Thn no v cc thn kinh s Bs

Thân não và các thần kinh sọ Bs Lê văn Nam 1

Giải phẫu • Thân não nối liền tủy sống với 2 bán cầu đại não – Hành não – Cầu não – Cuống não • Chức năng: – – – Nhân vận động và cảm giác của các dây thần kinh sọ Đường dẫn truyền cảm giác và các đường vận động Có các trung tâm phản xạ thân não Có chất lưới kích hoạt lên phụ trách chức năng thức tỉnh. Có các trung tâm hô hấp và tuần hoàn ở hành não 2

Giải phẫu • Các thần kinh sọ từ III tới XII đều xuất phát từ thân não • Cấu trúc thân não giống như của tủy sống, tuy nhiên các tế bào đã di chuyển: – Các nhân vận động đi vào trong – Nhân cảm giác đi ra ngoài • Một nhân vận động hay cảm giác có thể phụ trách nhiều dây thần kinh sọ • Các nhân vận động của thần kinh sọ đều nhận sợi chi phối của bó tháp của cả hai bán cầu (trừ nhân mặt dưới thần kinh VII) 3

4

5

Thần kinh khứu giác (I) 6

Giải phẫu • Cơ quan cảm thụ: – Các tế bào khứu giác nằm ở phần trên cùng của niêm mạc hốc mũi – Các tế bào này có tiêm mao nằm trong lớp chất nhầy của niêm mạc mũi, tiếp nhận mùi khi các chất có mùi hòa tan trong lớp chất nhầy • Sợi trục trung ương họp thành từng bó sợi, khoảng 20 sợi mỗi bên, đi qua mảnh sàng xương cân và tận cùng tại hành khứu. • Từ hành khứu các thông tin về não qua hai rễ khứu giác • Phóng chiếu ở hồi hải mã thùy thái dương 7

8

9

Triệu chứng tổn thương • Các triệu chứng tổn thương thần kinh I – Mất mùi (anosmia) • Một số triệu chứng ít giá trị có thể gặp ở người bình trường – Lẫn lộn mùi (parosmia) – Tăng mùi (hyperosmia) 10

Các nguyên nhân • Tổn thương do chèn ép: – U màng não, viêm màng não mãn tính, chấn thương sọ não • Tổn thương do độc chất – Kim loại nặng, ma túy • Nhiễm trùng: giang mai, cúm – Có thể gây tổn thương tạm thời hay vỉnh viễn • Tổn thương niêm mạc mũi – Không có chất nhày để hòa tan các phân tử mùi 11

Thần kinh thị giác (II) 12

Giải phẫu • Cơ quan tiếp nhận là các tế bào hình gậy và hình nón trong võng mạc – Tế bào hình nón tiếp nhận màu sắc và hình ảnh tinh vi – Tế bào hình gậy tiếp nhận hình ảnh đen trắng và ánh sáng yếu • Tế bào dẫn truyền thứ nhất là tế bào lưỡng cực nằm trong võng mạc • Thông tin thị giác được dẫn truyền về vỏ não theo đường thị giác – – – Thần kinh thị giác Giao thoa thị giác Dải thị giác Tia thị giác Thùy chẩm • Thần kinh thị giác ra khỏi hộp sọ qua lổ thị giác 13

Giải phẫu 14

15

Chức năng thần kinh II • Thị lực – Khả năng phân biệt hai điểm • Thị trường – Vùng không gian nhìn thấy được – Có hình nón, đỉnh ở mắt – Thị trường hơi hẹp ở phía trên và phía mũi • Soi đáy mắt 16

Triệu chứng tổn thương thần kinh II • Thị lực – Giảm thị lực • Thị trường – Mất toàn bộ thị trường – Bán manh • Bán manh hai thái dương • Bán manh đồng danh – Góc manh • Mất ¼ thị trường • Soi đáy mắt – Phù gai thị – Xuất huyết 17

18

Hình ảnh đáy mắt: Phù gai thị và teo gai thị nguyên phát 19

Các thần kinh vận nhãn III, IV, VI 20

Các cơ vận nhãn • Bốn cơ thẳng – – Thẳng trên Thẳng dưới Thẳng trong Thẳng ngoài • Hai cơ chéo – Chéo lớn (trên) – Chéo nhỏ (dưới) • • • Cơ mi (dãn đồng tử) Cơ co đồng tử Cơ nâng mi trên 21

