Thuyn tc huyt khi tnh mch bnh nhn
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân sản phụ khoa 11/24/2020 Sinh hoạt khoa học Đà nẵng 25 tháng 12 2014 MLT ca TTON đầu tiên 1
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH S U & THUYÊN TẮC PHỔI Thuyên tắc THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH (TTHKTM) Di chuyển Huyết khối 11/24/2020 2 Venous Thromboembolism (VTE)
THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH: KẺ SÁT NH N THẦM LẶNG 80% Không có triệu chứng 1, 2 Gần 80% VTE không có triệu chứng 1, 2 Trên 70% tử vong do thuyên tắc phổi chỉ được xác định sau khi tử thiết 2, 3 1 Lethen H et al. Am J Cardiol 1997; 80: 1066— 9 DA et al. J R Soc Med 1989; 82: 203— 5 11/24/2020 3 Stein PD et al. Chest 1995; 108: 978— 81 2 Sandler 3
Huyết khối tĩnh mạch ở phụ nữ mang thai và phẫu thuật sản phụ khoa Ø Trung Quốc: tỷ lệ HKTM là 1, 88/1000 phụ nữ mang thai Ø Macklon NS: nguy cơ bị HKTM khi mổ lấy thai tăng gấp 2, 4 lần so với đẻ đường dưới. Ø Bonnar J. Can: mổ lấy thai thì tỷ lệ tử vong vì thuyên tắc phổi cao gấp 10 lần so với đẻ thường. 11/24/2020 4
Số sản phụ bị thuyên tắc do huyết khối tĩnh mạch ngày càng tăng TTHKTM : nguyên nhân gây tử vong hàng đầu cho sản phụ khoa ở các nước phát triển Nghiên cứu của tác giả Ghaji va CSự công bố trên American Journal of Obstetric and Gynecology 2013 ü Khảo sát trên 64 tr sản phụ nhập viện ở Hoa Kỳ từ 1994 2009 ü kết quả : tỉ lệ sản phụ nhập viện do VTE tăng 14% q. Nguy cơ mắc VTE ở phụ nữ mang thai cao gấp 4 lần và đặc biệt tăng cao trong giai đoạn hậu sản (6 tuần sau sinh) 21, 5 – 84 lần so với phụ nữ không mang thai 11/24/2020 5
Khảo sát tỉ lệ HKTMSCD ở phụ nữ sau mổ lấy thai ở Bệnh viện Bạch mai q Đối tượng nghiên cứu: 310 sản phụ sau mổ lấy thai nằm viện tại khoa Phụ Sản, khoa Cấp cứu, khoa Điều trị tích cực Bệnh viên Bạch mai và Viện Tim mạch Việt nam. Nằm viện ≥ 5 ngày Không có triệu chứng HKTM chi dưới qua thăm khám lâm sàng trước phẫu thuật. Kết quả: Tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới là 13, 5% Đinh Thị Thu Hương và cộng sự. Nghiên cứu thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới mắc bằng siêu âm Doppler ở sản phụ sau mổ lấy thai tại 11/24/2020 bệnh viện Bach Mai năm 2012. Tạp chí Y Học Thưc hành. 2014 6
Sự khác biệt về tỉ lệ mắc HKTM ở BN có dự phòng và không dự phòng § BN phẫu thuật không dự phòng: tỷ lệ HKTMS là 15 -30%, TTP: 0, 2 -0, 9% § Anh: BN phẫu thuật phụ khoa có nguy cơ mà không được dự phòng: HKTMS chiếm 7 -40% § Geerts, 2008: tỷ lệ HKTMS ở BN phẫu thuật phụ khoa không dự phòng huyết khối là 15 -40% § Clarke-Pearson: 40% trường hợp tử vong vì TTP sau PT phụ khoa, 2/3 tử vong trong 30 phút đầu của TTP § ACCP 8 th: LMWH giảm nguy cơ HKTMS không triệu chứng và TTHKTM có triệu chứng > 70% so với không dự phòng 11/24/2020 7
