Testi consigliati G Federici et al MEDICINA DI

Testi consigliati G. Federici et al. MEDICINA DI LABORATORIO Mc. Graw-Hill Ed.

Brain to Brain Cycle • Frase usata da George Lundberg nel contesto delle analisi di laboratorio. (JAMA 1981: 245: 1762 -1763) • Si riferisce a un processo che idealmente lega un problema clinico ad un’appropriata azione, intrapresa a favore del paziente, basata sui risultati dei test di laboratorio. • Quesito - Risposta - Interpretazione -Azione.

Importanza della medicina di Laboratorio • Dal 70 all’ 80% delle decisioni diagnostiche sono basate sui dati di laboratorio. • Dal 70 all’ 80% delle interazioni tra personale coinvolto nella cura dei pazienti riguardano i risultati di laboratorio. Il nostro modo di lavorare e la Qualità del nostro lavoro condizionano la fornitura di un’assistenza sanitaria di elevata qualità.

Conoscenze Procedure postanalitiche appropriate Procedure analitiche appropriate Elaborazione e flusso delle informazioni Correttezza dei dati Procedure preanalitiche appropriate

Dalla richiesta al referto • Bisogna aiutare gli utenti: – a porre il quesito corretto – fornire le informazioni adeguate (INPUT) – utilizzare i risultati modo ottimale (OUTPUT) • In altre parole, dobbiamo – rilasciare i risultati richiesti al posto giusto nell’intervallo di tempo più ragionevole.

Per essere efficaci, dobbiamo assicurare che: • • • siano richiesti i quesiti corrretti siano disponibili gli elementi in entrata siano applicate le procedure analitiche corrette • informazioni utili siano pronte in un tempo appropriato • i risultati siano effettivamente usati

FASI Pre - Analitica Post -Analitica

Appropriatezza delle richieste (richiedere i quesiti corretti) • I richiedenti hanno vari gradi di conoscenze, esperienza, pratica (infermieri, medici di base, specialisti). • Metodi – “Brain” – capacità limitata/continuo aggiornamento – Riviste, pubblicazioni – Protocolli, raccomandazioni, linee-guida – Sistemi di addestramento – Presentazioni a gruppi multidisciplinari – Sistemi esperti • Altri “input”, risultati precedenti, anamnesi, storia clinica

Educazione degli utenti • Maggiore enfasi sulla medicina di laboratorio nei corsi di laurea • Aumento esponenziale della “evidence-based medicine” (spostare l’”evidence” nella “practice”) • Poco personale con aumento del carico di lavoro E’ necessario introdurre più protocolli per guidare le scelte?

Cosa c’è dietro una richiesta? • Decidere cosa bisogna misurare • Decidere in quale tipo di campione (sangue, urine, feci, tessuti, LCR, etc) • Applicare ciò che si sa della stabilità dell’analita (modalità di conservazione e trasporto) • Decidere dove prelevare il campione (arteria o vena, tampone, etc)

Cosa c’è dietro una richiesta? • Identificare il momento più adatto di prelievo (conoscenza dei ritmi biologici, delle influenze di farmaci o dieta, etc) • Coinvolgere le persone che sanno come misurare l’analita • Intraprendere la richiesta • Raccogliere il campione appropriato • Accertarsi che i campioni e le informazioni rilevanti giungano al laboratorio

Generalità • Il prelievo e/o la raccolta di liquidi o materiali biologici forniscono “la materia prima” per l’esecuzione degli esami di laboratorio • Sono il momento iniziale che si concluderà, attraverso fasi successive, con il referto di laboratorio • Un prelievo errato o non eseguito correttamente pregiudica tutte le fasi successive e determina uno spreco di risorse e nessun beneficio (se non danno) per il paziente

Obiettivi della raccolta campioni • Ottenere un campione appropriato per modalità del prelievo, volume e altre caratteristiche analitiche • Limitare la variabilità delle condizioni di ottenimento del campione • Minimizzare dolore e fastidi, oltrechè escludere situazioni di rischio

Campione • “è una porzione prelevata da una quantità maggiore di materiale” • necessita di interventi manuali e meccanici per ottenerlo • possibilità di “errore di campionamento” • necessità di standardizzare le variabili che concorrono al processo di raccolta in modo da ottenere una frazione rappresentativa

Il NCCLS* distingue in 10 punti le fasi della raccolta dei campioni: • • • Preparazione del punto per il prelievo Scelta del tipo di campione Condizioni ambientali Procedura di raccolta/prelievo Contenitori Additivi Etichettatura e codifica Preparazione ed identificazione del Paziente Condizioni di conservazione Pericoli per la salute *National Committee for Clinical Laboratory Standards (USA, 1984)

PRELIEVO VENOSO PRELIEVO ARTERIOSO • Sede: radiale, brachiale, femorale, cuoio capelluto, dorsali del piede, ombelicali • Contenitore (diffusione di O 2 in plastica) • Complicanze PRELIEVO CAPILLARE PUNTURA CUTANEA

Fonti di errore* nella fase del prelievo • Applicazione prolungata del laccio • Contaminazione da infusione venosa • Non corretta preparazione del Paziente (stress, riposo, esercizio fisico, dieta, farmaci, postura, …) • Incompleto riempimento della provetta • Uso di provette con anticoagulanti e conservanti non idonei • Errata identificazione del Paziente o delle provette • Mancata indicazione del tipo di prelievo (arterioso, ora del prelievo, …) *variabilità !