Chi phối thần kinh • Thần kinh vận nhãn chung (III) – – Cơ thẳng trên, thẳng dưới, thẳng trong Cơ chéo nhỏ Cơ nâng mi trên Cơ co đồng tử • Thần kinh ròng rọc (IV) – Cơ chéo lớn • Thần kinh vận nhãn ngoài (VI) – Cơ thẳng ngoài • Thần kinh III, IV, VI ra khỏi hộp sọ qua khe trên hốc mắt 22

Các cơ vận nhãn 23

Các cơ vận nhãn 24

Các cơ vận nhãn • Các cơ thẳng trong và ngoài – Đưa nhãn cầu nhìn vào trong và ra ngoài • Đối với vận động lên xuống của nhãn cầu thì tùy theo vị trí, nhãn cầu sẽ sử dụng các cơ khác nhau • Khi mắt nhìn ra ngoài (abduction) – Cơ thẳng trên đưa mắt lên trên – Cơ thẳng dưới đưa mắt xuống dưới • Khi mắt nhìn trong (adduction) – Cơ chéo lớn đưa mắt nhìn xuống – Cơ chéo nhỏ đưa mắt nhìn lên 25

Chức năng các cơ vận nhãn SO 4 26

Thần kinh III (Vận nhãn chung) 27

Thần kinh IV (Ròng rọc) 28

Thần kinh IV (Ròng rọc) • Phụ trách cơ chéo lớn (chéo trên) • Chức năng làm nhãn cầu đưa xuống dưới khi mắt nhìn vào trong • Tổn thương thần kinh IV làm bệnh nhân bị song thị khi nhìn xuống dưới và qua bên đối diện. 29

Thần kinh VI 30

Thần kinh VI • • Thần kinh vận nhãn ngoài Phụ trách cơ thẳng ngoài Chức năng đưa mắt nhìn ngang ra phía ngoài Tổn thương làm mắt lé trong 31

Thần kinh V Thần kinh tam thoa 32

Thần kinh tam thoa (V) • Thần kinh sọ có kích thước lớn nhất • Gồm 3 nhánh: – – – Thần kinh mắt (VI) Thần kinh hàm trên (V 2) Thần kinh hàm dưới (V 3) (Khe trên hốc mắt) (Lổ tròn) (Lổ bầu dục) • Thần kinh V có chức năng hỗn hợp: – Vận động: cơ nhai, cơ thái dương hàm, cơ cánh trong và ngoài – Cảm giác: toàn bộ cảm giác vùng mặt, miệng, xoang mũi, hốc mũi – Giao cảm: phụ trách phân tiết tuyến nhầy niêm mạc mũi 33

Thần kinh tam thoa (V) 34

Phần vận động TK V • Nhân vận động nằm ở cầu não • Chi phối các cơ – – – Cơ nhai Cơ thái dương-hàm Cơ cánh trong và cánh ngoài • Cơ nhai và cơ thái dương hàm làm hai hàm cắn chặt lại • Cơ cánh trong và ngoài làm hàm dưới đưa xuống dưới và ra trước 35

Phần cảm giác TK V • Có 3 nhân cảm giác – Nhân cảm giác chính ở cầu não – Nhân cảm giác trung não – Nhân cảm giác tủy sống • Chi phối cảm giác vùng mặt, hốc mắt, niêm mạc miệng, hốc mũi, các xoang • Cảm giác dẫn truyền về đồi thị theo bó liềm (cảm giác sâu) và bó gai-thị (cảm giác đau nóng nhiệt) 36

Vùng chi phối cảm giác TK V 37

Các tổn thương • Tổn thương trên nhân – Gây liệt nhẹ cơ nhai và thường hồi phục nhanh do nhân vận động của thần kinh V nhận sự chi phối từ bó tháp cả hai bên – Nguyên nhân gây tổn thương trên nhân thường gặp là tai biến mạch máu não • Tổn thương tại nhân – Mất toàn bộ chức năng vận động của cơ nhai, cơ thái duong, cơ cánh trong và ngoài, mất cảm giác nửa mặt, mất phản xạ giác mạc – Nguyên nhân tổn thương tại nhân: viêm, thoái hóa, tai biến mạch máu não, chèn ép do u nền sọ. 38