Nguy cơ tắc tĩnh mạch sau mổ lấy thai Tỉ lệ HKTMS sau mổ lấy thai 0, 424/1. 000 so với đẻ thường 0, 173/1. 000, tỉ lệ NMP cũng cao hơn 0, 4/1. 000[1] Thông báo của ban bảo vệ sức khỏe Thụy Điển nguy cơ NMP sau mổ lấy thai 6, 7(95%CI, 4, 5 -10). Mỹ: tỉ lệ HKTMS sau mổ đẻ 0, 521/1. 000[2]. Mổ lấy thai cấp cứu nguy cơ HKTMS tăng gấp 2 so với mổ có chuẩn bị[1]. Mổ lấy thai ở tuổi >35 nguy cơ tắc tĩnh mạch đoạn gần 1, 2/1. 000, NMP 1/1. 000. 1: Macklon NS, Scott Med J 1996; 41; 83 -86. 11/24/2020 2: Gherman RB , Goodwin TM et al Obstet Gynecol 1999; 94; 730 -734 8
Yếu tố nguy cơ HKTMS sử HK-TT TM n Suy tim mạn n Béo phì ng i tă gt há ạn mô Tam giác Virchow gắng sức hay chấn thương cơ n Bệnh nhiễm trùng n Suy tim mạn n Suy tĩnh mạch ội n ng ươ th Tr n Quá n Tổ đô ng n Tiền Ứ đọng tuần hòan n Suy tĩnh mạch n Béo phì (BMI > 30 kg/m 2) n Thai kỳ n Đứng lâu (> 6 giờ/ngày) n Bất động n Di chuyển đường dài n Tổng trạng kém
Phân tầng nguy cơ bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa - Nguy cơ thấp: + Phẫu thuật nhỏ, < 40 tuổi không có thêm các yếu tố nguy cơ - Nguy cơ trung bình: + Phẫu thuật nhỏ BN > 60 tuổi + Phẫu thuật lớn BN 40 -60 tuổi + Phẫu thuật lớn BN < 40 tuổi đang được trị liệu Estrogen - Nguy cơ cao: + Phẫu thuật lớn BN > 60 tuổi + Phẫu thuật lớn BN 40 -60 tuổi bị ung thư hoặc tiền sử HKTMS/ TTP + Tăng tiểu cầu 11/24/2020 Nicolaides AN, IUA guidelines PREVENTION AND TREATMENT OF VENOUS THROMBOEMBOLISM 10
Các yếu tố nguy cơ của HKTMS và thai nghén 1. Tiền sử bản thân có HKTM 2. Tiền sử gia đình có KHTM 3. Tăng tiểu cầu mắc phải hoặc tiên thiên 4. Hội chứng kháng Phospho. Lipid 5. Phẫu thuật lớn vùng chậu hoặc bụng 6. Liệt chi dưới 7. Tuổi > 35 8. Cân nặng > 80 Kg hoặc BMI ≥ 30 9. Số lần mang thai ≥ 3 10. Giãn tĩnh mạch nặng 11/24/2020 11 Australian Council on Healthcare Standards (ACHS) High Risk Factors
Các yếu tố nguy cơ của HKTMS và thai nghén 11. Tình trạng nhiễm trùng 12. Bất động kéo dài/ nằm viện> 4 ngày 13. Mổ lấy thai cấp cứu 14. Chuyển dạ kéo dài > 12 giờ 15. Hỗ trợ sinh sản 16. Mất máu nhiều 17. Mất nước 18. Mang thai liên quan: tiền sản giật, nôn kéo dài… 19. Bệnh nội khoa kèm theo: HCTH, bệnh tim, viêm ruột, hồng cầu hình liềm 11/24/2020 12 Australian Council on Healthcare Standards (ACHS) High Risk Factors
