TERZO CORSO REGIONALE DI FARMACOVIGILANZA LA FARMACOVIGILANZA ATTIVA

TERZO CORSO REGIONALE DI FARMACOVIGILANZA LA FARMACOVIGILANZA ATTIVA NELLA REGIONE EMILIA ROMAGNA 17 -18 -19 Novembre 2009 - Viale Silvani, 6 - Bologna La persistenza in terapia cardiovascolare in relazione al livello di rischio Elisabetta Poluzzi Dipartimento di Farmacologia - Facoltà di Medicina e Chirurgia Università di Bologna CRe. VIF Centro Regionale di Valutazione e Informazione sui Farmaci

1. Il concetto di persistenza e dintorni 2. La persistenza in terapia con farmaci cardiovascolari 3. I fattori che influenzano la persistenza 4. Gli effetti della persistenza in termini di prevenzione degli eventi cardiovascolari

Il concetto di persistenza e dintorni Metodi di analisi della persistenza 1. Terminologia molteplice 2. Metodologie eterogenee 3. Finalità differenti Risultati degli studi 1. Frequenza di aderenza 2. Determinanti di aderenza

Esempi di definizioni da International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research Cramer et al. Medication compliance and persistence: terminology and definitions. Value Health. 2008 Jan-Feb; 11(1): 44 -7. Medication compliance or medication adherence: “the extent to which a patient acts in accordance with the prescribed interval and dose of a dosing regimen. ” Medication persistence: “the duration of time from initiation to discontinuation of therapy”

Tilson. Adherence or Compliance? Changes in Terminology Ann Pharmacother 2004; 38: 161 -2. The social contract between healthcare professionals and patients revolved around the original concept of compliance, understood as professional dominance: 1. the act or process of complying to a desire, demand, or proposal or coercion; 2. a disposition to yield to others. …the prescriber chooses therapy and specifies the conditions of its use, the caregiver exhorts the patient to proceed as required, and the dispenser reinforces the need to “take as directed. ”

As pharmaceutical care evolved over the years, practitioners came to realize that the structure of their relationship with patients required significant changes. The new professional social contract calls for the patient to become a partner in decision making. The professional is now an informer, educator, and enabler charged with creating the context in which the partner can make his/her own decisions. The terminology describing the new contract between the healthcare provider and patient has been altered to reflect that transition. The term “adherence” appears to connote the new partnership more accurately than “compliance” 1. to give support or maintain loyalty; 2. to bind oneself by observance.

In che percentuale la popolazione in trattamento con farmaci cardiovascolari li utilizza per più anni (persistenza) e tutti i giorni (copertura)? Poluzzi E et al. Adherence to chronic cardiovascular therapies: persistence over the years and dose coverage. Br J Clin Pharmacol. 2007 Mar; 63(3): 346 -55. Analisi dei dati Per ciascuna classe di farmaci, sono state analizzate le prescrizioni di ogni paziente per 3 anni dopo il reclutamento. L’aderenza al trattamento è stata valutata in termini di (i) persistenza e (ii) copertura: (i) I pazienti sono stati definiti persistenti se ricevevano almeno 2 prescrizione di un farmaco della classe terapeutica osservata nel 2000, 2001 e 2002. (ii) I pazienti sono stati definiti coperti se la quantità di farmaci della classe ricevuta per ciascuno dei 3 anni era compatibile con l’assunzione quotidiana del farmaco.

Farmaci cardiovascolari (soprattutto antipertensivi) Occorre definire una dose minima giornaliera per la terapia di mantenimento … A questo scopo, per ciascun farmaco abbiamo identificato la dose minima giornaliera raccomandata per la terapia di mantenimento. Abbiamo poi sommato il numero totale di dosi minime di ciascuna classe ricevuto da ogni paziente farmaco, anno per anno. I pazienti che avevano raggiunto almeno 300 dosi minime per anno erano considerati coperti, considerando una tolleranza del 20% sui 365 giorni. …

Percentuale di pazienti persistenti (linee) e coperti (istogrammi) PAZIENTI GIA’ IN TRATTAMENTO

Percentuale di pazienti persistenti (linee) e coperti (istogrammi) PAZIENTI NUOVI

La copertura con statine si differenzia in base al livello di rischio del paziente? Poluzzi E Adherence to statin therapy and patients' cardiovascular risk: a pharmacoepidemiological study in Italy. Eur J Clin Pharmacol. 2008 Apr; 64(4): 425 -32. gennaio 2005 febbraio 2005 reclutamento gennaio 2003 marzo 2005 marzo 2006 Dimissioni ospedaliere osservazione

