https: //www. youtube. com/watch? v=9 XBneh. Uj. A 7 o

Yleisyys: Sandin et al. Lancet 2000: 355; 707 -11 11785 YA pt haastateltiin x 3: heräämössä, 1 -3 vrk: n, 714 vrk: n kul. 18 pt hereillä 1 pt saanut lihasrelaksantin ennen hypnoottia Insidenssi 0. 18 % lihasrelaksantti + 0. 1% lihasrelaksantti - Vain 11 tapausta olisi havaittu jos haastattelu olisi tehty vain heräämöstä lähtiessä Posttraumaattinen stressioireyhtymä (PTSD): vaikea 4/9: lle, lievä 3/9: lle 1 1. Acta Anaesthesiol Scand 2002: 46: 229 -31

Anesteettien CNSvaikutusten seuranta Anestesialääkäri annostelee potilaalleen keskushermostoa lamaavia lääkkeitä lääkevaikutuksen suora seuranta järkevää: EEG potilaskohtainen lääkeannostelu anestesian keventäminen lopussa Aikatason EEG käyräkentälle purskevaimentuma ja vaimentuma helppo erottaa luotettava syvän tajuttomuuden merkki indeksiluvusta riippumatta

Burst suppressio aikuinen lapsi BS: n näkyminen raaka. EEG: ssä = syvä anestesia

Acta Anaesthesiol Scand. 2004 Jan; 48(1): 20 -6. Reduction in the incidence of awareness using BIS monitoring. Ekman A 1, Lindholm ML, Lennmarken C, Sandin R. BIS-monitorin käyttö YA: n (sisältäen intubaation, lihasrelaksantin)seurannassa liittyi merkittävästi vähäisempään hereillä olon insidenssiin verrattuna historialliseen kontrolliaineistoon (Sandin et al. Lancet 2000: 355; 707 -11) Hereillä 2 pt/4945 BIS-ryhmässä (0. 04%), molemmilla korkeita BIS arvoja > 60 intubaatiossa Kontrolliryhmässä 0. 18%, P<0. 038 (e. m. Sandinin tutkimus) hereillä

Lancet. 2004 May 29; 363(9423): 1757 -63. Bispectral index monitoring to prevent awareness during anaesthesia: the B-Aware randomised controlled trial. Myles PS 1, Leslie K, Mc. Neil J, Forbes A, Chan MT. BIS-ohjattu anaestesia vähentää hereillä olon riskiä korkeariskisellä YA-populaatiolla, jolle YA: n osana annettu lihasrelaksanttia Hereillä 2/1225 BIS-ryhmässä, 11/1238 kontrolliryhmässä P =0. 022 Heikkous: tutkimusta rahoitti osittain Aspect Medical Systems

Figure Trial profile GA=general anaesthesia. BIS=bispectral index. PS Myles , K Leslie , J Mc. Neil , A Forbes , MTV Chan Bispectral index monitoring to prevent awareness during anaesthesia: the B-Aware randomised controlled trial The Lancet, Volume 363, Issue 9423, 2004, 1757 - 1763 http: //dx. doi. org/10. 1016/S 0140 -6736(04)16300 -9

B-Aware pt: t Korkean riskin potilaita, joilla hereilläolon insidenssi 1 -2% (SIC!) Keisarinleikkaus Vaikea aorttastenoosi Pulmonaalihypertensio Akuutti trauma + hypovolemia Korkeariskinen sydänkirurgia (EF <30%) Aiempi hereilläolokokemus Kr bentsodiatsepiinin tai opioidin käyttö Bronkoskopia jäykällä skoopilla

Avidan M et al. NEJM 2008; 358: 1097 -1108 2000 korkean riskin potilasta, oletettu hereilläolo 1% Randomoitu BIS (tavoite 40 -60) ja End. Tidal (tavoite 0, 7 -1, 3 MAC) ryhmiin Hereillä 2 pt mol ryhmissä = 0. 2% Huomattava hereilläolon vähenemä Tutkijat arvioivat BIS-monitoroinnin hyödylliseksi iv-anestesiassa, koska hypnootin pitoisuutta ei voi monitoroida Heikkouksia: ylläpidossa BIS jatkuvasti < 60 vain 45%: lla, ETAG > 0. 7 MAC 26%: lla

Figure 2. BIS-Guided Group Panel A. Patients 3 and 4, with definite anesthesia awareness Panel B shows records from Patients 5 through 8, with possible anesthesia awareness. Purple bars show the period during which anesthesia awareness is likely to have occurred. Pink lines represent MAC equivalents of ETAG concentration Blue lines with diamond-shaped markers represent BIS values A=induction of anesthesia ETAG=end-tidal anesthetic gas I=intubation MAC=minimum alveolar concentration S=surgical incision Avidan M et al. NEJM 2008; 358: 1097 -1108

Figure 3. ETAG-Guided Group Panel A. Patients with definite anesthesia awareness Panel B. Possible anesthesia awareness. Purple bars show the period during which anesthesia awareness is likely to have occurred. Pink lines represent MAC equivalents of ETAG concentration Blue lines with diamond-shaped markers represent BIS values A=induction of anesthesia ETAG=end-tidal anesthetic gas I=intubation MAC=minimum alveolar concentration S=surgical incision Avidan M et al. NEJM 2008; 358: 1097 -1108

