THINK DELIRIUM EL LARGO CAMINO A CASA I

THINK DELIRIUM EL LARGO CAMINO A CASA I. Gómez-Reino Psiquiatra. CHUO XLVIII CONGRESO SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA PSICOSOMÁTICA Zaragoza 29 de noviembre 2018 XLVIII Congreso SEMP. ZARAGOZA 2018 1

THINK DELIRIUM “El largo camino a casa” OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Conocer el concepto de Delirium prolongado y Subsindrómico. 2. Comprender porque el Delirium se puede convertir en un Trastorno cognitivo crónico. 3. Introyectar que la coordinación intrahospitalaria , con primaria y servicios sociales es un eje central para afrontar el delirium. 4. Exponer algunas sugerencias que permitan iniciar un camino para la mejora de la atención de estos pacientes. XLVIII Congreso SEMP. ZARAGOZA 2018 2

THINK DELIRIUM “El largo camino a casa” ¿ QUE PACIENTES TENEMOS? El envejecimiento de la población, la falta de red social , la pluripatológia. (comorbilidad física y Psíquica) XLVIII Congreso SEMP. ZARAGOZA 2018 3

THINK DELIRIUM “El largo camino a casa” LA COMPLEJIDAD n Los pacientes existen en una intersección de lo social , lo personal y la circunstancias clínicas que pueden generar multiples complicaciones. n Los componentes de un pacientes complejo son: – Complicaciones clínicas como cronicidad y comorbilidad. – La carga que supone el tratamiento y el autocuidado. – Factores sociales y del entorno que influyen en acceso, uso, autocuidado y salud. XLVIII Congreso SEMP. ZARAGOZA 2018 4

THINK DELIRIUM “El largo camino a casa” LA TRANSICIÓN DEL ALTA 1. - Las transiciones subsiguientes a una hospitalización son las más críticas porque ØEl estado clínico o funcional de la persona ha cambiado, al igual que el tratamiento, y el entorno social y físico tienen que adaptarse a las nuevas necesidades. ØLa heterogeneidad de los pacientes y cuidadores en cuanto a conocimientos de salud o recursos económicos añaden mayor complejidad. 2. - El periodo siguiente al alta hospitalaria expone a riesgos que, simbólicamente, culminan en un potencial reingreso en los primeros 7 a 30 días postalta. XLVIII Congreso SEMP. ZARAGOZA 2018 5

THINK DELIRIUM “El largo camino a casa” COORDINACION v El envejecimiento de la población, la falta de red social y la fragmentación de la medicina, exige un esfuerzo de coordinación interservicios, con primaria y servicios sociales de cara al alta hospitalaria. v Por otra parte existen numerosos pacientes que se encuentran con dificultades para la toma de decisiones sobre su futuro (cognitivas) de cara a la vuelta a casa. n XLVIII Congreso SEMP. ZARAGOZA 2018 6

THINK DELIRIUM “El largo camino a casa” CODIFICACION DELIRIUM HOSPITALES DEL EOXI OURENSE VERIN BARCO Prevalencia Codificada Alta CHUO BARCO (comarcal) VERIN (comarcal) 2016 2017 2018 (6 meses) 184 (26616) 0, 69% 23 (3196) 0, 71% 86 (2824) 3, 04% 193 (27497) 0, 70% 28 (3388) 0, 72% 80 (2876) 2, 78% 121 (14885) O, 81% 19 (1772) 1, 07% 42 (1316) 3, 19% XLVIII Congreso SEMP. ZARAGOZA 2018 7

THINK DELIRIUM “El largo camino a casa” COMPARACION CODIFICACION/UPIE DEL CHUO 2017 SERVICIO CODIFIA DEELIRIUM AL ALTA CODIFICADOS DIAGNOSTICADOS POR PSIQUIATRIA EN IC Medicina Interna 98 (1, 36%) 55 Oncología 29 (2, 42%) 6 Cirugía 7 (0, 24%) 12 (0, 41%) Neurología 16 (1, 01%) 2 Digestivo 3 (0, 17%) 7 (0, 42%) Traumatología 9 (0, 38%) 10 (0, 42%) XLVIII Congreso SEMP. ZARAGOZA 2018 8