Thần kinh VII Thần kinh mặt 39

Thần kinh mặt (VII) • Là thần kinh hỗn hợp xuất phát từ cầu não và đi vào ống tai trong và ra khỏi hộp sọ theo lổ trâm nhủ ở xương đá • Chức năng – Vận động: điều khiển tất cà các cơ vùng mặt có chức năng biểu hiện cảm xúc. – Cảm giác: cảm giác bản thể và cảm giác vị giác – Giao cảm: phân tiết tuyến nước bọt và tuyến lệ • Phần cảm giác và giao cảm còn được gọi là thần kinh trung gian Wrisberg 40

Thần kinh mặt (VII) • Vận động các cơ vùng mặt: nhân vận động ở cầu não – Chức năng biểu lộ cảm xúc – Cơ nhai phụ – Cơ phát âm phụ • Cảm giác bản thể – Hạch gối tiếp nhận cảm giác da vùng Ramsay- Hunt ở vành tai • Cảm giác vị giác: nhân bó đơn độc – Phụ trách cảm giác vị giác 2/3 trước lưỡi • Phân tiết: nhân nước bọt trên phụ trách – – – Tuyến lệ Tuyến dưới hàm Tuyến dưới lưỡi 41

Thần kinh mặt (VII) • Nhân vận động thần kinh VII gồm hai nhân – – – Nhân mặt trên chi phối từ cơ vòng mi trở lên, Nhận sự chi phối từ bó tháp cả hai bán cầu Khi tổn thương trung ương nhân này không bị ảnh hưỡng Nhân mặt dưới chi phối từ cơ vòng mi trở xuống Nhân mặt dưới chỉ nhận sự chi phối từ bó tháp đối bên và do đó bị ảnh hưởng khi tổn thương trung ương • Đường cảm giác vị giác của thần kinh VII đi qua dây nhĩ và mượn nhánh thần kinh hàm dưới (V 3) 42

43

44

Tổn thương • Liệt VII trung ương – Do tổn thương bó tháp trước khi chi phối nhân dây VII – Phần bị ảnh hưởng là nhân mặt dưới, – Bệnh nhân bị liệt mặt đối bên tổn thương từ cơ vòng mi trở xuống – Bệnh nhân vẫn còn nhăn trán được – Thường kèm liệt nửa người cùng bên liệt mặt • Liệt VII ngoại biên – Do tổn thương nhân thần kinh VII nên cả hai nhân đều bị ảnh hưởng, bệnh nhân không nhắm được mắt (Dấu Charles Bell) – Nếu tổn thương trong trục thì có thêm liệt nửa người đối bên (Hội chứng Millard Gübler) do tổn thương bó tháp 45

Khám lâm sàng A: Liệt VII trung ương bên P B: Liệt VII ngoại biên bên P 46

Nguyên nhân • Liệt VII trung ương – Tai biến mạch máu não, u não… • Liệt VII ngoại biên – Liệt VII ngoại biên do lạnh (Bell’s palsy) – Do viêm thần kinh VII tại hạch gối (Zona): Hội chứng Ramsay. Hunt – Chấn thương sọ não vỡ xương đá – Viêm tai xương chũm – Sarcoidosis – Hội chứng Guillain Barré 47

Thần kinh VIII Thần kinh ốc tai và tiền đình 48

Giải phẫu • Thần kinh VIII là thần kinh cảm giác gồm hai phần với hai chức năng giác quan riêng biệt – Thần kinh ốc tai: chức năng cảm giác thính giác – Thần kinh tiền đình: chức năng cảm giác thăng bằng • Thần kinh VIII xuất phát từ cầu não, đi vào xương đá qua lổ ống tai trong 49

Giải phẫu 50

Thần kinh ốc tai • Cơ quan cảm thụ thính giác nằm trong ốc tai (Cơ quan Corti) của tai trong. • Tại đây có các tế bào có tiêm mao tiếp nhận tín hiệu âm thanh qua trung gian sự rung động của nội bạch dịch trong ốc tai khi bị kích thích bởi âm thanh. • Tín hiệu tiếp nhận bởi các tế bào lưỡng cực trong hạch xoắn và truyền về trung ương, tận cùng tại hai nhân – Nhân ốc lưng và nhân ốc bụng • Tín hiệu thần kinh đi theo bó liềm bên lên vỏ não và tận cùng tại thùy thái dương 51

