Thermorgulation fivre et hypothermie MarieReine LOSSER PH Dpt

Thermorégulation, fièvre et hypothermie Marie-Reine LOSSER, PH Dépt Anesthésie-Réanimation CHU Lariboisière – Paris 7 marie-reine. losser@lrb. aphp. fr

1) DEFINITIONS La physiologie CHALEUR : 1° DECHET DU METABOLISME CELLULAIRE PRODUIT DE FAçON PERMANENTE 2° TEMPERATURE OPTIMALE POUR LES REACTIONS CHIMIQUES/ENZYMATIQUES (5 -40°C) ENDOTHERMES Température centrale indépendante du milieu ambiant Par production de chaleur interne = HOMEOTHERMES H I B E R N A N T S ECTOTHERMES Température centrale dépendante du milieu ambiant =POIKILOTHERMES

Physiologie n n n Température du noyau constante 0. 5°C, dans air sec et immobile (N =36 -37, 5) Enveloppe (peau) à température et surface variable = échangeur (avec voies aériennes) et isolant par tissu gras (conductance variable selon vasoactivité de 1 à 7) Equilibre entre production et perte = T° corporelle

Cas Clinique n n Patiente 42 a, hématome intracérébral de l’hypertendu En Réa IOT, complications pulm à J 15 Rocéphine dermatite (pustulose exanthémateuse généralisée aiguë), desquamation massive À J 20, va mieux, fauteuil… Hypothermie spontanée, deshydratation profonde… Quid?

Rôle de la circulation

LA PEAU = ECHANGEUR THERMIQUE La peau- échangeur thermique ENVIRONNEMENT PEAU VEINES SUPERFICIELLES Transferts de chaleur à contre courant 37 33 19 ARTERES ET VEINES PROFONDES Shunts veino veineux 8°C Gradient thermique * OUVERTURE DES SHUNTS ARTERIOVEINEUX A LA CHALEUR / FERMETURE AU FROID * CONTROLE SYMPATHIQUE Dépend des territoires Acrales (main, face) et non acrales (avt bras, . . )

Hyperthermie thérapeutique n n L’infection! Chimiothérapie n n n CEC de membre: mélanome Carcinose péritonéale In situ pour métastase (cérébrale, hépatique)

Le coup de chaleur n T° du noyau >40°C, peau chaude et sèche et anomalies neurologiques n n n (Bouchama, NEJM 2002) Par exposition à chaleur excessive Par exercice physique intense Forme d’hyperthermie associée à SIRS avec défaillance d’organes, prédominance encéphalopathie (variabilité individuelle) Contexte urbain, T° diurne> 35°C, et nocturne >20°C > 2 -3 jours Dilatation cutanée maximale en réponse à l’hyperthermie (jusqu’à DC 20 l/min, débit cutanée 8 l/min), entraîne gain de chaleur par l’environnement

Canicule en France Août 2003

Fièvre Cell de Küpffer PGE 2 Réaction de défense de l’organisme vis à vis du non-soi rôle de défense impose l’inaction Modification du set-point par pyrogènes Synthèse de protéines de l’ acute phase response Heat shock protein (chaperon) Revue récente: Blatteis, in: Prostaglandin &other Lipid Mediators 2005

L’hypothermie au bloc opératoire n n Parfois souhaitée (cardio-, neuro-chirurgie) Complications bien démontrée: n n n retard de réveil surtout patient âgé, coronarien… Modification immunitaire infection de cicatrice (x 3) NEJM 1996 Altération coagulation et fonction plaquettaire Augmentation besoins transfusionnels Lancet 1996 Détection, réchauffement actif (perfusion, réchauffeur à air, etc) pas encore optimum, cher… La vasoconstriction périphérique retarde le réchauffement du noyau

Hypothermie thérapeutique Curr Opin Anesthesiol 2005 n Effets: n n n Diminution fonction dias du VG, Fc et PA, baisse du métabolisme Profil d’immunosuppression: diminution des cytokines proinflammatoires et hyperexpression cytokines anti-inflammatoires Troubles de la coagulation, diminution du leak microvasculaire? n Arrêt cardiocirculatoire: bien démontré édito Crit Care Med 2006 chirurgie cardiaque et vasculaire (sous CEC, …) Trauma crânien, neuroprotection: probable, modérée n Hypoxémie (ARDS, …), chocs n n

Induire l’hypothermie n n Induction rapide, calibrée Refroidissement externe: sédation/ curarisation n Draps mouillés ± glaçons, ventilation, Couverture à air Chambre climatisée Refroidissement interne n n Perfusion, lavage gastrique Cathéter intravasculaire (Cool. Guard, Celsius Control System…)