THROMBOZYTENFUNKTIONSTESTUNG IN EINER GERINNUNGSPRAXIS Prof Dr U Seyfert

THROMBOZYTENFUNKTIONSTESTUNG IN EINER GERINNUNGSPRAXIS Prof. Dr. U. Seyfert Schwerpunktpraxis für Innere Medizin/Hämostaseologie und Institut für Blutforschung Gmb. H, Eisenbahnstr. 70, 66117 Saarbrücken

Thrombozyten • Thrombozyten = Blutplättchen • 1 -4µm Größe; Zellvolumen 220 fl • Hauptfunktion: Blutgerinnung • „Klebstoff“ für die Gerinnung • Lebensdauer nur 7(8) Tage (Atherosklerose , Diabetes 34 Tage) • werden durch Aspirin & Co. in ihrer Funktion dauerhaft „geschädigt“

Supramax. FVIIa und direkte Plättchenaktivierung

I: 08 Thrombozyten-Aktivierung Heilige, Schulte, Kemkes-Matthes, Rabe, Osterhues, Schmailzl 2002

Thrombozytenfunktionen TXA Vasokonstriktion Aggregation Serotonin, ADP Aktivierung weiterer Thrombozyten GP IIb/IIIa Aggregation durch Fibrinogen PL-Mikropartikel Aktivierung der plasmatischen Gerinnung

I: 10 06 Thrombozytenaggregation

Präoperativer Ausschluss einer Blutungsneigung – warum? • Verlängerte OP – Dauer wegen schwieriger Blutstillung • Nachblutungen – REOP; längere Behandlung; Hämotherapie • Koagulopathie – Wundheilungsstörungen • OP an ZNS oder Auge oder plastische OP: kleine Blutung gefährdet OP – Erfolg • Verstärktes Nachbluten – schlechte Behandlungsqualität

Hämostasestörungen als Ursachen einer erhöhten Blutungsbereitschaft • Thrombopenie: häufig; Prävalenz 1% • Thrombopathie: erworben häufig ; > 30% • VWS 1 -4% • Koagulopathie • Hyperfibrinolyse • Gestörte Fibrinstabilisation (F XIII)

Blutungsanamnese – unsichere Blutungszeichen • Zahnfleischbluten als einziges Symptom • Nasenbluten als einziges Symptom • Neigung zu kleinen Hämatomen und Petechien an Extremitäten: Purpura simplex bei jüngeren Frauen; Corticoide; Purpura senilis; Psychogene Purpura; Ehlers Danlos Syndrom

Blutungsanamnese und Klinik – sichere Blutungszeichen • Rez. spontane Gelenksblutungen • Rez. Schleimhautblutungen, mehrere Lokalisationen • Rez. grossflächige Hämatome • Menorrhagie ( 20% hämorrhagische Diathese , VWF) • Auffallendes Nachbluten nach OP, Trauma, Geburt, sofort oder zeitlich verzögert ( 1 -5 Tage) • Schlechte Wundheilung, auffällige Narben

Abklärung einer Blutungsneigung – Klinik und DD • Art, Lokalisation und zeitliches Auftreten der Blutung • Thrombopenie, Thrombopathie, Vasculopathie: Petechien, sofort nach Trauma, im Wund- und Schleimhautbereich • Koagulopathie, Hyperfibrinolyse: grossflächige Hämatome, Suggilationen, Gelenk- oder Muskelblutungen, zeitlich verzögert nach Trauma, Wundheilungsstörungen

Präoperatives Laborscreening – Anforderungen • Vertretbares Kosten-Nutzen-Verhältnis pro erfasster, klinisch relevanter Störung vertretbar • Praktikabilität: automatisierbar, notfallfähig, geringe Personalbindung, unproblematische Präanalytik, von weniger geübtem Personal zuverlässig durchführbar • Hohe Spezifität, Sensitivität und Prädiktivität , wenig falsch positive und falsch negative Ergebnisse

Blutungszeit • Erfasst theoretisch Thrombopenie, pathie, VWS und Vasopathie • Nicht automatisierbar • Unzureichend sensitiv ( nur 30% VWS) • Schlecht reproduzierbar • Geringe Prädiktivität für Blutungen

THROMBOZYTÄRE LABORDIAGNOSTIK • • Thrombozytenzahl ( u. a. PDW, MPV, PLCR) Citrat oder Hirudin – Thr. penie Dimere, F 1+2 HK Fib. Clauss VWF • ANAMNESE!!!! (auch Diabetes, p. AVK) Med. anamnese Fragestellung (Hyperkoagulabilität, Blutung, Therapieüberwachung) • • • Optional: PFA Aggregationen CD 62 Ret. Thrombozyten Med. Resistenztestung „Pharmakogenomik“ Glykoproteine – selten Thromb. Auto AK Cross Match

Thrombopenie? • • Probe teilgeronnen? Ausschluss Pseudothrombozytopenie Blutungszeit ? /Funktion Klinik und Risikobewertung (Einbeziehung Leitlinien – Haftungsrecht) • Wieviel funktionierende Thrombozyten sind erforderlich (Thr. penie und Thr. zytose)