52

Thần kinh tiền đình • Cơ quan cảm thụ của thần kinh tiền đình là ba vòng bán khuyên nằm theo ba chiều trong không gian, – Vòng bán khuyên ngoài – Vòng bán khuyên trên – Vòng bán khuyên sau • Các tế bào thần kinh tiếp nhận kích thích qua trung gian sự di chuyển của nội bạch dịch nằm trong các vòng bán khuyên • Tế bào lưỡng cực nằm ở hạch Scarpa ở ống tai trong, có đường dẩn truyền trung ương về 4 nhân tiền đình ở cầu não • Các nhân tiền đình – – Nhân tiền đình ngoài (Deiter) Nhân tiền đình lưng (Schwalbe) Nhân tiền đình trên (Bechterew) Nhân tiền đình sống 53

54

Các triệu chứng tổn thương TK ốc tai • Giảm hay mất thính lực: tổn thương thần kinh VIII, tổn thương tai giữa • Hyperacousie: bệnh nhân nghe âm thanh rất lớn và khó chịu, do tổn thương thần kinh VII gây liệt cơ căng màng nhĩ. • Ù tai (tinnitus): có thể do tổn thương thần kinh VIII, hoặc bệnh lý tai giữa • Trong các trường hợp khó chẩn đoán phải đo thính lực đồ (audiométrie) 55

Các triệu chứng tổn thương TK Tiền đình • • • Chóng mặt Nôn ói Mất thăng bằng – Đi lệch một bên • Mắt đánh tròng (Nystagmus) 56

Các bệnh lý gây tổn thương thần kinh tiền đình và ốc tai • Độc chất – Kháng sinh aminoglycosides – Furosemide • Chèn ép – U dây thần kinh VIII – U nền sọ • Ứ nội bạch dịch trong hệ thống tiền đình – Bệnh Ménière • Mạch máu – Tai biến mạch máu não hố sau – Huyết khối động mạch ống tai trong, 57

Thần kinh IX Thần kinh thiệt hầu 58

Giải phẫu • Thần kinh hỗn hợp – Vận động, cảm giác và giao cảm • • Ra khỏi hộp sọ qua lổ hầu Nhân vận động: là nhân mơ hồ – Đây cũng là nhân vận động của thần kinh X – Thần kinh IX chi phối cơ trâm hầu, có chức năng cơ nuốt phụ • Hạch cảm giác: hạch đá và hạch trên, – Phụ trách cảm giác phần sau màng nhĩ, ống tai ngoài, thành sau họng – Cảm giác vị giác 1/3 sau của lưỡi – Các sợi cảm giác vị giác tận cùng tại nhân bó đơn độc (chung phần vị giác của thần kinh VII). • Sợi đối giao cảm xuất phát từ nhân nước bọt dưới – Chi phối tuyến mang tai 59

Tổn thương • Tổn thương thần kinh IX thường phối hợp với thần kinh X và XI • Tổn thương thần kinh IX có triệu chứng – Bệnh nhân khó nuốt nhẹ – Triệu chứng mất cảm giác vùng chi phối của thần kinh IX và vị giác 1/3 sau của lưỡi rất khó phát hiện và ít có ảnh hưởng tới bệnh nhân • Tổn thương tại nhân – Bệnh rỗng hành tủy – Tai biến mạch máu não vùng hành tủy. • Tổn thương dưới nhân – Chấn thương – U nền sọ 60

Thần kinh X Thần kinh mơ hồ 61

Giải phẫu • Thần kinh hỗn hợp, ra khỏi hộp sọ qua lổ hầu • Vận động: nhân vận động là phần dưới của nhân mơ hồ, chi phối các cơ – Nâng ma ng khâ u : Nâng va ke o ma ng khâ u mê m ra sau đê đo ng ki n đươ ng thông lên mũi. – Cơ khâ u thiê t : Nâng va ke o phâ n sau lươ i ra phía sau khi nuô t. – Cơ thă t hâ u trên, giư a, dươ i : Co thă t vu ng hâ u ho ng khi nuô t va đâ y thư c ăn xuô ng thư c qua n, đây là các cơ phụ trách chức năng nuốt. Ca c cơ trên co n go p phâ n va o viê c pha t âm. – Cơ nhâ n gia p : Ca c cơ nhẫn giáp sau va nhẫn giáp bên la m khe p va mơ dây thanh âm. 62

Giải phẫu • Chức năng giao cảm – Là thần kinh giao cảm lớn nhất cơ thể, nhân tâm phế vị, phụ trách phần lớn các nội tạng trong lồng ngực và trong ổ bụng • Chức năng: – – – Điều hòa nhịp tim Co thắt mạch vành Co thắt cơ thanh quản, co thắt cơ phế quản, tăng tiết phế nang Tiết dịch vị, tiết dịch tụy, co thắt cơ ống tiêu hóa Kích thích túi mật, lách, thận, tuyến thượng thận. 63

