TH THE 6 HI NGH KHOA HC QUC

TH THE 6 HỘI NGHỊ KHOA HỌC QUỐC GIA VỀ PHÒNG, NATIONAL SCIENTIFIC CONFERENCE ON HIV/AIDS CHỐNG HIV/AIDS LẦN THỨ 6 Đồng nhiễm viêm gan B, viêm gan C và HIV ở Việt Nam: Thực trạng và giải pháp cho tương lai Th. S. BS. Siobhán O’Connor Cán bộ Y khoa cao cấp, Bộ phận Sức khỏe Toàn cầu về Viêm gan do Vi rút gây nên Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa bệnh Hoa Kỳ

Nội dung 1. Thông tin chung và tầm quan trọng, bối cảnh của Việt Nam 2. Gánh nặng, bối cảnh của Việt Nam 3. Can thiệp: các chương trình HIV lồng ghép và điều trị dự phòng 4. Điều trị hiện tại và tương lai đối với vi rút viêm gan B và C 5. Kết luận The 6 th National Scientific Conference on HIV/AIDS

Đồng nhiễm vi rút viêm gan B (HBV) và HIV Các yếu tố và Ảnh hưởng Yếu tố Quốc gia lưu hành HBV Ảnh hưởng Tỷ lệ đồng nhiễm HIV/HBV ≥ tỷ lệ Lây truyền sớm, trước HIV dân số Hành vi nguy cơ liên Nguy cơ nhiễm HBV mới quan đến HIV 20 -40% người lớn có nguy cơ nhiễm HBV Nhiễm HIV Bệnh viêm gan B phát triển, với HBV nhân lên 1 -14 ½ khả năng giảm tỷ lệ nhiễm HBV 1 Thio, Tenofovir/lamivudine ART mới và cấp tính 3 tải lượng HBV, ± fibrosis 15 -16 – KHÔNG THỂ chữa khỏi AIDS 2012. 2 Thio, Lancet 2002. 3 Konopnicki, AIDS 2005. 4 Hoffmann, AIDS 2009. 5 Thu thập dữ liệu về các Sự cố Không mong muốn liên quan đến thuốc kháng HIV (D: A: D) Nhóm Nghiên cứu, AIDS 2010. 6 Dore, AIDS. 2010. 7 Chun, J Infect Dis, 2012. 8 De Vries-Sluijs, Gastroenterology 2010. 9 Mendes-Correa, BMC Infect Dis 2011. 10 Martín-Carbonero, AIDS 2011. 11 Avihingsanon, AIDS Res Ther 2012. 12 Zoutendijk, J Infect Dis 2012. 13 De Vries-Sluijs, Gastroenterology 2010. 14 Tsuchiuya, Epidemiol Infect 2013. 15 Stockdale, Clin Infect Dis 2015. 16 Soriano, AIDS 2015. The 6 th National Scientific Conference on HIV/AIDS

Đồng nhiễm vi rút viêm gan C (HCV) và HIV Các yếu tố và Ảnh hưởng Yếu tố Ảnh hưởng Tỷ lệ nhiễm HCV khác nhau Nguy cơ hành vi, việc cung cấp máu, trong dân số 1 phòng ngừa toàn cầu đã ảnh hưởng tỷ lệ nhiễm HIV/HCV Hành vi nguy cơ liên quan Nguy cơ nhiễm HIV/HCV đến HIV ▬Tiêm chích ma túy > lây nhiễm qua đường tình dục ▬Có thể nhiễm HCV trước HIV Nhiễm HIV 2 Bệnh viêm gan C phát triển Điều trị HCV theo phác đồ Tỷ lệ đáp ứng thấp, nhiều tác dụng phụ Peg-interferon-Ribavirin đã được phê duyệt 1 Sereno L, J Int Assoc Physicians AIDS Care 2012. 2 Sulkowski M. Hepatology 2014. The 6 th National Scientific Conference on HIV/AIDS

Vi rút viêm gan B (HBV) Tỷ lệ nhiễm trong dân số ảnh hưởng đến Nguy cơ nhiễm Dân số Việt Nam ~10 -12% nhiễm HBV + Nhóm nguy cơ cao HIV+ ~15 -40% có nguy cơ nhiễm HBV S ~48 -75% miễn dịch với HBV I The 6 th National Scientific Conference on HIV/AIDS HIV–