THINK DELIRIUM “El largo camino a casa” DELIRIUM DEMENCIA DEPRESION ALCOHOLISMO Paciente Complejo Primaria ALTA O DERIVACION SUBPROCESO PSIQUIATRIA ENLACE XLVIII Congreso SEMP. ZARAGOZA 2018

THINK DELIRIUM “El largo camino a casa” DELIRIUM • Síndrome neuropsiquiátrico complejo que ocurre en el 11 -42% de pacientes hospitalizados. Tradicionalmente se ha considerado transitorio, y con tendencia a la recuperación completa si la causa subyacente es corregida o autolimitada. Meagher D, Adamis D, Trzepacz P, Leonard M. Features of subsyndromal and persistent delirium. Br J Psychiatry. 2012; 200(1): 37 -44. XLVIII Congreso SEMP. ZARAGOZA 2018 10

THINK DELIRIUM “El largo camino a casa” PRONOSTICO n El delirium se asocia con aumentos significativos en el deterioro cognitivo y la discapacidad funcional [Mc. Cusker j 2001; Murray AM, 1993; Inouye SK, 1998; ], la duración de la estancia hospitalaria [O’Keeffe S. , 1997; Mc. Cusker J, 2003], las tasas de institucionalización [Mc. Cusker j 2001; ; Inouye SK, 1998], y las tasas de muerte [Francis J, 1990; Rockwood K, 1999; Mc. Cusker J, 2002] , independientemente de muchas variables sociodemográficas y clínicas. Tomado de: Cole MG, Ciampi A, Belzile E, Zhong L. Persistent delirium in older hospital patients: A systematic review of frequency and prognosis. Ageing. 2009; 38(1): 19 -26. XLVIII Congreso SEMP. ZARAGOZA 2018 11

THINK DELIRIUM “El largo camino a casa” INOUYE 1998 Muestra : 727 pacientes mayores de 65 años Objetivo: Valorar la contribución delirium basal al ingreso en la mortalidad, institucionalización y declive funcional. Al alta Riesgo de ingreso en una residencia era tres veces mayor si tenia delirium (OR 3; 95% IC 1. 4, 6. 2) y 2, 1 para muerte o ingreso en residencia (OR 2, 1; 95% IC 1. 1, 4. 0). A los tres meses del alta se mantenía el riego 3 veces mayor de ingreso en Residencia (OR 3. 0; 95% CI 1. 5, 6. 0) y 2, 6 de muerte o ingreso en residencia (OR 2. 6; 95% CI 1. 4, 4. 5) y 1, 6 de muerte (OR 1, 6 ; 95% CI 0. 8, 3. 2). Inouye SK, Rushing JT, Foreman MD, Palmer RM, Pompei P. Does delirium three-site epidemiologic study. J contributetopoorhospitaloutcomes? : A Gen Intern Med. 1998; 13(4): 234 -42 XLVIII Congreso SEMP. ZARAGOZA 2018 12

THINK DELIRIUM “El largo camino a casa” CARRASCO 2012 n n Muestra: 542 pacientes y 35, 4% tenían delirium. Después de un año, la mortalidad fue del 34. 9 y 13% en las cohortes de delirium y no delirium, respectivamente (p <0. 01). Después del ajuste para las co-variables, el delirium se asoció independientemente con una mayor mortalidad y un mayor deterioro funcional e institucionalización. No se observaron diferencias significativas en las tasas de readmisión. Carrasco M, Accatino-Scagliotti L, Calderón J, Villarroel L, Marín PP, González M. Impacto delirium en pacientes de edad avanzada hospitalizados: Un estudio prospectivo de cohortes. Rev Med Chil. 2012; 140(7): 847 -52. XLVIII Congreso SEMP. ZARAGOZA 2018 13