Giải phẫu • Chức năng cảm giác: hai hạch cảm giác là hạch hầu và hạch nút – – Cảm giác ống tai ngoài (cảm giác bản thể) Cảm giác vùng màng não hố sau Cảm giác xoang tĩnh mạch ngang Cảm giác vùng yết hầu và các nội tạng • Cảm giác bản thể – Tận cùng tại nhân rễ xuống thần kinh V và đi cùng thần kinh V lên đồi thị • Cảm giác nội tạng – Tận cùng tại nhân bó đơn độc 64

65

Các tổn thương • Trên nhân – Hội chứng giả hành do tổn thương bó tháp hai bên, thường do tai biến mạch máu não. • Tại nhân: – – – PAA thể hành tủy (Poliomyélite pédonculaire) U não Tai biến mạch máu não Xơ cứng rải rác (MS: Multiple sclerosis) Xơ cứng cột bên teo cơ • Dưới nhân – – Viêm màng não nền U nền sọ 66

Thần kinh XI Thần kinh phụ 67

Giải phẫu • Thần kinh XI gồm hai phần: • Rễ trong – Xuất phát từ phần dưới nhân mơ hồ, cung cấp các sợi vận động cho thần kinh X và được coi như phần phụ của thần kinh X • Rễ ngoài – Xuất phát từ các tế bào vận động ở sừng trước tủy sống từ hành tủy tới C 5, các rễ này họp thành một thân đi vào trong não và ra ngoài theo lổ rách sau. • Đây là thần kinh duy nhất đi vào trong sọ theo lổ chẩm rồi sau đó lại đi ra ngoài sọ theo lổ hầu. • Chức năng – Rễ ngoài vận động cơ thang và cơ ức đòn chũm, – Rễ trong phụ thuộc thần kinh X chi phối các cơ vùng hầu họng 68

69

Các tổn thương • Tổn thương trên nhân – Tổn thương trên nhân của thần kinh XI thường chỉ liệt nhẹ vì nhân thần kinh XI nhận sợi từ bó tháp hai bên. • Tổn thương tại nhân – – – Liệt và teo cơ ức đòn chũm và cơ thang, Có hiện tượng rung giật bó cơ Nguyên nhân thường do tai biến mạch máu não, u hành tủy • Tổn thương dưới nhân – Thường bị tổn thương chung với thần kinh IX, X và XII do các nguyên nhân viêm ha ch cô , ung thư, châ n thương sọ não, phâ u thuâ t vu ng cô 70

Thần kinh XII Thần kinh hạ thiệt 71

Giải phẫu • Thần kinh vận động đơn thuần phụ trách vận động các cơ riêng của lưỡi • Thần kinh XII ra khỏi hộp sọ qua lổ ống chùy sau • Nhân vận động của thần kinh XII là phần nối dài của sừng trước tủy sống cổ • Thần kinh XII gồm nhiều sợi nhỏ xuất phát từ các tế bào vận động ở hành não họp thành hai thân đi ra khỏi hộp sọ theo lổ ống chùy sau, sau đó hợp thành một thân chi phối các cơ riêng của lưỡi 72

73

Các tổn thương TK XII • Tổn thương trung ương – Liệt nhẹ một bên lưỡi – Nguyên nhân thường gặp là tai biến mạch máu não • Tổn thương ngoại biên – Liệt một bên lưỡi kèm teo cơ và rung giật bó sợi cơ – Nguyên nhân thường gặp là xơ cứng cột bên teo cơ, ung thư vòm họng 74

Đặc tính tổn thương thân não • Tổn thương thân não biểu hiện bởi các hội chứng chéo – Tổn thương thần kinh sọ một bên và liệt nửa người đối bên. • Tổn thương bó tháp ở trên thân não thường không liệt thần kinh sọ vì các thần kinh vận động nhận sợi từ bó tháp hai bên (trừ nhân mặt dưới thần kinh VII) • Hội chứng Weber: – Liệt thần kinh III bên tổn thương và liệt nửa người đối bên • Hội chứng Millard Gübler: – Liệt VII ngoại biên bên tổn thương và liệt nửa người đối bên • Các hội chứng hành não: – Liệt IX, X, XII bên tổn thương và liệt nửa người đối bên 75