Mức độ nguy cơ TT-HKTM trên BN mổ lấy thai - Nguy cơ thấp: + Mổ lấy thai không phức tạp và không có các nguy cơ khác kèm theo - Nguy cơ trung bình: + Tuổi > 35 + Béo phì BMI > 30 + Số lần có thai >3 + Giãn TM lớn + Đang trong tình trạng nhiễm trùng + Tiền sản giật + Bất động > 4 ngày trước phẫu thuật + Bệnh nội khoa kèm theo + Mổ lấy thai cấp cứu khi chuyển dạ Nguy cơ cao: + Nhiều hơn 2 yếu tố của nhóm nguy cơ trung bình + Mổ lấy thai kèm cắt tử cung + Tiền sử HKTMS hoặc tăng tiểu cầu 11/24/2020 13 Marik P, Plante L. N Engl J Med 2008; 359: 2025 -2033
Dự phòng huyết khối chưa được áp dụng ở bệnh nhân nằm viện Trong số 5451 bệnh nhân có VTTMS cấp, 2726 đã được chẩn đoán tại bệnh viện. Chỉ có 42% số nầy đã được dự phòng trong vòng 30 ngày trước khi vào viện. 11/24/2020 14
Các phương pháp dự phòng HKTM Phương pháp không dùng thuốc - Vận động sớm - Tránh mất nước - Tất áp lực - Thiết bị nén khí gián đoạn Statewide Maternity and Neonatal Clinical Guideline: Venous thromboembolism (VTE) prophylaxis in pregnancy and the puerperium 11/24/2020 15
Các phương pháp dự phòng thuyên tắc tĩnh mạch § Thuốc kháng vitamin K (VKAs) § Heparin thường (UFH) § Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) § Fondaparinux § Biện pháp cơ học § Aspirine (ASA) § Dabigatran etexilate § Rivaroxaban 11/24/2020 16
HEPARIN KHÔNG PH N ĐOẠN LIỀU THẤP § Liều dùng: 5000 tiêm dưới da 2 – 3 lần/ngày § Hiệu quả dự phòng được chứng minh lần đầu tiên trên tạp chí Lancet năm 1975 § Giảm nguy cơ bị HKTMCD, tắc mạch phổi và tử vong do tắc mạch phổi § Tỷ lệ biến chứng chảy máu lớn khá thấp: 0. 3 - 2 trường hợp/1000 bệnh nhân ngày. § Có thể gây giảm tiểu cầu (nguy cơ giảm tiểu cầu: 3%), cần phải theo dõi thường xuyên số lượng tiểu cầu. 11/24/2020 17
HEPARIN TRỌNG LƯỢNG PH N TỬ THẤP Enoxaparin: 40 mg/ngày, tiêm dưới da (hoặc 30 mg 2 lần/ngày tiêm dưới da) Điều chỉnh liều theo chức năng thận: 30 mg/ngày (tránh dùng nếu mức lọc cầu thận < 30 ml/ph) Nguy cơ giảm tiểu cầu thấp hơn Heparin thường (0. 4%), nhưng vẫn cần theo dõi số lượng tiểu cầu 11/24/2020 18
KHÁNG VITAMIN K Liều thay đổi (Warfarin 5 -10 mg/ngày) điều chỉnh liều theo INR Dùng ít nhất 48 tiếng rồi đánh giá tác dụng chống đông, và cần 5 – 7 ngày để đánh giá hiệu quả lâm sàng. Cần theo dõi chặt chẽ. Không cần chỉnh liều theo chức năng thận. Thường được chỉ định trong dự phòng kéo dài 11/24/2020 19