Ursachen Thrombopathie • Hereditär: selten • Medikamente: ASS, Clopidogrel, NSAD, Cephalosporine, Penicilline; Nitrate, Betablocker, Ethanol; „Homöopathie“; Lifestyle • Lebererkrankungen • Urämie • Infektionskrankheiten • Myeoloproliferative Erkrankungen, Leukosen • Chronische DIC z. B. bei Malignomen • Dysproteinämie, monoklonale Gammopathien

• ASS (+ Dipyrid. ; c. AMP++) • Thienopyr(im)idine; Clopidogrel, Prasugrel, (Ticlopid. ) • Signaltransduktionshemmer (Ticagrelor) • Rezeptorantagonisten • Antirheum. /Antiphlog. /Antibiotika • Phytotherapie u. a. Bromelain, Wobenzym

• • PFA – Thrombozyten ind. Verschlusszeit einer mit EPI getränkten Kollagenmebranöffnung Screening Coll. /EPI ausreichend NB < 140 (160)sec. Gepuffertes Citratröhrchen Cave STAU, Schaumbildung, Temp. , Rohrpost, Intervall Messung! Cave: HK, Fib. , VWF, Thr. zahl – Standardisierung Testergebnisse schwierig ASS Effekte bei dualer Therapie nach Stent Nicht geeignet Blutungsrisiko ASS vor Eingriff Willebrandsyndrom; komplexe Ger. störung

Multiplate – Vollblutaggregation – Impedanzanstieg (Wechselspannungswiderstandanst. innerhalb von 6 min. ) • Blutentnahme! • Citrat, Heparin, besser Hirudin oder Xipla (BAPA) Probe&Go Labordiagnostik; Normalbereiche • TRAP: prinzipielle Stimulierbarkeit Thrombozyten • Kollagen : physiolog. Stimulation • ASPI – Arach. : Cyclo. Thromboz. –in TX A 2 • ADP • Medikamente, Blutungsneigung, Resistenz • Notfalltauglich im Gegensatz zu BORN • Intervall bis zur Testung fetslegen

ASS und Analgetika 2 = ASS und Ibuprofen; 1 = ASS 300 mg/die

Vollblutaggregation : Diagnostik und Therapiemonitoring

Therapieversager • ASS Resistenz 1 -3 – Unterscheidung !!!!! (30%; 30% • • • davon EREIGNIS ASS 1 Ibuprofen ASS 2 selten (echte ASS Resistenz): keine COX Hemmung ASS 3: Häufig! Aggregation nicht nur über COX (CRP, Radikale, Fette, Impfung (Isoprostan!) – duale Therapie!; immer Thrombophiliediagnostik Clopidogrel Resistenz (4 -30%) – Rezeptor Polymorphismus CYP 3 As, P 2 Y 12; individuell Dosierung; sonst siehe ASS 3; PPI = ASS 1 Labor!! (Aggregation (BORN und (oder) Vollblut), PFA -CAVE, FACS (VASP Vasodilator Stimulated Phosphoprotein); Epiphänomene (CRP, Immunologie); Thrombineffekte beachten

Strategie - Möglichkeiten • Festlegung des Risikoprofils u. a. auch SS (Fehlgeburten) • Risikobewertung einer unterlassenen Therapie (ret. Thr. oder Einsatz von Antidoten) • Erhöhung der tgl. ASS/Clopidogreldosis • Einsatz alternativer Medikamente : Prasugrel (Triton TIMI 38 2009) • Genetische Testung und individuelle Dosianpassung – zeitlich nicht realisierbar • Verzicht auf PPI (HO, JAMA 2009; Risikosteigerung um 9% (29% PPI, 20% kein PPI) • Interventionssteuerung (z. B. Prostatabiopsie) u. a. Hochrisiko unter Beibehaltung antiaggregatorischen Therapie

Thrombozytenfunktionstestung – Blut. Z. ist Historie – Zahl funkt. Thr. , Histogramm, ggf. ret. Thr. Ist ein Testsystem ausreichend? Aggregometrie: Born Multiplate Veryflow (Thrombovision) FACS Shear Stress PFA Impact (Placor) TEG, ROTEM Thromboxan (Wu-Grotemeyer) „Gold Stand. ; Zentrif. , PRP Vollblut, fehlende Stand. , kein Notfall Vollblut, Cartridges, teuer Exp. Aktiv. Mark. , Resistenz, Teuer, Erfahrung ASS, abh. VWF, Fib, HK, Thr. z, high shear Einfach, teuer, Bild gebend Kapillarblut, exp. Messung des Clots, nicht plättchenspezif. Präanalytik, Fib. , VWF

Schlußfolgerungen Gerinnungstests können, wenn sie in geeigneter Weise mit dem klinischen Gesamtbild interpretiert werden, bei der Überwachung unserer Patienten - insbesondere bei Komplikationen - hilfreich sein. Die Interpretation von Gerinnungstests ist wegen der Überlappung der Werte, den Auswirkungen der Grundkrankheit und der Akutphasenreaktion schwierig. Deshalb: BIOLOGISCHER SOWIE KLINISCHER BLICK UND PRÄANALYTIK