Cause di emolisi nella fase del prelievo • Ago di calibro troppo piccolo (23 -24 gauge) • Presenza di alcol sulla pelle nella zona del prelievo • Eccessiva forza di aspirazione in siringa • Mescolamento troppo violento del campione • Prelievo da zone ematose

LABORATORIO CENTRALE esegue analisi centralizzate LABORATORIO SATELLITE esegue alcune analisi con T. A. T. (“turn around time”) rapido POINT-OF-CARE Near Patient Testing, Bedside

Cosa definisce una performance analitica? • Accuratezza • Imprecisione – Breve/Lungo termine • Within (intra) lab/between (inter) lab • “Turn around time” • Percentuali di errore

Definizioni ACCURATEZZA: grado di concordanza con il valore “vero” 'Trueness' IMPRECISIONE: dispersione di misure ripetute di singolo campione INCERTEZZA: parametro associato con risultati dispersi attribuibile all’analita (scarsa conoscenza della struttura dell’analita) RIPRODUCIBILITA’: dispersione di misure ripetute di singolo campione tra serie analitiche diverse SENSIBILITA’ ANALITICA: risultato più basso che possa essere misurato ('<‘) (Sensibilità funzionale) RANGE DINAMICO: ampiezza della calibrazione SPECIFICITA’ ANALITICA: riconoscimento di un analita con quel metodo

ACCURATEZZA grado di concordanza con il valore “vero” Ø metodo di riferimento per determinare il valore vero di un analita (di solito si tratta di metodi sofisticati che non possono essere utilizzati nella routine) Ø media di consenso (ove non disponibile il metodo di riferimento) tra metodi simili o anche tra laboratori con metodi diversi Ø VEQ = Verifica Esterna di Qualità o controllo di qualità esterno, permette di verificare la posizione del metodo che sto utilizzando rispetto agli altri laboratori che usano lo stesso metodo ed anche rispetto agli altri metodi in commercio

IMPRECISIONE dispersione di misure ripetute di un singolo campione nalla stessa serie o seduta analitica (“INTRA-SERIE” o “WITHIN-RUN”) Ø CV (Coefficiente di variazione) = DS / Media % DS = deviazione standard (dispersione dei dati intorno alla media) RIPRODUCIBILITA’ dispersione di misure ripetute di un singolo campione tra serie analitiche diverse (“INTER-SERIE” o “BETWEEN-RUN”) Ø CV (Coefficiente di variazione) = DS / Media % DS = deviazione standard (dispersione dei dati intorno alla media) Ø CQI = controllo di qualità interno (inserito in ogni serie analitica), permette di verificare la buona riuscita della serie e l’andamento nel tempo (stabilità) Ø attraverso la VEQ è possibile valutare le risposte fornite sullo stesso campione inviato in tempi diversi

IMPRECISIONE “INTRA-SERIE” o “WITHIN-RUN” (stesse condizioni ambientali, stessi lotti di reagenti, stesso strumento o stesso operatore) Ø CV < 2 -3% per analiti “critici” (glucosio, elettroliti) Ø CV < 5% per la maggior parte degli analiti più comuni Ø CV < 10 -15% per analiti più “difficili” misurati con metodi immunometrici o HPLC o gas-cromatografici RIPRODUCIBILITA’ “INTER-SERIE” o “BETWEEN-RUN” (condizioni ambientali diverse, diversi lotti di reagenti, diversi strumenti o diversi operatori) CV% di solito più alto di quello dell’imprecisione

SENSIBILITA’ ANALITICA valore minimo quantificabile con un determinato metodo Ø 20 determinazioni del calibratore a concentrazione 0 o di un campione che non contenga l’analita in esame nella stessa serie analitica: Media + 2 DS Ø nel referto “<“ limite di sensibilità Ø SENSIBILITA’ FUNZIONALE = sensibilità analitica alla quale il CV delle 20 misure ripetute è uguale al 20% (i CV aumentano e, quindi, i metodi sono più imprecisi al diminuire delle concentrazioni di analita) SPECIFICITA’ ANALITICA capacità del metodo di riconoscere un determinato analita contenuto in una matrice complessa (siero, plasma, sangue intero e altri liquidi biologici) Ø reattività crociata o “cross-reattività” verso altri analiti con struttura simile a quello in esame Ø possibili interferenze (legate al campione o al metodo di dosaggio)

Componenti della variabilità nelle analisi di chimica clinica • Variabilità analitica (accuratezza, precisione) • Variabilità biologica intra-individuale (nello stesso soggetto (“Within Subject”) • Variabilità biologica tra soggetti diversi (inter-individuale o “Between Subject”)

Variabilità biologica o E’ una componente della variabilità totale delle analisi di biochimica clinica dovuta alle caratteristiche fisiologiche dei soggetti studiati. o Tutte gli analiti cambiano nel tempo o La conoscenza delle modificazioni temporali è utile per la diagnosi e l’interpretazione dei risultati o La velocità dei cambiamenti è utile nella prognosi o Lo studio delle possibili cause di variabilità biologica nei soggetti sani è fondamentale per la definizione dei limiti di riferimento delle analisi

Possibili cause di variabilità biologica • • Ritmi biologici (circadiani, circamensili) Omeostasi (condizioni climatiche) Età Sesso Razza Patologie Stimoli (stress, farmaci)

Quantificazione della variabilità biologica Bisogna scomporre la variabilità totale in: s 2 totale = s 2 Analitica + s 2 Individuale + s 2 Gruppo Ove s 2 esprime il quadrato della deviazione standard

Sensibilità = VP/(VP + FN) = Positività nei malati Specificità = VN/(VN + FP) = Negatività nei sani VP = veri positivi, FP = falsi positivi VN = veri negativi, FN = falsi negativi VPP (Valore predittivo positivo o valore predittivo di un risultato positivo) = VP/(VP + FP) VPN (Valore predittivo negativo o valore predittivo di un risultato negativo) = VN/(VN + FN)