THINK DELIRIUM “El largo camino a casa” PRONOSTICON TRAS ALTA (12 MESES) Carrasco M, Accatino-Scagliotti L, Calderón J, Villarroel L, Marín PP, González M. Impacto delirium en pacientes de edad avanzada hospitalizados: Un estudio prospectivo de cohortes. Rev Med Chil. 2012; 140(7): 847 -52. XLVIII Congreso SEMP. ZARAGOZA 2018 14

THINK DELIRIUM “El largo camino a casa” ¿COMO EXPLICAR ESTOS RESULTADOS? n Levkoff et al. , 1992 y Rockwood, 1993 fueron algunos de los primeros investigadores en evaluar sistemáticamente la recuperación e informaron que muchos adultos mayores con delirium se recuperaron en el hospital, pero muchos otros no se habían recuperado al momento del alta. Tomado de: Cole MG, Mc Cusker J. Delirium in older adults: A chronic cognitive disorder? Int Psychogeriatrics. 2016; 28(8): 1229 -33 XLVIII Congreso SEMP. ZARAGOZA 2018 15

THINK DELIRIUM “El largo camino a casa” COLE 2016 El delirium se asocia con aumentos significativos en el deterioro cognitivo y la discapacidad funcional, la duración de la estancia hospitalaria, las tasas de institucionalización y las tasas de mortalidad, independientemente de muchos Variables sociodemográficas y clínicas (Witlox et al. , 2010). Tomado de: Cole MG, Mc. Cusker J. Delirium in older adults: A chronic cognitive disorder? Int Psychogeriatrics. 2016; 28(8): 1229 -33. XLVIII Congreso SEMP. ZARAGOZA 2018 16

THINK DELIRIUM “El largo camino a casa” COLE 2016 Propone que el delirium en una proporción sustancial (quizás del 20% al 40%) de muchas poblaciones de adultos mayores con o sin demencia es un trastorno cognitivo crónico caracterizado por un curso fluctuante crónico, períodos de exacerbación aguda que se clasifican como episodios de delirium y una mayor frecuencia de síntomas. y la persistencia en el tiempo y los malos resultados. n Tomado de: Cole MG, Mc Cusker J. Delirium in older adults: A chronic cognitive disorder? Int Psychogeriatrics. 2016; 28(8): 1229 -33 17 XLVIII Congreso SEMP. ZARAGOZA 2018

THINK DELIRIUM “El largo camino a casa” COLE 2016 Algunos síntomas de delirium están presentes continuamente, aunque fluctúan en número. A veces, la cantidad de síntomas presentes puede cruzar el umbral para un diagnóstico de delirium. Con el tiempo, los síntomas se convierten en mas frecuentes y persistentes. Tomado de: Cole MG, Mc Cusker J. Delirium in older adults: A chronic cognitive disorder? Int Psychogeriatrics. 2016; 28(8): 1229 -33 18 XLVIII Congreso SEMP. ZARAGOZA 2018

THINK DELIRIUM “El largo camino a casa” DELIRIUM DEMENCIA DEPRESION ALCOHOLISMO Paciente Complejo DELIRIUM SUBSINDROMICO DELIRIUM PERSISTENTE ALTA O DERIVACION Primaria PROGRAMAS DE PSIQUIATRIA ENLACE AMBULATORIO XLVIII Congreso SEMP. ZARAGOZA 2018

THINK DELIRIUM “El largo camino a casa” DELIRIUM PERSISTENTE 1. - Se puede definir como un trastorno cognitivo que cumple criterios de Delirium al ingreso (o poco después) y que continua cumpliendo estos criterios en el momento del alta hospitalaria. Cole MG, Ciampi A, Belzile E, Zhong L. Persistent delirium in older hospital patients: A systematic review of frequency and prognosis. Ageing. 2009; 38(1): 19 -26. 2. - En un subgrupo de los pacientes con delirium este persiste mucho después de que se hayan abordado todos los factores reversibles y causales. Fraulo E. Guidelines Clinical A. Discharge Pathway for Patients with Protracted Delirium. Norfolk and Norwich University Hospitals. NHS. 2015. XLVIII Congreso SEMP. ZARAGOZA 2018 20

