The Berlin definition of ARDS an expanded rationale

The Berlin definition of ARDS: an expanded rationale, justification, and supplementary material Intensive Care Medicine Published online: 25 August 2012

Pierwsza definicja zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) pochodzi z 1967 roku, kiedy opisano 12 chorych z ciężką ostrą niewydolnością oddechową. • Pacjenci mieli ciężką hipoksemię, która była oporna na zwiększanie stężenia tlenu, lecz w pewnych przypadkach reagowała na zastosowanie PEEP. • W obrazie sekcyjnym powszechne było: zapalenie płuc, obrzęk i błony szkliste. 2

W 1994 roku The American-European Consensus Conference (AECC) opublikowało definicję. Zdefiniowano ARDS jako wystąpienie ostrej hipoksemii – Pa. O 2/Fi. O 2* <200 mm. Hg) z obustronnymi naciekami w czołowej projekcji RTG klatki piersiowej, w przypadku braku nadciśnienia w lewym przedsionku. Określono także nową jednostkę: ostre uszkodzenie płuc - ALI, która wykorzystywała te same zmienne, ale z mniej rygorystycznym kryterium hipoksemii - Pa. O 2/Fi. O 2 < 300 mm. Hg. * stosunek prężności tlenu we krwi tętniczej do frakcji tlenu w mieszaninie oddechowej 3

Definicja AECC prezentowała się w miarę dobrze, z czułością 75% i swoistością 84%. Jednak, gdy kryteria definicji AECC były ściśle stosowane ( obustronne nacieki w RTG klatki piersiowej) , czułość pozostała na poziomie 84%, ale swoistość istotnie spadła do 51%. Ponadto ALI, określone w oparciu o kryteria AECC, było słabo rozpoznane przez lekarzy, szczególnie w podgrupie pacjentów z łagodną hipoksemią (tj. z Pa. O 2/Fi. O 2 201 -300). 4

• Definicja AECC wymagała pojawienia się ostrej niewydolności oddechowej, ale nie jednoznacznie określała konkretne ramy czasowe (np. godziny, dni lub tygodnie). • Kryterium hipoksemii generowało obawy ponieważ Pa. O 2/Fi. O 2 może zmieniać się w zależności od Fi. O 2, a także w odpowiedzi na ustawienia respiratora, zwłaszcza PEEP. • Kryterium RTG miało jedynie umiarkowaną niezawodność, nawet gdy oceniane było przez ekspertów. • Definicja AECC obejmuje ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej (PAWP) <18 mm. Hg; pacjenci z oznakami ARDS często mają podwyższone PAWP z powodu podwyższonych ciśnień opłucnej i/lub intensywnej płynoterapii. Z tych powodów, ponieważ wszystkie definicje powinny być przeglądane i okresowo aktualizowane, aby odzwierciedlić nowe informacje i doświadczenia, zwołano konsylium w celu rozwiązania ograniczeń poprzedniej definicji AECC i zaproponowania zmian. 5

Koncepcja Nowej Definicji zainicjowana została przez The European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) Wspierała ona proces przez nieograniczoną dotację oraz wszelką niezbędną logistykę. Dotacja pokryła koszty spotkań face-to-face w Berlinie, a także szereg kolejnych telekonferencji. W żadnej części procesu nie było żadnego wsparcia od przemysłu. ESICM określiła trzy grupy z doświadczeniem w ARDS, epidemiologii, fizjologii i badaniach klinicznych, które wspólnie wybrały uczestników i stworzyły program działań. Uczestnicy natomiast zostali wybrani na podstawie ich uznanej renomy w dziedzinie ARDS oraz w celu zapewnienia różnorodność intelektualnej. 6

Model koncepcyjny ARDS Uzgodniono, że ARDS jest typem ostrego rozproszonego urazu płuc związanym z czynnikiem ryzyka zapalenia, prowadzącym do zwiększonej przepuszczalności naczyń płucnych i utraty powietrzności tkanki płucnej. Markerami zespołu klinicznego są: • Hipoksemia • Obustronne zmętnienia radiologiczne (w standardowym RTG kl. piersiowej lub TK) • Zaburzenia w fizjologii, w tym: zwiększenie domieszki krwi żylnej w płucach, zwiększenie przestrzeni martwej i spadek podatności układu oddechowego Cechy morfologiczne w ostrej fazie: stan zapalny, obrzęk płuc, błony szkliste oraz krwawienia pęcherzykowe (np. rozlane uszkodzenie pęcherzyków płucnych). 7

O czynnikach ryzyka. . AECC klasyfikowała czynniki ryzyka uszkodzenia płuc jako kategorie bezpośrednie i pośrednie. Jednak pokrywają się one w tak dużym stopniu, że komisja postanowiła nie obejmować ich jako odrębne w Definicji Berlińskiej. Identyfikacja czynników ryzyka prowadzących do ARDS u danego pacjenta, niezależnie od bezpośredniego lub pośredniego charakteru, służy do kierowania leczenia na schorzenie prowadzące do ARDS. 8