Vi rút viêm gan B (HBV) Tỷ lệ nhiễm trong dân số ảnh hưởng đến Nguy cơ nhiễm Dân số Việt Nam ~10 -12% nhiễm HBV + ~15 -40% có nguy cơ nhiễm HBV S ~48 -75% miễn dịch với HBV I The 6 th National Scientific Conference on HIV/AIDS Nhóm nguy cơ cao HIV+ + SS HIV– IIII

Vi rút viêm gan C (HCV) Ảnh hưởng đến tỷ lệ nhiễm của nhóm nguy cơ Dân số Việt Nam X% có nguy cơ nhiễm HCV S ~1 -4% HCV + The 6 th National Scientific Conference on HIV/AIDS Nhóm nguy cơ cao HIV+ HIV–

Vi rút viêm gan C (HCV) Ảnh hưởng đến tỷ lệ nhiễm của nhóm nguy cơ Dân số Việt Nam X% có nguy cơ nhiễm HCV S ~1 -4% HCV + The 6 th National Scientific Conference on HIV/AIDS Nhóm nguy cơ cao HIV+ + HIV– SSS

Lây nhiễm HBV và HVC trong các nhóm nguy cơ cao – Việt Nam: người tiêm chích ma túy (NTCMT), nam quan hệ tình dục với nam (MSM), mại dâm nữ (MDN) – Lây nhiễm HCV – Trong >>> Ngoài – Lây nhiễm HBV – Ngoài & Trong NTCM T HBV MSM HCV MDN The 6 th National Scientific Conference on HIV/AIDS HBV HCV

HIV, HBV và HCV trong số NTCMT Việt Nam, 2009 -10 IBBS*1, 10 tỉnh *Điều tra lồng ghép Hành vi và Sinh học, do Viện Vệ sinh Dịch tễ thực hiện. 1 Nadol PJ, PLo. S ONE 2015. The 6 th National Scientific Conference on HIV/AIDS

2010 Điều tra lồng ghép Hành vi và Sinh học: nam quan hệ tình dục với nam (MSM)1, 2 Chưa xuất bản - đang chỉnh sửa 1 Nadol P và cộng sự. Tỷ lệ nhiễm HCV cao trong số MSM ở Việt Nam và các Yếu tố Nguy cơ liên đới: Điều trâ lồng ghép Hành vi và Sinh học Việt Nam 2010 [đang chỉnh sửa]. 2 Viện Vệ sinh Dịch tễ thực hiện. The 6 th National Scientific Conference on HIV/AIDS

HBV và HCV trong các nhóm nguy cơ cao và nhiễm HIV § Điều tra lồng ghép Hành vi và Sinh học 2010* ▬ 53% tải lượng HBV >20, 000 IU/ml 1 • Kiểu gien của HBV và HVC ▬ 71% (HCV) Ag/Ab+ là RNA+1 • Kiểu gien 1 >>> 6 > 3 > 2 (đồng nhất với mẫu thuận tiện đã công bố 2, 3) – ý nghĩa cho điều trị § Số liệu đang tiến hành – HCV trong nhóm mại dâm nữ ở TP Hồ Chí Minh (FHI, Mo. H) – Tác động của Tenofovir-based ART : HIV, HBV, HCV ở TP Hồ Chí Minh (Ban Phòng chống AIDS, Bệnh viện các bệnh nhiệt đới) *Tỷ lệ nhiễm HCV cao trong số MSM ở Việt Nam và các Yếu tố Nguy cơ liên đới: Điều trâ lồng ghép Hành vi và Sinh học Việt Nam 2010 [đang chỉnh sửa]. Viện Vệ sinh Dịch tễ thực. 2 Dunford L, PLo. S ONE 2012. 3 Wasitthankasem R, PLo. S ONE 2014. The 6 th National Scientific Conference on HIV/AIDS