KIỂM TRA CHỐNG CHỈ ĐINH – NGUY CƠ CHẢY MÁU TRƯỚC KHI SỬ DỤNG CHỐNG ĐÔNG CCĐ TUYỆT ĐỐI CCĐ TƯƠNG ĐỐI - Suy thâ n nă ng - Suy gan nă ng - Xuâ t huyê t na o - Ti nh tra ng xuâ t huyê t đang tiê n triê n (Vi du : xuâ t huyê t do loe t da da y ta tra ng) - Tiê n sư xuâ t huyê t gia m tiê u câ u, nhâ t la xuâ t huyê t gia m tiê u câ u do heparin - Di ư ng thuô c chống đông -Rô i loa n đông ma u bẩm sinh hay mă c pha i. - Cho c do tuy sô ng - Đang du ng ca c thuô c chống đông (vi du : aspirin, clopidogrel, warfarin vơ i INR >2…) - Sô lươ ng tiê u câ u <100. 000/mm 3 - Tăng huyê t a p nă ng chưa đươ c kiê m soa t - Vư a mơ i trải qua phâ u thuâ t so na o, phâ u thuâ t tuy sô ng hay co xuâ t huyê t nô i nha n câ u Không du ng chống đông khi co 1 trong ca c yê u tô nêu trên. Nên lư a cho n phương pha p dư pho ng cơ ho c Tri hoa n sư du ng chống đông cho đê n khi nguy cơ xuâ t huyê t đa gia m 11/24/2020 20
Các phương pháp dự phòng HKTM theo ACCP 8 th Thuốc: - LMWH: bắt đầu trước phẫu thuật > 12 giờ, kéo dài sau phẫu thuật ít nhất 1 tuần: Enoxaparin (Lovenox), Dalteparin (Fragmin), Fondaparinux. Enoxaparin: + 50 -90 Kg: 40 mg/ngày + < 50 kg: 20 mg/ngày + > 90 kg: 40 mg/mỗi 12 giờ - Heparin không phân đoạn - Warfarin 11/24/2020 21
DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI Ở PHỤ NỮ MANG THAI CÓ NGUY CƠ CAO BỊ SẢN GiẬT Phụ nữ có nguy cơ cao sản giật nên dùng Aspirin liều thấp 100 mg/ngày suốt thời kỳ mang thai, bắt đầu từ 3 tháng giữa của thai kỳ(1 B). Phụ nữ có >2 lần sẩy thai mà không có hội chứng APLAs (antiphospholipid antibodies) hoặc thrombophilia nên dự phòng huyết khối(1 B) 11/24/2020 22
Dự phòng VTE sau mổ đẻ Sản phụ sau mổ đẻ có nguy cơ cao bị VTE cần dự phòng bằng LMWH hoặc phương pháp cơ học(tất áp lực hoặc bơm hơi ngắt quãng) nếu có CCĐ với thuốc chống đông (2 B). Với sản phụ có nguy cơ cao VTE cần dự phòng huyết khối 6 tháng tiếp sau khi ra viện (2 C). 11/24/2020 23
Kết luận Phụ nữ mang thai và phẫu thuật sản phụ khoa là đối tượng có nguy cơ cao bị thuyên tắc huyết khối. Cần cân nhắc kỹ về mức độ nguy cơ với từng sản phụ trước khi đưa ra phương pháp điều trị và dự phòng Thuốc LMWH được khuyến cáo sử dụng để điều trị và dự phòng VTE ở phụ nữ mang thai. PN cho con bú có thể dùng warfarin, acenocoumarol, UFH (1 A); LMWH, danaparoid, r-hirudin (1 B). 11/24/2020 24
Điều trị và dự phòng huyết khối ở phụ nữ mang thai Ø Dự phòng và điều trị VTE bằng LMWH thay cho UFH (1 B). Ø Phụ nữ đang uống thuốc chống đông mà có thai khuyến cáo thay VKAs bằng LMWH trong 3 tháng đầu (1 A), trong cả 3 tháng giữa và 3 tháng cuối của thai kỳ (1 B), cho đến trước khi sinh (1 A). Ø Phụ nữ uống VKAs lâu dài mà có dự định mang thai, khi thử thấy có thai thì thay VKAs bằng LMWH hơn là thay ngay trong khi chờ mang thai (2 C). 11/24/2020 26