Typowe czynniki ryzyka ARDS • • Zapalenie płuc Sepsa pozapłucna Aspiracja treści żołądkowej Rozległy uraz Stłuczenie płuc Zapalenie trzustki Urazy wziewne • • Poważne oparzenia Wstrząs nie-kardiogenny Przedawkowanie leków Wielokrotne transfuzje lub związane z transfuzją ostre uszkodzenie płuc (TRALI) • Zapalenie naczyń płucnych • Utonięcie 9

Definicja Berlińska ARDS 1. Kryterium czasowe: Pojawienie się nowych lub nasilenie objawów oddechowych w ciągu 1 tygodnia od znanej zmiany klinicznej. 2. Obrazowanie klatki piersiowej: Obustronne zmętnienie - nie w pełni wyjaśnione przez wysięki, zapadnięcie płatów/płuc lub guzy. 3. Pochodzenie obrzęku: Niewydolność oddechowa nie w pełni wyjaśniona przez niewydolność serca lub przeładowanie płynami; potrzebna jest obiektywna ocena (np. echokardiografia), aby wykluczyć obrzęk hydrostatyczny, jeśli nie występuje czynnik ryzyka. 10

4. Kryterium hipoksemii: • Łagodny ARDS – 200 mm. Hg < Pa. O 2/Fi. O 2 ≤ 300 mm. Hg z PEEP/CPAP ≥ 5 cm. H 2 O • Umiarkowany ARDS – 100 mm. Hg < Pa. O 2/Fi. O 2 ≤ 200 mm. Hg z PEEP ≥ 5 cm. H 2 O • Ciężki ARDS – Pa. O 2/Fi. O 2 ≤ 100 mm. Hg z PEEP ≥ 5 cm. H 2 O Trzy wzajemnie wykluczające się kategorie: łagodny, umiarkowany i ciężki ARDS zostały stworzone, aby zapewnić lepszą separację, rokowanie i wybór leczenia. 11

Ad 1. Pierwotna definicja AECC zakładała ostry początek ARDS, aby wykluczyć przewlekłe choroby płuc, które mogą spowodować niewydolność oddechową i niedotlenienie krwi, jednak nie wskazano wyraźnej ramki czasowej. Dane obserwacyjne wskazują, że większość chorych z ARDS jest identyfikowana w ciągu 72 godzin od rozpoznania podstawowego czynnika ryzyka, z prawie wszystkich pacjentów zidentyfikowanych w ciągu 7 dni. Dlatego zdefiniowano ‘ostry początek’ ARDS jako rozwinięcie się w ciągu 1 tygodnia od znanej zmiany klinicznej lub pojawienia się nowych/nasilenia objawów oddechowych. 12

Ad 2. W definicji AECC wymagane są obustronne nacieki w RTG wraz z obrzękiem płuc, natomiast niewystarczająca jest powtarzalność interpretacji zdjęć rentgenowskich klatki piersiowej wśród intensywistów i radiologów. Panel rozwiązał ten problem określając kryterium oceny zdjęcia RTG klatki piersiowej bardziej wyraźnie. Powinien on obejmować obustronne zmętnienia współistniejące z obrzękiem płuc, za które nie odpowiadają: wysięki, zapadnięcie płatów lub płuca, guzy oraz masy, a także zmiany widoczne w CT. 13

Ad 3. Podobnie jak w przypadku definicji AECC, uznaje się, że obrzęk hydrostatyczny (np. niewydolność serca lub przeładowanie płynami) jest jednym z najbardziej powszechnych alternatywnych diagnoz u pacjentów z ARDS. Biorąc pod uwagę spadek stosowania cewników do tętnicy płucnej i uznanie, że obrzęk hydrostatyczny i ARDS może współistnieć, kryterium ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej (PAWP) zostało usunięte. Zdecydowano, że u pacjentów, u których niewydolność oddechowa nie jest w pełni wyjaśniona przez niewydolność serca lub przeładowanie płynami można uznać za mających ARDS. Jednak, jeśli nie znany jest etiologiczny czynnik ryzyka ARDS, potrzebna jest obiektywna ocena czynności serca (np. echokardiografia lub pomiar pojemności minutowej serca) w celu wykluczenia wtórnego obrzęku hydrostatycznego do niewydolności serca. 14

Ad 4. Definicja AECC klasyfikuje ARDS przez stosunek Pa. O 2/Fi. O 2 niezależnie od poziomu PEEP. Ponieważ PEEP może wpłynąć na Pa. O 2/Fi. O 2, minimalny poziom PEEP z 5 cm H 2 O (lub nieinwazyjnego CPAP w łagodnym ARDS) został dołączony w definicji do klasyfikacji ciężkości ARDS. Ostatnie dane wskazują, że dla danego współczynnika Pa. O 2/Fi. O 2 wyższe Fi. O 2 jest związane z większą śmiertelnością. Jednakże, ponieważ lekarze zazwyczaj miareczkują Fi. O 2 do utrzymania Pa. O 2 między 60 -80 mm. Hg, u większości chorych z Pa. O 2/Fi. O 2 ≤ 100 mm. Hg zastaje się już Fi. O 2 0, 7 lub wyższy. Dlatego, aby uniknąć dodatkowej złożoności, która mogłaby zmniejszyć wykonalność wytycznych komitet nie dodał wymogu minimalnego poziomu Fi. O 2 do definicji. 15