Giám sát HBV và HVC: các nhóm nguy cơ cao § Điều tra lồng ghép Hành vi và Sinh học Việt Nam 2012 -13 (vòng III)*# ▬ Người tiêm chích ma túy, MSM, nữ mại dâm ▬ Hà Nội, Hải Phòng, TP Hồ Chí Minh, Cần Thơ ▬ Nhiễm HBV hiện tại và trước đây • Vẫn có nguy cơ nhiễm HBV (không miễn dịch) ▬ Nhiễm HCV hiện tại và trước đây • Kháng nguyên lõi của HCV thay thế HCV RNA (mới) *Implemented by NIHE, with CDC assistance; #Analysis in-progress The 6 th National Scientific Conference on HIV/AIDS

Lây nhiễm HBV và HCV trong các nhóm nguy cơ cao § Người tiêm chích ma túy (NTCMT), MSM, mại dâm nữ (MDN) § Lây nhiễm HCV – hầu như Từ bên trong § Lây nhiễm HBV – Ngoài và trong NTCMT HBV HCV X X MSM MDN The 6 th National Scientific Conference on HIV/AIDS HBV HCV

Can thiệp để phòng ngừa HIV và HCV trong nhóm tiêm chích ma túy Giảm nguy cơ tiêm chích Phòng ngừa HIV Phòng ngừa HCV Trao đổi bơm kim tiêm ++ + + Tiếp cận thuốc + + * Dụng cụ chuẩn bị ma túy + * + Liệu pháp thay thế opioid ++ ++ + Giáo dục + + + Kiểm soát nhiễm + + + Can thiệp ++ đủ số liệu; + số liệu dự kiến; +: không xác định; * : không có số liệu 1 Mac. Arthur GJ, Int J Drug Policy 2014. th The 6 National Scientific Conference on HIV/AIDS

Điều trị Dự phòng (Tas. P) HCV 1 • Tỷ lệ mắc ở nhiều thành phố ở Hoa Kỳ giảm gần 50%-65% • Hàng năm chỉ cần điều trị 8% người đang tiêm chích thì có thể giảm tỷ lệ nhiễm 50% - 90% trong vòng 15 năm 1 Martin, Hepatology 2013. . The 6 th National Scientific Conference on HIV/AIDS

Giá trị của Dự phòng toàn diện: Tas. P*, tiếp cận bơm kim tiêm và liệu pháp thay thế opiod 1 *Tas. P = điều trị dự phòng, OST = liệu pháp thay thế opioid, HCNSP = chương trình tiếp cận bơm kim tiêm 1 Martin, Bệnh truyền nhiễm lâm sàng, 2013. The 6 th National Scientific Conference on HIV/AIDS

Thuốc kháng HCV trực tiếp (DAA) - đã được phê duyệt và đang thử nghiệm lâm sàng Phác đồ: tập trung vào DAA-naïve Kiểu gien Daclatasvir + sofosbuvir +/- ribavirin 1 2 3 5 Ledipasvir + sofosbuvir Ombitasvir + paritaprevir/ritonavir + dasabuvir + ribavirin 6 1 5 6 1 4 Simeprevir + sofosbuvir +/- ribavirin 1 Ombitasvir + paritaprevir/ritonavir + ribavirin Sofosbuvir + ribavirin Simeprevir + ribavirin Sofosbuvir + velpatasvir (GS-5816)1 2 3* 4* 5* 6* 1 4 3 4 5 6 1 2 *Có thể cần pegylated-Interferon Đen = đã được Cục Thực phẩm và Dược phẩm của Hoa Kỳ và Cộng đồng châu u phê duyệt. Xanh = đã được Cộng đồng châu u phê duyệt. 1 Asselah T, Hepatology 2015 (Suppl 2, EASL 2015). The 6 th National Scientific Conference on HIV/AIDS