Thuốc chống đông ở phụ nữ có thai Phụ nữ mang thai: không sử dụng Fondaparinux và các thuốc ức chế trực tiếp thrombin(danaparoid) với các BN bị dị ứng với Heparin (HIT). PN mang thai tránh không dùng thuốc ức chế trực tiếp thrombin(dabigatran) và Anti Xa (rivaroxaban, apixaban (1 C). PN cho con bú có thể dùng warfarin, acenocoumarol, UFH (1 A). PN cho con bú có thể dùng LMWH, danaparoid, r-hirudin (1 B) 11/24/2020 27
Điều trị BN bị VTE trong khi mang thai PN mang thai bị VTE cấp: Thay UFH bằng LMWH (1 B) PN mang thai bị VTE cấp: Thay UFH bằng LMWH trước khi sinh(1 A). PN mang thai bị VTE cấp: Cần dùng chống đông ít nhất 6 tuần sau đẻ (tổng thời gian điều trị 3 tháng)(2 C). PN mang thai đang điều trị LMWH mổ đẻ có chuẩn bị ngừng LMWH 24 h trước khi mổ đẻ (1 B). 11/24/2020 28
Dự phòng huyết khối ở phụ nữ mang thai PN mang thai có TS VTE cần dự phòng VTE sau sinh 6 tuần bằng LMWH hoặc VKAs (INR từ 2 -3) (2 B). PN mang thai có nguy cơ VTE thấp cần theo dõi lâm sàng trước khi đẻ hơn là dự phòng (2 C). PN có thai có nguy cơ trung bình hoặc nguy cơ cao VTE, nên dự phòng trước sinh bằng LMWH (2 C). 11/24/2020 29
DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI Ở PHỤ NỮ MANGTHAI CÓ VAN TIM NH N TẠO Cần theo 1 trong các bước dự phòng sau: a/ LMWH 2 bơm/ ngày, suốt thời kỳ mang thai, điều chỉnh liều tùy thuộc vào cân nặng, xét nghiệm anti. Xa 4 h sau khi tiêm dưới da mũi đầu, hoặc b/ Hoặc tiêm thêm UFH 12 h/1 lần suốt thời kỳ mang thai, điều chỉnh liều sao cho thời gian a. PTT gấp 2 lần chứng, hoặc anti Xa 0, 35 - 0, 7 U/ml, hoặc 11/24/2020 30
DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI Ở PHỤ NỮ MANGTHAI CÓ VAN TIM NH N TẠO c/ UFH hoặc LMWH từ khi có thai đến khi 13 tuần thai, sau đó thay bằng Wafarin cho đến khi chuyển dạ thay lại bằng UFH hoặc LMWH Với bệnh nhân có nguy cơ cao bị huyết khối hoặc tiền sử bị huyết khối, hoặc người mang van tim nhân tạo thế hệ cũ ở vị trí van hai lá thì nên dùng thuốc Wafarin suốt thời kỳ mang thai và thay thế bằng UFH hoặc LMWH trước khi chuyển dạ 11/24/2020 31
Thuốc và liều lượng Dự phòng bằng UFH: 5000 U/12 h Tiêm dưới da. UFH liều trung bình: UFH tdd 12 h/lần đạt 0, 1 -0, 3 U/m. L Dự phòng bằng LMWH: Lovenox 40 mg/24 h, có thể điều chỉnh liều theo cân nặng, liều trung bình 40 mg/12 h. Chống đông sau đẻ: kháng VTM K 4 -6 tuần (INR 2 -3) kết hợp với LMWH ngay từ đầu đến khi đạt INR>2 hoặc dự phòng bằng LMWH 4 -6 tuần. 11/24/2020 2008 American College of Chest Physicians 32
Cơ chế đông máu và Tác động của các thuốc chống đông Yếu tố mô Collagen Aspirin Bậc thang hình thành cục máu đông Fondaparinux AT ADP Thromboxane A 2 Prothrombin Heparin AT Factor LMWHs Xa AT Bivalirudin Hirudin Argatroban Dabigastran 11/24/2020 Clopidogrel Prasugrel Cangrelor Hoạt hóa tiểu cầu Thrombin Ngưng tập tiểu cầu Fibrinogen Fibrin Thuốc tiêu huyết khối 33 Huyết khối Eptifibatide Abciximab Tirofiban (GPI)
