Tht bi iu tr HAIVN Chng trnh AIDS

Thất bại điều trị HAIVN Chương trình AIDS trường Y khoa Harvard tại Việt Nam

Mục tiêu học tập Kết thúc bài trình bày này, học viên sẽ có khả năng: • Nhận thức được tầm quan trọng của việc chẩn đoán thất bại điều trị. • Biết được các định nghĩa thất bại điều trị • Hiểu được cách chẩn đoán thất bại điều trị ARV dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng, miễn dịch học và vi-rút học • Nêu được các phác đồ bậc 2 theo khuyến cáo sau thất bại điều trị bậc 1 ở Việt Nam. 2

Nội dung • • • Tổng quan Các định nghĩa thất bại điều trị Chẩn đoán thất bại điều trị Chuyển sang phác đồ bậc 2 Các ví dụ trường hợp bệnh 3

Tổng quan • Hiện chưa rõ tần suất thất bại điều trị ARV ở trẻ em Việt Nam • Các nghiên cứu ở những nơi khác (ví dụ ở Nam Phi) đưa ra tỷ lệ thất bại điều trị khá cao. § Xác suất thất bại điều trị sau 3 năm là 11% • Khi thất bại điều trị xảy ra thì thường không nhận biết được § Khoảng 50% trẻ em có thất bại vi-rút học không được chuyển sang phác đồ bậc 2 § Khi chuyển thì có sự chậm trễ đáng kể (trung vị 5 tháng) giữa thất bại điều trị và lúc chuyển. 4

Tổng quan • Điều quan trọng là phải nhận biết chính xác và kịp thời thất bại điều trị: § Ngăn ngừa tiến triển của bệnh và các biến cố lâm sàng (NTCH) § Ngăn ngừa sự tích lũy các đột biến kháng thuốc § Tránh chuyển đổi sang các thuốc bậc 2 một cách không cần thiết 5

Các nguyên nhân thất bại điều trị • Các vấn đề về tuân thủ của bệnh nhân • Kháng thuốc có sẵn từ trước hoặc mắc phải • Các vấn đề về hấp thu hoặc chuyển hóa thuốc dẫn đến nồng độ thuốc thấp dưới mức điều trị; do: § Các đặc điểm di truyền cá nhân § Các tương tác dược động học với các thuốc dùng kèm. 6

Sự đề kháng của HIV: tiếp xúc ARV Nồng độ thuốc trong máu Thay đổi nồng độ thuốc trong máu trong điều trị Không dùng thuốc Dùng thuốc đều đặn HIV kháng thuốc Thời gian HIV typ hoang dại Giới hạn dưới của nồng độ thuốc hữu hiệu trong máu 7

Trước khi chẩn đoán thất bại điều trị: § ART > 6 tháng § Vẫn tuân thủ § Không bệnh cấp tính 8

Nếu bệnh nhân hoặc người chăm sóc không tuân thủ: • Tư vấn bệnh nhân hoặc người chăm sóc về tuân thủ • Đánh giá bệnh nhân lần nữa sau 3 tháng tuân thủ tốt § Khám lâm sàng § Làm lại CD 4 và/hoặc tải lượng vi-rút nếu có thể Chỉ xem xét chuyển sang ARV bậc 2 nếu vẫn còn bằng chứng thất bại điều trị khi bệnh nhân dùng ARV tuân thủ tốt 9

Theo dõi CD 4 • Kiểm tra CD 4 mỗi 3 -6 tháng • Mỗi xét nghiệm phải được xem lại và so sánh các kết quả trước. § Xây dựng hệ thống xem xét tất cả các kết quả xét nghiệm CD 4 § Bệnh nhân có CD 4 giảm: • Xem xét các nguyên nhân khác dẫn đến CD 4 thấp (NTCH cấp tính, tuân thủ kém) • Đánh giá thất bại điều trị có thể có Xét nghiệm CD 4 này giống như vé số: chỉ có lợi nếu sau này bạn đối chiếu các số! 10

Các loại thất bại điều trị • Thất bại vi-rút học • Thất bại miễn dịch học • Thất bại về lâm sàng 11

Thất bại điều trị vi-rút học • Định nghĩa: § § Tăng tải lượng virus do virus đã kháng thuốc. Tải lượng virus > 5. 000 bản sao/ml Ngưỡng nhi khoa chưa xác định Nếu không có bằng chứng thất bại điều trị lâm sàng hay miễn dịch học thì khẳng định thất bại virus học bằng 2 xét nghiệm tải lượng virus cách nhau ít nhất 1 tháng trước khi chuyển sang phác đồ bậc 2 • XN PCR HIV (tải lượng vi-rút): § Số bản sao ARN của HIV trong mỗi ml huyết tương. § Có ở một số điểm tại miền Bắc và miền Nam § Đây là XN tốt nhất để đánh giá điều trị thành công hay thất bại 12 Hướng Dẫn Chẩn Đoán và Điều Trị HIV/AIDS, 2009. Bộ Y tế