THINK DELIRIUM “El largo camino a casa” PREVALENCIA DELIRIUM PROLONGADO Al alta: 44. 7% (95% CI 26. 8%, 63. 7%) n 1 mes: 32. 8% (95% CI 18. 4%, 47. 2%), n 3 meses: 25. 6% (95% CI 7. 9%, 43. 4%) n 6 meses: 21% (95% CI 1. 4%, 40. 6%), n Cole MG, Ciampi A, Belzile E, Zhong L. Persistent delirium in older hospital patients: A systematic review of frequency and prognosis. Ageing. 2009; 38(1): 19 -26. XLVIII Congreso SEMP. ZARAGOZA 2018 21

THINK DELIRIUM “El largo camino a casa” RECUPERACION DP n En este mismo estudio la recuperación delirium fue: v 55, 3% a las dos semanas v 67, 2 % al mes v 74, 4 a los tres meses v 79 % a los seis meses XLVIII Congreso SEMP. ZARAGOZA 2018 22

THINK DELIRIUM “El largo camino a casa” ¿? ¿ Que pasa con los pacientes que no cumplen criterios de delirium pero tampoco han remitido completamente. ? Si solo medimos delirium persistente nos olvidamos de un grupo numeroso de pacientes que tienen una recuperación parcial y por tanto necesitan también cuidados post -alta XLVIII Congreso SEMP. ZARAGOZA 2018 23

THINK DELIRIUM “El largo camino a casa” DELIRIUM PARCIAL (DSS) n El delirium Subsindrómico descrito por primera vez Lipowski (1983) n fue por Meagher D, Adamis D, Trzepacz P, Leonard M. Features of subsyndromal and persistent delirium. Br J Psychiatry. 2012; 200(1): 37 -44. XLVIII Congreso SEMP. ZARAGOZA 2018 24

THINK DELIRIUM “El largo camino a casa” DEFINICION DSS – Recuperación parcial (presencia de ≥ 1 síntomas de la base de la CAM pero sin cumplir los criterios para el delirium), n Cole MG, Bailey R, Bonnycastle M, Mc. Cusker J, Fung S, Ciampi A, et al. Partial and no recovery from delirium in older hospitalized adults: Frequency and baseline risk factors. J Am Geriatr Soc. 2015; 63(11): 2340 -8. XLVIII Congreso SEMP. ZARAGOZA 2018 25

THINK DELIRIUM “El largo camino a casa” DSS DEFINICION El puntaje de la escala de severidad DRS-R 98 varía de 0 a 39, con puntajes más altos que indican un delirium más grave y un puntaje de corte 15 es consistente con un diagnóstico de delirium. Las puntuaciones de la escala de gravedad entre 8 y 15 se consideran delirium subsíndromico. Meagher D, Adamis D, Trzepacz P, Leonard M. Features of subsyndromal and persistent delirium. Br J Psychiatry. 2012; 200(1): 37 -44 XLVIII Congreso SEMP. ZARAGOZA 2018 26

THINK DELIRIUM “El largo camino a casa” FENOTIPOS DE DELIRIUM 1. - Tipo Subsindrómico (a menudo no se reconoce porque generalmente se asocia solo con criterios de diagnóstico parcial); 2. - El hipoactivo y su extremo, el subtipo catatónico; 3. - El hiperactivo y su extremo, el subtipo excitado; 4. -El Mixto que a menudo exhibe características alternas de tipos hipoactivos e hiperactivos, 5. - El persistente. Maldonado JR. Acute Brain Failure: Pathophysiology, Diagnosis, Management, and Sequelae of Delirium. Crit Care Clin [Internet]. Elsevier Inc; 2017; 33(3): 461 -519. XLVIII Congreso SEMP. ZARAGOZA 2018 27

THINK DELIRIUM “El largo camino a casa” RECOMENDACIÓN 8 Recortar prestaciones sociales de los pacientes complejos lleva a un uso inapropiado de los servicios sanitarios. Por otro lado, los expertos también enfatizan la necesidad de integrar los servicios de salud mental en los programas generales. The Commonwealth Fund International Experts Working Group on Patients with Complex Needs. September 2017 XLVIII Congreso SEMP. ZARAGOZA 2018 34