N Engl J Med. 2011 Aug 18; 365(7): 591 -600. Prevention of intraoperative awareness in a high-risk surgical population. Avidan MS 1, Jacobsohn E, Glick D, Burnside BA, Zhang L, Villafranca A, Karl L, Kamal S, Torres B, O'Connor M, Evers AS, Gradwohl S, Lin N, Palanca BJ, Mashour GA; BAG-RECALL Research Group. Uusi tutkimus samalta ryhmältä samalla protokollalla 7 / 2861 potilasta oli hereillä (0. 24%) BISryhmässä, 2 /f 2852 (0. 07%) ETAC-ryhmässä P=0. 98. JOHTOPÄÄTÖS: BIS-ohjaus ei ollut parempi kuin ETkaasupitoisuus-ohjaus Taas huomattava hereilläolon vähenemä molemmilla ryhmillä Protokollan noud onnistui paremmin: BIS > 60 94% ajasta, ETAC > 0, 7 85% ajasta

Anesthesiology. 2013 Dec; 119(6): 1275 -83. Increased risk of intraoperative awareness in patients with a history of awareness. Aranake A 1, Gradwohl S, Ben-Abdallah A, Lin N, Shanks A, Helsten DL, Glick DB, Jacobsohn E, Villafranca AJ, Evers AS, Avidan MS, Mashour GA. Hereillä olon insidenssi oli 1. 7% (4 of 241) aiemmin jo hereilläolokokemuksen läpkäyneillä potilailla 0. 3% (4 of 1, 205) kontrolliryhmän potilailla (relative risk = 5. 0; 95% CI, 1. 3 -19. 9) Anestesia ei poikennut ryhmien välillä, mutta hereillä olleilla anesteetin ET-pitoisuuden suhde BIS-lukemaan oli eriävä = yksilöllinen suurempi anesteettitarve JOHTOPÄÄTÖS: Aiemmin hereillä olleella on 5 -kertainen hereilläolon riski verrattuna ei-hereillä olleeseen Potilaan raportoima hereilläolokokemus syytä huomioida anestesian annossa

Hereillä olo intubaaton jälkeen Sanders et al. Anesthesiology 2017; 126: 214 -22 Hereillä olo anestesian aikana todennäköisesti yleisempää kuin 0. 1 -0. 2%: muistaminen vain ei onnistu jälkikäteen 260 pt, hereillä 12. Viisi pt: tä raportoi myös kipua. Intubaation jälkeen hereillä 4, 6% Noudattivat kehotusta puristaa kädellä Isolated forearm-tekniikka Kukaan ei muistanut olleensa hereillä haastatteluissa anestesian jälkeen

NICE suositus EEG-pohjaista anestesian syyvyden seurantaa (BIS, Entropia, Narcotrend) suositetaan Kaikentyyppisiin yleisanestesioihin hereillä olo-riskipotilaille TIVA-anestesiaan aina Monitorin käyttö edellyttää kouluttautumista ja valitun laitteen rajoitteiden tuntemusta NICE=The UK National Institute for Health and Care Excellence

Lihasrelaksantin käyttö YA, jossa relaksantti mukana: hereillä olen sattuessa potilaalle traumaattisempi, kuin eirelaksoidulle potilaalle Siispä: älä relaksoi tarpeettomasti! Sandin R, Englund G, Samuelsson P, Lennmarken C. Awareness during anaesthesia: a prospective case study. The Lancet 2000; 355: 707 -11

Pt hereillä kesken leikkauksen - mitä tehdä? Syvennä anestesiaa heti hypnootti propofoli/kaasut bentsodiatsepiinit kipulääke koko leikkauksen ajan aina syytä pyrkiä hyvään analgesiaan opioidit puudutukset fentanyyli hemodynaamisesti hyvin siedetty, jos RR ei kestä lisää hypnoottia tai remifentaniiliä

Pt hereillä kesken leikkauksen - mitä tehdä? Kommunikoi potilaalle Kerro, että epäilet potilaan olevan kuulolla Ei ole mitään hätää, lääkitystä annostellaan lisää Korrekti, ammatillinen, kohtelias puhetyyli Vältä epäasiallista huulenheittoa Pätee aina, ei vain jos on jo herännyt epäily hereillä olosta Erityisen hyvin potilaan mieleen todennäköisesti jää suoraan potilaaseen kohdistuva arvostelu

Pt hereillä kesken leikkauksen - mitä tehdä? Brice kysymykset heräämössä, jos EEG-indeksi käynyt korkealla tai muu huolestuttava episodi ollut leikkauksen aikana Mitä muistat viimeisenä ennen nukahtamista? Mitä muistat ensimmäisenä herättyäsi? Muistatko mitään tältä väliltä? Näitkö unia? Mikä on pahinta leikkauksen ajalta?

Jos pt oli hereillä Hoitava anestesialääkäri keskustelee potilaan kanssa Miksi hereillä olo tapahtui Anteeksipyyntö Avun ja tuen tarjoaminen Psykiatrin apu kivun ja/tai paralyysin kokeneelle Jatkoseuranta

Take home Aina potilasta kunnioittava, asiallinen puhe Jatkuva hyvä kivun hoito Seuraa anestesian syvyyttä EEG: n avulla Älä relaksoi jos ei ole pakko Nopea anestesian ja analgesian syventäminen, jos herää epäily liian kevyestä anestesiasta Puhu samalla potilaalle rauhallisesti Hereillä olleelle psyykkinen tuki niin kauan kuin pt sitä tarvitsee

Kaikki mitä on keksittävissä, on jo keksitty? C. H Duell, Yhdysvaltojen patenttitoimiston komissaari 1899 SOP tahattomasti hereillä olleen potilaan hoitoon: puuttuu vielä!

TOP UP

Kiitos! WWW. LEIKKAUKSEEN. FI