HCV: thuốc kháng siêu vi trực tiếp (DAA) Điều trị để “Chữa khỏi” (SVR) § Đều là thuốc uống (không chứa interferon), dung nạp tốt (không chứa ribavirin) § Tỷ lệ đáp ứng siêu vi bền vững (SVR) cao >> interferon § Đợt điều trị <12 -24 tuần § Một số loại chỉ cần dùng 1 lần mỗi ngày– tăng tuân thủ điều trị § Các kết hợp pan-genotypic mới đem lại SVR >90% ở tất cả các kiểu gien (vd: 1, 6, 3, 2). Trường hợp không xác định kiểu gien? 1 -5 § Giảm chi phí– theo báo của Ấn Độ, 4 tuần điều trị [sofosbuvir + ribavirin] thuốc generic chi phí sẽ là 150 USD Đại học Washington, http: //www. hepatitisc. uw. edu/. 2 AASLD, http: //www. hcvguidelines. org/full-report/unique-patientpopulations-patients-hivhcv-coinfection). 3 Viện Y tế Quốc gia, AIDSinfo (https: //aidsinfo. nih. gov/guidelines/html/1/adult-andadolescent-arv-guidelines/26/hiv-hcv ). 4 Nelson DR, Hepatology 2015. 5 Asselah T, Hepatology 2015 (Suppl 2, Abstract P 1332, EASL 2015). 1 The 6 th National Scientific Conference on HIV/AIDS

Vấn đề quan trọng: Điều trị HCV bằng DAA ở Việt Nam § Điều trị HCV LÀ HIỆU QUẢ với trường hợp đồng nhiễm HIV 1 -3 – Theo dõi phản ứng ART*: tenofovir toxicity (ledipasvir); khác 3 – Chú ý các phản ứng ART khác § >90% kiểu gien 1 (GT 1), GT 6 và GT 2 (các kiểu gien chính ở Việt Nam) có đáp ứng – GT 3 ít đáp ứng hơn 1 -3 – Phác đồ pangenotypic mới cải thiện đáp ứng của GT 3: >90%1 -5 § Bệnh xơ gan cần điều trị dài hơn, +/- ribavirin & hạn chế điều trị đối với HIV/xơ gan do HCV 1 -5 Điều trị sớm là tốt nhất!!!! *ART= phương pháp điều trị kháng vi rút HIV. ^SVR = đáp ứng siêu vi bền vững. 1Đại học Washington, http: //www. hepatitisc. uw. edu/. 2 AASLD, http: //www. hcvguidelines. org/full-report/unique-patient-populations-patients-hivhcv-coinfection). 3 Viện Y tế Quốc gia, AIDSinfo (https: //aidsinfo. nih. gov/guidelines/html/1/adult-and-adolescent-arv-guidelines/26/hiv-hcv ). 4 Nelson DR, Hepatology 2015. 5 Asselah T, Hepatology 2015 (Suppl 2, Abstract P 1332, EASL 2015). The 6 th National Scientific Conference on HIV/AIDS

Chăm sóc và Điều trị liên tục sẽ ngăn ngừa Nhiễm và Lây nhiễm (Điều trị Dự phòng [Tas. P]) Điều trị viêm gan C Nhiễm Chẩn đoán sớm Chăm sóc sớm Điều trị DAA* Sớm CHỮA KHỎI X m ễ i h n y â L Tỷ lệ nhiễm HIV và HCV The 6 th National Scientific Conference on HIV/AIDS

Điều trị viêm gan B: thuốc ức chế đã được Cục Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt Nucleos(t)ide analogs – DNA polymerase inhibitors 1 Adefovir dipivoxil Hepsera Gilead Sciences Foster City, CA FDA phê duyệt 2002 Entecavir Baraclude Briston-Myers Squibb Princeton, NJ FDA phê duyệt 2005 Lamivudine/3 TC Epivir-HBV Glaxo. Smith. Kline Philadelphia, PA FDA phê duyệt 1998 Telbivudine Tyzeka Novartis, Switzerland FDA phê duyệt 2006 Gilead Sciences Foster City, CA FDA phê duyệt 2008 Tenofovir disoproxil Viread fumarate 1 Adapted from Hepatitis B Foundation, Drug Watch, http: //www. hepb. org/professionals/hbf_drug_watch. htm. The 6 th National Scientific Conference on HIV/AIDS