PERIODO DI OSSERVAZIONE COPERTURA NEL CASO DELLE STATINE la dose minima giornaliera per la terapia di mantenimento è la compressa … I pazienti che avevano raggiunto almeno 300 COMPRESSE per anno erano considerati coperti, considerando una tolleranza del 20% sui 365 giorni. 14

50 -69 anni uomini pravastatina, fluvastatina, rosuvastatina prevenzione secondaria altri trattamenti cardiovascolari

L’aderenza alla terapia con statine protegge dal rischio cardiovascolare anche nella popolazione reale? Dati non pubblicati gennaio 2005 febbraio 2005 reclutamento gennaio 2003 marzo 2005 marzo 2008 Dimissioni ospedaliere osservazione

PERIODO DI OSSERVAZIONE aderenza eventi L’aderenza era valutata sulla base della quantità di statine ricevuta nei 3 anni di osservazione: Per ciascun anno, i pazienti che avevano raggiunto almeno 300 COMPRESSE per anno erano considerati coperti, considerando una tolleranza del 20% sui 365 giorni. E i pazienti che erano coperti in ciascuno dei 3 anni erano considerati aderenti.

Caratteristiche dei pazienti Patients Genere Età Eventi cardiovascolari precedenti Diabete Angina/ipertensione/scompenso trombosi ADERENZA nei 3 anni 20 % F 67, 238 49% M 69, 858 51% <50 6, 750 5% 50 -65 41, 914 31% 65 -80 73, 763 54% >80 14, 790 11% Sì 29, 144 21% No 108, 073 79% Sì 21, 530 16% No 115, 687 84% Sì 105, 341 77% No 31, 876 23% Sì 73, 963 54% No 63, 254 46% Sì 32, 355 24% No 104, 862 76%

Numero di compresse ricevute dai pazienti ogni anno 21

Aderenza alla terapia con statine anno per anno 3° anno 2° anno 1° anno

Sintesi del profilo di utilizzo di statine % Pazienti aderenti (almeno 300 compresse per anno) 24% Pazienti “lievemente” non aderenti (almeno 200 compresse l’anno, ma non aderenti per l’intero periodo) 28% Pazienti “moderatamente” non aderenti (100 -300 compresse per anno) 16% Pazienti “fortemente” non aderenti (< 200 compresse l’anno) Pazienti altamente variabili (ampie differenze nel numero di compresse all’anno) Decessi 23 9% 18% 5%

L’aderenza è associata ad una riduzione del 30% di insorgenza di eventi cardiovascolari Odds Ratio per eventi cardiovascolari Adjusted OR CI Wald (95%) Aderenza 0. 68 0. 66 -0. 70 Genere maschile 1. 44 1. 40 -1. 48 50 -65 1. 35 1. 25 -1. 46 65 -80 2. 23 2. 07 -2. 41 >80 3. 47 3. 19 -3. 77 Eventi cardiovascolari precedenti 2. 64 2. 56 -2. 72 Diabete 1. 40 1. 36 -1. 45 Angina, ipertensione, scompenso 2. 72 2. 61 -2. 84 Trombosi 1. 81 1. 76 -1. 86 Età 24

Prevenzione primaria Odds ratios (95% confidence intervals) per l’influenza dell’aderenza sugli eventi cardiovascolari, stratificati per età, genere e fattori di rischio cardiovascolari 25

Prevenzione secondaria Odds ratios (95% confidence intervals) per l’influenza dell’aderenza sugli eventi cardiovascolari, stratificati per età, genere e fattori di rischio cardiovascolari 26

Analoghi risultati per gli antipertensivi • Su una corte di pazienti che iniziano il trattamento antipertensivo, l’aderenza alla terapia è molto bassa: 8% nei primi 6 mesi e in aumento negli anni successivi fino al 20% dopo 6 anni. • L’aderenza ai farmaci antipertensivi è associata al 38% di riduzione del rischio di eventi cardiovascolari.

conclusioni Quando si legge un lavoro, occorre controllare la terminologia e la metodologia utilizzata e chiedersi quali informazioni consente di ottenere. La ricerca metodologica dovrebbe mirare allo sviluppo di metodi semplici da applicare, per analizzare periodicamente i dati sulla aderenza alle terapie croniche. Ad oggi, l’aderenza ai trattamenti cardiovascolari cronici in Italia è molto bassa, probabilmente per corresponsabilità di medico e paziente. L’aderenza alle statine protegge dagli eventi cardiovascolari anche nella popolazione reale: i soggetti aderenti hanno un rischio ridotto del 30% rispetto agli utilizzatori non continui