THROMBOCYTOPENIK Dr Gad Klra Ph D fiskolai tanr

THROMBOCYTOPENIÁK Dr. Gadó Klára Ph. D főiskolai tanár Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

• Normális thrombocyta szám: – 150 – 450 x 109 /L • Thrombocytopenia: – 150 x 109/L • Enyhe: – 50 x 109/L • Közepes: – 20 -50 x 109/L • Súlyos: – 20 x 109/L Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Megakaryocyta Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Micromegakaryocyta Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Dysplastikus megakaryocyták Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

thrombocyta Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

thrombocytopenia Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

fragmentocyták Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Első diagnosztikus feladat: • Pseudothrombocytopenia kizárása • EDTA-s csőben levett vérben thrombocyta aggregátumok keletkezhetnek Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Pseudothrombocytopenia • Teendő: – ismétlés +citrátos, heparinos vérmintával – Perifériás kenet megtekintése Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

A thrombocytopenia következménye • Vérzés • Függ a funkciótól – Társuló thrombocytopathia – alapbetegségtől Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Klinikailag a vérzés lehet • • • Petechia, purpura Gastrointestinalis Orrvérzés Központi idegrendszer hematuria Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Vérzés hajlam laboratóriumi megközelítése • Megnyúlt vérzési idő • Thrombocyta funkciós vizsgálatok – Globalis tesztek – aggregatio Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

vérzési idő • normál érték: 3 -6 perc • • • Alkar volaris felszínén Vérnyomásmérő 40 Hgmm Metszés spec. eszközzel A vér leitatása 30 mp-ként Nem szabad a metszést érinteni az itatóssal Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

vérzési idő Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

A thrombocytopeniák felosztása • Csökkent termelés – Aplastikus anaemia – Tumorok csontvelői metastasisa – Myelodysplasiás szindróma – Heveny leukémiák Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

A thrombocytopeniák felosztása • Fokozott pusztulás/felhasználódás – – – – – Immun-thrombocytopeniás purpura (ITP) Allo-immun thrombocytopenia Microangiopathiás thrombocytopenia (TTP-HUS) DIC Heparin-indukálta thrombocytopenia Gyógyszer-okozta thrombocytopenia hypersplenia Terhességi thrombocytopenia Autoimmun betegségek, APS Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Differenciál diagnosztika • Csökkent termelés/fokozott pusztulás • Csontvelői kép: – Csökkent termelés: • • sejtszegény csontvelő Dysplastikus vérképzés Tumoros infiltráció Kevés/kóros megakaryocyta – Fokozott pusztulás: • Sok megakaryocyta látható "megakaryocytás" • A csv cellularitása normális Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Differenciál diagnosztika • Csökkent termelés/fokozott pusztulás • Perifériás vérkenet vizsgálata: – Csökkent termelés: • Kevés leukocyta, thrombocyta • Dysplastikus jelek MDS esetén • Magas MCV MDS esetén – Fokozott pusztulás: • Fragmentocyták jelenléte mikroangiopathiás thrpenia esetén Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Differenciál diagnosztika ØEgyéb paraméterek: ØT. vérkép: ØFvs Øvvt ØMegnyúlt a. PTI ØLupus antikoaguláns jelenléte Øv. WD Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Csökkent termelés Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Aplastikus anaemia • A csontvelő nem termel megfelelő mennyiségű sejtet • Veleszületett, szerzett – Kemoterápia, radioterápia, toxinok – Autoimmun mechanizmus • Kezelés – Immunszupresszió – Csontvelő átültetés Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Tumorok csontvelői metastasisa Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Heveny leukémia Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Myelodysplasiás szindróma • Őssejt betegség • A csontvelői myelopoiezis ineffektív • Jellemző: cytopenia • Akut leukémiába történő progresszió • 5 q- szindróma thombocytosissal jár • Kezelés: – Alapbetegség kezelése – Thrombocyta pótlás a) Dysplastic large megakaryocyte with multiple separated nuclei and pseudo-pelger cells; b) micromegakaryocyte and hypogranulated myelocytes; c) hypogranulated myelocytes and nuclear abnormalities of erythroblasts; d) dysplastic large megakaryocyte with multiple separated nuclei and hypogranulated myelocytes. Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Immun-thrombocytopeniás purpura (ITP) Verlhof-kór • • Autoimmun betegség Akut, krónikus Primer Szekunder – (SLE, malignus lymphoma, CLL) Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Immun-thrombocytopeniás purpura (ITP) • • A csontvelő normális, sok megakaryocyta Izolált thrombocytopenia Jó thrombocyta funkció Autoantitestek: – thrombocyta sejtfelszíni ag-i ellen – Ritkán irányulhat megakaryocyták ellen is Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Immun-thrombocytopeniás purpura (ITP) Kezelés • Csak 30 G/l alatt szükséges • Klinikum függvényében • Műtét előtt (50 -80 G/l fölé) 1. 2. 3. 4. Kortikoszteroid (IVIG, anti-D, vincristin) Splenectomia Thrombopoietin receptor agonisták Rituximab Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Immun-thrombocytopeniás purpura (ITP) • Kezelés • Thrombopoietin receptor agonisták • Stimulálják a thrombocyták termelődését – Nplate (romiplostim) • 2008 óta • Sc. adagolás • Krónikus ITP-ben, splenectomiát követően • 30 G/l – Revolade (eltrombopag) • Per os adható Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Immun-thrombocytopeniás purpura (ITP) Sürgősségi helyzetben: Thrombocyta transzfúzió Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Akut ITP • Gyakran vírus fertőzést követően • Hírtelen kezdődő purpurák, nyálkahártya vérzések • Lehet súlyos vérzés (intracraniális) is • Thrombocyta szám igen alacsony (1 -5 G/l) • Többség néhány hét alatt spontán gyógyul • Általában tüneti kezelés elegendő/ szteroid rövid ideig Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Krónikus ITP • • • Általában felnőttkorban, Nőkben gyakoribb Ok nem ismert Lép nem nagyobb! Thrombocyta szám 20 -50 G/l Csontvelőben MK száma normális/nagyobb de: lehet csökkent is! • Thrombocyta élettartam rövid Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