giảm nồng độ antithrombin 11/24/2020 tăng D-dimer và Plasminogen 34 HRT, hormone replacement therapy; CEE, conjugated equine estrogen; MPA, medroxyprogesterone acetate
11/24/2020 35
11/24/2020 36
11/24/2020 37
ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ CHO TỪNG BỆNH NH N ĐỐI VỚI CÁC BỆNH NH N NỘI KHOA VÀO VIỆN Nhóm nguy cơ đang phơi nhiễm 3 Đột quỵ do thiếu máu cục bộ gây liệt ½ người COPD mất bù cấp có đặt máy thở Nguy cơ cao 3 2 NMCT Suy tim theo phân độ New York Heart Association III + IV COPD mất bù cấp không có máy thở Nhiễm trùng huyết Nhiễm trùng/bệnh viêm cấp: nằm liệt giường 1 Nguy cơ thấp 2 0 Nhiễm trùng/bệnh viêm cấp: không nằm liệt giường Đặt catheter tĩnh mạch TTâm hay TM cửa 1 0 1 2 3 0 Không nguy cơ cấp Nhóm nguy cơ đã mắc Không có nguy cơ nền 0 Mất nước Đa HC hay đa TC Giãn TM VTE in family Điều trị bằng hóoc môn thay thế Mập phì 1 Tuổi 65 t. Có thai Dùng ngừa thai uống HC thận hư HC tăng sinh tủy 2 nguy cơ từ nhóm 1 Thrombophilia Tiền sử TT-HK Bệnh ác tính 2 hay 3 nguy cơ từ nhóm 1 2 nguy cơ từ nhóm 2 3 COPD = chronic obstructive pulmonary disease; Lutz L, et al. Med Welt. 2002; 53: 231 -4.
Ca c yê u tô nguy cơ cu a TTHKTM Châ n thương (châ n thương nă ng hay vê t thương chi dươ i) Bâ t đô ng, liê t 2 chi dươ i Ung thư (hoa t đô ng hay tiê m â n) Điê u tri ung thư Che n e p ti nh ma ch Thuô c ngư a thai uô ng/hoă c thuô c thay thê hormone co chư a Estrogen Bê nh ly nô i khoa câ p ti nh Bê nh ly đa i tra ng viêm Hô i chư ng thâ n hư RL tăng sinh tuy Tiê n sư TTHKTM Tiê u hemoglobin ki ch pha t vê đêm Lơ n tuô i Be o phi Co thai/sau sinh Hu t thuô c Catheter trong TM trung tâm Gia m TC tiên thiên hay mă c pha i 11/24/2020 Adapted from Geerts WH, et al. Chest. 2008; 133(6 39 suppl): 381 S-453 S.
Nguy cơ tuyệt đối của HKTMS trên bệnh nhân nội trú không được dự phòng huyết khối Nhóm bệnh nhân Phẫu thuật tổng quát Phẫu thuật phụ khoa lớn Phẫu thuật tiết niệu lớn Tỷ lệ mắc HKTMS (%) 15 -40 Phẫu thuật thần kinh Đột quỵ Phẫu thuật gãy xương đùi, thay khớp gối hoặc khớp háng Chấn thương lớn Chấn thương tủy Các bệnh nhân nặng 15 -40 20 -50 40 -60 40 -80 60 -80 11/24/2020 40 ACCP Guidelines, Chest. 2008.
NGUY CƠ HKTMS Ở BỆNH NH N NGOẠI KHOA NHÓM BỆNH NH N Ngoại khoa tổng quát Phẫu thuật phụ khoa lớn Phẫu thuật niệu khoa lớn TẦN SUẤT (%) 15 – 40 Phậu thuật thần kinh Thay khớp háng hoặc gối, phẫu thuật gãy xương chậu Đa chấn thương Tổn thương tủy sống 15 – 40 40 – 60 40 – 80 60 – 80 11/24/2020 Geerts et al. Chest. 41 2004; 126(suppl): 338 S-400 S.
- Slides: 41