Điều trị viêm gan B: thuốc ức chế đang thử nghiệm lâm sàng Nucleos(t)ide analogs – DNA polymerase inhibitors 1 AGX-1009 (Tenofovir ODE) Prodrug of tenofovir Agenix, Australia Pha I ở Trung Quốc Clevudine Inhibits DNA polymerase Phê duyệt, Hàn Quốc CMX 157 Prodrug of tenofovir Contra. Vir Pharmaceuticals, Edison, NJ Bukwang, S. Korea Eisai, Japan Tenofovir Prodrug of tenofovir Gilead Sciences alafenamide (TAF) Foster City, CA 1 Adapted Pha III from Hepatitis B Foundation, Drug Watch, http: //www. hepb. org/professionals/hbf_drug_watch. htm. The 6 th National Scientific Conference on HIV/AIDS

Thuốc điều trị Viêm gan B đang nghiên cứu Kéo dài ức chế, Loại trừ nhiễm Thuốc kháng vi rút không chứa nu-clê-ô-xít 1 Myrcludex B ARC-520 NVR-1221 SB 9200 Entry inhibitor RNAi gene silencer Capsid inhibitor Small molecule nucleic acid hybrids Hepatera, Russia with Arrowhead Research Corp Novira Therapeutics Spring Bank Pharma Pha II, châu u Pha II/III Pha IIa Pha II Rep 2139 Birinipant Bay 41 -4109 HBs. Ag release inhibitor SMAC inhibitor Inhibits viral nucleocapsid REPLICor, Inc. , Canada Tetra. Logic Ai. Curis, Germany Pha II Pha I/IIa Pha I TKM-HBV Alinia (Nitazoxanide) dd-RNAi compound HBs. Ag inhibitor Small molecule Gene silencing Tekmira, Canada Romark Labs Benitec, Australia and Biomics, China Pha I Tiền lâm sàng BSBI-25 Cp. AMS Khác…………. . ccc. DNA inhibitor HBV core protein Baruch S. Blumberg Inst. Assembly Biosciences Tiền lâm sàng 1 Adapted from Hepatitis B Foundation, Drug Watch, http: //www. hepb. org/professionals/hbf_drug_watch. htm. The 6 th National Scientific Conference on HIV/AIDS

Thuốc điều trị Viêm gan B đang nghiên cứu Tăng cường miễn dịch loại trừ Thuốc tăng cường miễn dịch không chứa interferon ABX 203 Vắc xin điều trị ABIVAX, France Pha IIb/III GS-4774 Vắc xin điều trị Gilead Sciences with Globe Immune Pha II GS-9620 Gilead Sciences Pha II CYT 107 Thuốc đồng vận TLR 7 Điều hòa miễn dịch Cytheris, France Pha I/IIa TG 1050 Liệu pháp miễn dịch Transgene, China Pha I INO-1800 Vắc xin điều trị Pha I 1 Adapted Inovio from Hepatitis B Foundation, Drug Watch, http: //www. hepb. org/professionals/hbf_drug_watch. htm. The 6 th National Scientific Conference on HIV/AIDS

Chăm sóc và điều trị liên tục sẽ Ngăn ngừa Nhiễm và Lây nhiễm (Điều trị Dự phòng[Tas. P]) Lây nhiễm Ức chế Nhiễm HIV và HBV Điều trị viêm gan B Quản lý +/- Điều trị CHỮA KHỎI Đang nghiên cứu The 6 th National Scientific Conference on HIV/AIDS X Lây n hiễm Nhiễm Chẩn đoán Sớm Chăm sóc Sớm

KẾT LUẬN HBV và HCV Đơn nhiễm, đồng nhiễm HIV § HCV/viêm gan C – Điều trị pangenotypic hiện nay là khả thi – chi phí giảm § HBV/viêm gan B – Thuốc ART tenofovir-based ưu tiên (hàng đầu); chăm sóc cho bệnh nhân đơn nhiễm HBV § Tương tự với mục tiêu HIV 90 -90 -90 – Xét nghiệm/chẩn đoán SỚM – chăm sóc/quản lý sớm – tiếp cận điều trị § Điều trị Dự phòng + các chương trình dự phòng § Giảm tỷ lệ mắc/tử vong do HIV liên đới HBV, HCV § Giảm lây nhiễm HBV và HCV The 6 th National Scientific Conference on HIV/AIDS