GYÓGYSZER OKOZTA THROMBOCYTOPENIA ØImmun-mediált folyamat: ØDigoxin, kinidin, heparin, arany ØHeparin-indukálta thrombocytopenia (HIT) ØMegakaryocyta toxicitás Øthiazid diuretikumok, alkohol Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Antifoszfolipid szindróma • Artériás, vénás thrombosisok • Negatív terhességi események • Antifoszfolipid antitestek jelenléte – Lupus antikoaguláns, anti-cardiolipin antitest a. PTI + thrombocytopenia + thrombosis Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Fokozott pusztulás Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Felhasználódásos thrombocytopeniák • DIC • HIT • TTP • Jellemző: • Thrombosis + vérzés Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

DIC: • • • A koaguláció intravaszkuláris aktivációja Alvadási faktorok felhasználódása Fibrinolízis fokozódása Thrombosis és vérzés Mindig másodlagos Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

A kiserekben kialakuló thrombusok perfúzió zavart, szövetelhalást okoznak Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Thrombus képződés a kis erekben Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Kiváltó ok: • • Szülészeti, nőgyógyászati esemény: Infekció/sepsis Malignus tumor Trauma Műtét égés kígyóméreg Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Laboratóriumi eltérések • • • Akut: vér nem alvad Thrombocyta szám Fibrinogén PC, ATIII FDP Prothrombin idő, a. PTI (akut) Thrombin idő FV, FVIII Perifériás kenet: mikroangiopátiás hemolítikus anémia: fragmentocyták Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

DIC Scoring System Measure Platelet count PT prolongation, Fibrinogen level, mg/d. L Fibrin split products Score 0 >100 X 109/L 1 <100 X 109/L 2 <50 X 109/L NA 0 -3 3 -6 6 NA >100 <100 NA NA - NA + +++ NA = not applicable. Továbbképző tanfolyam 2013. május 30. 3

Kezelés • Alapbetegség kezelése • Folyamat elején heparin: thrombosis kivédése • Vérzés esetén: vvt, FFP, fibrinogén, thrombocyta koncentrátum Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

HIT • Súlyos betegség! • Mortalitás: 20%, • További 10 % végtag amputáció – – – Vénás és artériás thrombosis Cerebrovascularis esemény AMI Végtag MVT AV-i ischaemia Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

A HIT KIALAKULÁSÁNAK MECHANIZMUSA Heparin és PF 4 (thrombocyta faktor 4) komplex elleni antitestek okozzák Trombocita/monocita/endotél aktivációt okoz az antitest Ezek az antitestek sok heparin-kezelt, nem HIT-es betegben is kimutathatók Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

KLINIKUM Kezdet: 5 -10 nappal a heparin terápia kezdetét követően akut szisztémás reakció alakulhat ki: • • Ismételt adagoláskor hamarabb ('rapid onset' HIT) 'delayed onset' HIT (heparin terápia befejezése után) Láz, hypertenzió, tachycardia, dyspnoe A heparin beadás helyén bőrpír Bőrjelenség gyakori: nekrózis, eritémás csomó Ritka a súlyos vérzés Thrombosis és thrombocytopenia – Konzumpció Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

KLINIKUM Thrombocytaszám csökkenés > 50 % Abszolút érték lehet normális Pl. : postop. trombocitózist követő csökkenés Nadír: általában 60 G/l, Ritkán < 20 G/l Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Diagnózis • Alapvetően klinikai diagnózis, Melyet A laboratóriumi teszt megerősít Ha HIT gyanúja merül fel: El kell végezni a az előzetes valószínűségi felmérést a 4 T pontrendszer alapján Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Valószínűségi felmérés • 4 T: • Thrombocytopenia • Timing of the decrease of platelet count • Thrombosis • Other causes of Thrombocytopenia Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