Niektórzy lekarze do monitorowania natlenienia opierają się na pulsoksymetrii (Sp. O 2) zamiast na gazometrii krwi tętniczej, zwłaszcza u pacjentów z łagodniejszym ARDS. Stosunek Sp. O 2/Fi. O 2 koreluje ze stosunkiem Pa. O 2/Fi. O 2, tak że wykonalność definicji może być zwiększona przez zastosowanie Sp. O 2 zamiast Pa. O 2. Jednakże, u niektórych pacjentów Sp. O 2 nie jest zgodna z Pa. O 2. W szczególności, że pacjenci oceniani Sp. O 2/Fi. O 2 otrzymujący Fi. O 2 1, 0 i 100% Sp. O 2 mogą być klasyfikowany jako ciężki ARDS, niezależnie od ich wartości Pa. O 2 i dlatego stosunek Sp. O 2/Fi. O 2 może błędnie klasyfikować pacjentów. W związku z tym, komisja nie objęła w nowej definicji kryterium Sp. O 2/Fi. O 2 jako alternatywy dla Pa. O 2/Fi. O 2. 16

Określenie Ostre Uszkodzenie Płuc - ALI usunięto z definicji ARDS Panowało przekonanie, że wielu klinicystów i badaczy postrzega ALI jako inną kategorię pacjentów (tj. Pa. O 2/Fi. O 2 201 -300), oddzielną od ARDS, nie jako pojęcie obejmujące wszystkich pacjentów - prowadząc do częstego stosowania terminu ALI/ARDS, który nie ma interpretacji w definicji AECC. W nowych ramach, każda podkategoria ARDS (łagodny, umiarkowany, ciężki) jest zdefiniowana przez wzajemnie wykluczające się zakresy Pa. O 2/Fi. O 2. Stworzenie łagodnej kategorii ARDS formalizuje to, co było wcześniej postrzegane jako pacjentów z mniej ciężką postać zespołu, ale stosując termin ARDS, uznaje powagę choroby - śmiertelność 27% oraz odpowiedź na ochronną wentylację płuc. 17

W cięższych postaciach ARDS, uznane zostały dwa progi: Pa. O 2/Fi. O 2 ≤ 150 lub ≤ 100 mm. Hg. Uznano, że dolny próg może reprezentować podgrupa, u której można stosować konkretne metody dla ciężkiego ARDS, takie jak np. pozycja na brzuchu – prone position. Komisja uznała, że nowe progi Pa. O 2/Fi. O 2 wybrane dla różnych poziomów nasilenia ARDS mogą być pomocne w kategoryzacji pacjentów w odniesieniu do różnych metod terapeutycznych. 18

7. 05. 14

Rozważano szereg dodatkowych potencjalnych kryteriów diagnostycznych dla włączenia do Definicji Berlińskiej: • Pomiar pozanaczyniowej wody płucnej (EVLW), której wysokie poziomy są związane ze zwiększoną śmiertelnością w ARDS. • Włączenie biomarkerów (np. IL-6, TNFα) lub markerów genetycznych (np. polimorfizm genu ACE) do pomocy w identyfikacji chorych z ARDS. • Rozproszone uszkodzenie pęcherzyków płucnych (DAD) - badania wykazały jedynie umiarkowaną korelację w diagnostyce klinicznej ARDS i DAD w autopsji. • Patomorfologiczne rozpoznanie ARDS przy użyciu biopsji płuca - może być związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia powikłań. W chwili obecnej, biopsję płuc można rozważyć u pacjentów z utrzymującym się ARDS o nieznanej etiologii, aby odnaleźć zasadniczą przyczynę i wdrożyć odpowiednie leczenie. 20

Wnioski efinicja Berlińska została opracowana w celu uzyskania bardziej wiarygodnych określeń, które w odniesieniu do nasilenia choroby ułatwią rozpoznanie przypadku, lepsze możliwości leczenia oraz wyniki kliniczne. efinicja Berlińska będzie musiała ewoluować o nowe informacje i doświadczenie zdobyte przy okazji jej szerokiego wprowadzenia do praktyki klinicznej i badań, jak również w związku z rozwojem nowych narzędzi diagnostycznych (np. technik obrazowania, biomarkerów, pomiaru zewnątrznaczyniowej wody płucnej), które mogą być rozważane do włączenia w przyszłych definicjach ARDS. 21 D D

Dziękuję za uwagę. 22