Thất bại điều trị miễn dịch học • Thất bại về miễn dịch học: giảm số lượng CD 4 do việc hủy hoại tế bào lympho T vẫn tiếp diễn. § Số lượng CD 4 giảm đến mức hoặc dưới mức suy giảm miễn dịch nặng theo tuổi sau đáp ứng hồi phục ban đầu § Số lượng CD 4 giảm đến dưới mức suy giảm miễn dịch nặng theo tuổi (được xác định bởi ít nhất 2 lần đo liên tiếp) § Số lượng CD 4 giảm đến mức hoặc dưới mức số lượng CD 4 lúc bắt đầu điều trị § Số lượng CD 4 giảm đến dưới mức 50% giá trị CD 4 cao nhất Hướng Dẫn Chẩn Đoán và Điều Trị HIV/AIDS, 2009. Bộ Y tế 13

Thất bại điều trị về lâm sàng • Thất bại về lâm sàng : § Không có hoặc giảm tốc độ tăng trưởng ở trẻ mà ban đầu có đáp ứng với điều trị § Mất các mốc phát triển thần kinh hoặc xuất hiện bệnh lý não § Bị bệnh hoặc nhiễm trùng tái phát hoặc nặng: các tình trạng chỉ điểm AIDS hoặc các nhiễm trùng nghiêm trọng khác tái phát hoặc dai dẳng. • Lưu ý: § Trước khi xem xét thay đổi điều trị vì kém tăng trưởng, cần phải đảm bảo rằng trẻ nhận được dinh dưỡng đầy đủ. § Một số tình trạng giai đoạn 3 (lao phổi và lao hạch, viêm phổi vi khuẩn) có thể xảy ra ngay cả khi đã ức chế hoàn toàn về vi-rút học và có thể không chỉ điểm thất bại điều trị* *Hướng Dẫn Chẩn Đoán và Điều Trị HIV/AIDS, 2009. Bộ Y tế 14

Chuyển sang phác đồ ARV bậc 2 khi không có tải lượng vi rút Lâm sàng Xét nghiệm Xử trí Giai đoạn lâm sàng 1– 2 Không có CD 4 Không chuyển Có CD 4 Chỉ xem xét chuyển khi có ít nhất 2 kết quả CD 4 dưới mức suy giảm miễn dịch nặng theo tuổi Giai đoạn lâm sàng 3 Không có CD 4 Xem xét chuyển Có CD 4 Chuyển nếu CD 4 dưới mức suy giảm miễn dịch nặng, đặc biệt nếu trẻ từng có đáp ứng miễn dịch tốt với điều trị ARV Không có CD 4 Chuyển sang phác đồ bậc 2 Có CD 4 Chuyển sang phác đồ bậc 2 Giai đoạn lâm sàng 4 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS, 2009. Bộ Y tế. 15

Xem xét các nguyên nhân thất bại điều trị § Đánh giá tuân thủ thuốc • Tuân thủ không đầy đủ là nguyên nhân phổ biến nhất của thất bại điều trị ARV • Đánh giá các rào cản của việc tuân thủ • Khảo sát các can thiệp để tăng cường tuân thủ • Đánh giá dung nạp thuốc • Đánh giá các vấn đề liên quan dược động học • Tính lại liều cho từng thuốc theo cân nặng hoặc diện tích bề mặt cơ thể • Xác định các thuốc dùng kèm theo, bao gồm thuốc kê theo đơn, thuốc quầy dược tư, trị liệu cổ truyền • Đánh giá tương tác thuốc

Trước khi chuyển sang ARV bậc 2. . . • Tư vấn tuân thủ lại: chỉ chuyển phác đồ ARV nếu bệnh nhân có khả năng tuân thủ ARV tốt • Điều trị các nhiễm trùng cơ hội trước • Tư vấn và giáo dục bệnh nhân về phác đồ mới. NÊN NHỚ : Không có phác đồ bậc 3 ở VIệt Nam. ARV bậc 2 là ARV bậc chót! 17

Chuyển từ phác đồ bậc 1 sang phác đồ bậc 2 Thất bại phác đồ bậc 1 Chuyển sang phác đồ bậc 2 AZT hoặc d 4 T + 3 TC + NVP AZT hoặc d 4 T + 3 TC + EFV ABC + dd. I/3 TC + LPV/r ABC + 3 TC + NVP hoặc EFV AZT + 3 TC (+/- dd. I) + LPV/r d 4 T + 3 TC + LPV/r Đối với trẻ trên 12 tuổi và trên 30 kg thì có thể sử dụng TDF

Những điểm chính • Điều quan trọng là phải nhận biết được kháng thuốc và thất bại điều trị • Luôn đánh giá tuân thủ trước khi chuyển sang ARV bậc 2 • Có 3 loại thất bại điều trị: lâm sàng, miễn dịch, và virút học • Xét nghiệm tải lượng virút là cách chẩn đoán thất bại điều trị chính xác nhất • Nếu không có tải lượng vi-rút, có thể xác định thất bại điều trị bằng cách kết hợp các tiêu chuẩn lâm sàng và/hoặc miễn dịch học. 19