A HIT kezelése � Ha HIT gyanúja merül fel, a heparint fel kell függeszteni Gondolni kell az UFH szerepére is a vénás kanülök kezelésénél Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

• K vitamin antagonisták mikrotrombózisokat okozhat. Ezeknek a betegeknek az INR-je tipikusan 4, ami súlyos protein C depléciót jelez Akkor lehet elkezdeni, ha a thrombocyta szám 150. 000 G/l. Adása egyébként sem oldaná meg a problémát, mert hatása lassan alakul ki • Thrombocyta adása tilos, mert a thrombosis kialakulását fokozza Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

A HIT kezelése • Direkt thrombin inhibitorok (DTI) • Lepirudin (Refludan) • Dabigatran (Pradaxa) • Direkt X faktor inhibitor • Rivaroxaban (Xarelto) • Szelektív X faktor gátló • Fondaparinux Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

TERHESSÉGI THROMBOCYTOPENIA • Thrombocyta eloszlással kapcsolatos • Terhesség alatt manifesztálódó ITP • Terhességi toxaemia tünetcsoport része (HELLP szindróma) • Antifoszfolipid szindróma részjelensége Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

REDISTRIBUTIOS THROMBOCYTOPENIA • Kevesebb vérlemezke van a keringésben • Hypersplenia a megnagyobbodott lép „tárolja” Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Masszív transzfúzió után • > 10 E 24 h alatt • 4 o. C-on tárolt vérben a thrombocyták labilisak, egyes alvadási faktorok is inaktiválódnak • 2 E FFP, 5 E thrombocyta / 10 E vvt Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Microangiopathiás thrombocytopenia (TTP-HUS) • Nem immun eredetű • Thrombocyta felhasználódással jár vérrög képződés • Korai diagnózis – korai kezelés fontos Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Thrombotikus thrombocytopeniás purpura – Moschcowitz-szindróma (TTP) • 1. 2. 3. 4. 5. „pentád”: Thrombocytopeniás purpura Hemolítikus anaemia Láz Idegrendszeri tünetek Veseérintettség Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Patomechanizmus • ADAMTS-13 enzim (v. Wf cleaving protease) hiánya: – lehet örökletes (autoszom recesszív) – Szerzett (antitest) • • • elmarad a v. Wf hasítása ULv. Wf, Thrombocyta agglutináció, kiserekben mikrothrombusok Szervműködési zavar Thrombocyták felhasználódnak Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

TTP - Diagnózis • • • Thrombocytopenia Hemolítikus anaemia Fragmentocyták Szervérintettség következményei ADAMTS-13 hiány, antitest kimutatása Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

TTP KEZELÉS • Plazmaferezis • Corticosteroidok • Anti-CD 20 Mo. Ab (Rituximab) relapszus kivédésére Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

HELLP szindróma • • • Súlyos toxaemiához, eclampsiához társul Hemolízis, ELevated liver enzyme LDH emelkedés Platelet , hyperuricaemia • DIC jelei (ATIII csökkenés) • Terhesség befejezése, plazmaferezis Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

• TTP/HUS/HELLP szindrómában • Thrombocyta adás ellenjavallt, • Súlyos romlást idézhet elő Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

ALLO-IMMUN THROMBOCYTOPENIÁK • Neonatális thrombocytopenia • átmeneti • Az anya aktív immun thrombocytopeniája miatt érintett magzat • Az anya autoimmun betegsége miatt károsodott magzat és újszülött • Az immun thrombocytopenia miatt splenectomián átesett anya ujszülötte • Átmeneti újszülöttkori thrombocytopenia • Anya specifikus anti-thrombocyta (PL A 1) antitestje Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

ALLO-IMMUN THROMBOCYTOPENIÁK • • • Posttranszfúziós purpura Véradás után egy héttel Ritka, többször szűlt nőkön P 1 A 1 negatív nő Előző terhesség során immunizálódott a P 1 A 1 ag-nel szemben • A recipiens P 1 A 1 negatív thrombocytáihoz kötődő immunkoplex okozza • Kezelés: plazmaferezis, kortikoszteroid, IVIG Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Thrombocytopathiák • Kóros thrombocyta funkció • Vérzés idő, thrombocyta aggregáció vizsgálata, speciális vizsgálatok • Veleszületett formák • Szerzett rendellenességek • Gyógyszerek: thrombocyta aggregatio gátlók műtét! Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Összefoglalás • D. dg: – Csökkent termelés /fokozott pusztulás • Klinikai kép – Jelentős vérzés – Egyidejű thrombosis • Diagnosztika: – Csontvelő, perifériás vérkép adatok, kenet • Terápia: – Alapbetegség kezelése – TTP: azonnali PEX – Thrombocyta adása, kivéve: felhasználódásos folyamatban Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.