Thrombose veineuse Denis DOYEN Cardiologie Pasteur CHUNICE Dfinition

Thrombose veineuse Denis DOYEN Cardiologie – Pasteur CHU-NICE

Définition • Formation d’un caillot de fibrine au niveau d’une veine • Thrombose veineuse superficielle : au niveau d’une veine superficielle (ex : surale) • Thrombose veineuse profonde : au niveau d’une veine profonde (ex : fémorale superficielle)

Epidémiologie • Incidence TVP 1, 2/1000 par an • Augmente avec l’âge • Touche le plus souvent des femmes, mais récidives le plus souvent chez des hommes • Récidive plus importante si 1 er épisode idiopathique • Récidive 5 à 7% par an • Maladie post-phlébitique 30% après 1 er épisode TVP = problème santé publique

Physiopathologie • - 3 mécanismes impliqués : Stase sanguine Hypercoagulabilité Altération de la paroi vasculaire = Triade de Virchow

Facteurs de risque • Tout ce qui favorise l’un des 3 mécanismes de la triade de Virchow • On distingue facteurs de risque : - Reliés au patient - Extérieurs au patient

Facteurs de risque majeurs • • • Odds Ratio > 10 Fracture (hanche ou jambe) Remplacement de genou ou de hanche Chirurgie générale majeure Traumatisme général Lésion moelle épinière

Facteurs de risque modérés • • • Odds Ratio entre 2 et 10 Chirurgie du genou par arthroscopie Voie veineuse centrale Chimiothérapie Insuffisance cardiaque ou insuffisance respiratoire chronique Traitement hormonal substitutif Cancer Contraception orale AVC avec paralysie Accouchement Antécédent de maladie thrombo-embolique veineuse Thrombophilie

Facteurs de risque mineurs • • Odds Ratio < 2 Allitement > 3 jours Voyage avec station assise prolongée (> 5 H) Viellissement Chirurgie laparoscopique Grossesse Obésité Varices

Clinique thrombose veineuse • Une phlébite qui se manifeste cliniquement est en général proximale • Fièvre ++ • Inflammation veine et du membre en regard, en général au niveau des membres inférieurs : érythème, œdème, douleur, chaleur : asymétrique • Cordons veineux inflammatoires • En cas de phlébite du mollet : diminution du ballotement du mollet ou douleur reproduite à la dorsi-flexion plantaire (signe de Homans en fait très peu spécifique et peu sensible)

Paraclinique • Biologie : - Ddimères +++ si négatifs : chances très faibles de phlébite - Inflammation : élévation CRP, VS, hyperleucocytose • Echo-cardiographie doppler veineux des membres inférieurs : - incompressibilité de la veine ++, - manœuvre de chasse négative, - visualisation du thrombus

Echo-doppler veineux des membres inférieurs

Diagnostics différentiels • • • Atteinte musculaire Hématôme Rupture d’un kyste poplité Lymphangite Insuffisance veineuse Syndrome post-phlébitique : obstruction veines profondes élévation retour veineux veines superficielles varices

Traitements • Anticoagulants 3 mois : héparine de bas poids moléculaire (anti-Xa) avec relais anti-vitamine K • Vitamine K à l’origine de la synthèse de nombreux facteurs de la coagulation : II, VII, IX, X anti-vitamine K diminuent la synthèse de ces facteurs effet anti-coagulant

Risques phlébites • Phlébites superficielles : extension phlébites profondes • Phlébites profondes : embolie pulmonaire • Récidive phlébite

Cas de la femme enceinte/parturiente • Anté-partum : phlébite le plus souvent à gauche car du fait de l’utérus gravide compression veine iliaque primitive gauche stase sanguine • Post-partum : lésions vasculaires de la filière génitale, hématômes pelviens • Hypercoagulabilité • Traitement : AVK contre-indiqués dans les 1 er et 3ème trimestre, HBPM autorisées tout le temps