TERCEROS MOLARES RETENIDOS Dra Geraldine Arce Vanegas Especialista

TERCEROS MOLARES RETENIDOS Dra. Geraldine Arce Vanegas. Especialista en Cirugía Máxilofacial

INTRODUCCION La erupción del tercer molar se produce en el inicio de la vida adulta (18 -25 años), por este motivo se le denomina muela del juicio molar de la cordura o molar. Puede existir un retraso aproximadamente 2 años. de la erupción de El tercer molar es el último diente en erupcionar, por lo que facilmente puede quedar impactado o sufrir desplazamientos, si no hay espacio suficiente en la arcada dentaria Es por esto que su exodoncia es uno de los procedimientos mas importantes de cirugía bucal.

ETIOLOGÍA (CONDICIONES EMBRIOLÓGICAS) Los terceros molares nacen de un mismo cordón epitelial, pero con la característica de que el mamelón del tercer molar se desprende del segundo molar. La calcificación de este diente comienza a los 8 -10 años, pero su corona no termina la calcificación hasta los 15 -16 años, la calcificación completa de sus raíces no suceden hasta los 25 años de edad.

La muela del juicio normal evoluciona siempre de abajo arriba y de atrás hacia adelante. El enderezamiento del diente termina a los 18 años.

ETIOLOGÍA (CONDICIONES ANATÓMICAS) Debemos destacar el insuficiente espacio retromolar, que produce la inclusión del cordal inferior. El espacio retromolar ha ido disminuyendo progresivamente durante el desarrollo mandibular a lo largo de la evolución. Este espacio ha desaparecido completamente y por ello el cordal no tiene espacio suficiente para erupcionar y queda parcialmente enclavado en la rama ascendente y se ve obligado a desarrollarse en situación ectópica.

Graver considera que la dirección y la cantidad de crecimiento mandibular son determinantes de primer orden en la impactación o erupción del tercer molar. La inclusión de los cordales parece ser mas frecuente en pacientes con crecimiento condilar en dirección vertical, con poco crecimiento alveolar, rama ascendente mandibular larga, longitud mandibular corta y una mayor inclinación mesial.

CLASIFICACIÓN Para el estudio de las posibles localizaciones de los cordales incluidos, usaremos la clasificación de PELL Y GREGORY. Esta clasificación se basa en una evaluación de las relaciones del cordal con el segundo molar y con la rama ascendente de la mandíbula y con la profundidad relativa del tercer molar en el hueso.

COMPLICACIONES i ) Infecciosas : locales ( pericoronaritis) regionales (abscesos cervicofaciales ) Pericoronaritis: Infección que afecta tejidos blandos que rodea la corona de un diente parcialmente erupcionado.

PERICORONARITIS AGUDA SEROSA O CONGESTIVA Dolor espontáneo y a la masticación Mucosa enrojecida, edematosa, indentaciones de cúspides antagonistas. Salida de serosidad turbia, seropurulenta o de sangre

PERICORONARITIS AGUDA SUPURADA Dolor, tumor, rubor y calor. Dolor intermitente, irradiación especial al oído. Trismo Disfagia Supuración al comprimir el capuchón mucoso “ pus” Encía rojiza, rojo violácea, cubierta por saburra, restos de comida Adenopatías cervicales

PERICORONARITIS CRÓNICA La persistencia del absceso submucosa por no haber drenaje, producirá pericoronaritis crónica. Molestia local Dolor con irradiación a zona auricular Mucosa eritematosa Supuración crónica ( seropurulenta )

COMPLICACIONES DE LA PERICORONARITIS Mucosas : angina de vincent

Complicaciones por celulitis bucofaciales: Por la extensión a través de los espacios celulares vecinos de la infección pericoronaria del tercer molar. Si la colección avanza hacia afuera y adelante producirá ABSCESO BUCCINATORIO – MAXILAR, con dolor importante, trismo signo de vincent Si la infección avanza hacia dentro debido al músculo milohioideo se produce un ABSCESO SUPRA O INFRAMILOHIOIDEO, si es supramilohioideo, aparecerá un absceso del suelo de la boca, con edema sublingual, evolucionando a una ANGINA DE LUDWIG.

La afectación hacia atrás, arriba y adentro comprometerá el músculo constrictor superior de la faringe y la mucosa de los pilares y de la amígdala, formándose un ABSCESO PERIAMIGDALINO, del pilar anterior del velo del paladar

COMPLICACIONES GANGLIONARES: ganglios submentonianos, submaxilar y yúgulo carotideo. COMPLICACIONES ÓSEAS : muy raras pero mas frecuentes en px de tercera edad, Osteítis , Periostitis , Osteoperiostitis

II )COMPLICACIONES TUMORALES Se deben por la infección crónica del saco pericoronario, a la infección apical, a la periodontitis y aparición de quistes del folículo dentario, porque el molar no ha podido erupcionar. Granuloma Quistes paradentales Quistes radiculares Quistes foliculares o dentígeros y queratoquistes Ameloblastomas y tumores malignos

III ) COMPLICACIONES MECÁNICAS Ulceración yugal o lingual Lesión del segundo molar Desplazamientos dentarios

IV )COMPLICACIONES NERVIOSAS Por compresión del nervio dentario inferior. 1. Alteraciones sensitivas: algias faciales 2. Alteraciones motoras: trismo 3. Trastornos secretores: sialorrea

DIAGNOSTICO SE BASA EN UNA CORRECTA HISTORIA CLINICA Y MINUCIOSO EXAMEN CLINICO Y RADIOLOGICO.

EXAMEN RADIOLOGICO Preciso , que muestre todo el tercer molar incluido y las estructuras que lo rodean. Radiografía periapical intrabucal Radiografía oclusal ( solo cuando nos interesa inclinación lingual o vestibular del cordal) Radiografías extra bucales ( panorámica )

INDICACIONES 1. Preventiva o profiláctica 2. Infección 3. Motivos ortodónticos 4. Motivos prostodónticos y restaurativos 5. Periodontales 6. En fracturas del ángulo de la mandíbula

CONTRAINDICACIONES Nunca estará indicada la extracción cuando se tiene la posibilidad de que éste erupcione correctamente y sea funcional. Estado físico o psíquico del paciente cuando supone alto riesgo quirúrgico. Pieza pilar en una prótesis Cordales asintomáticos en inclusión ósea profunda mayor a 2 mm.

PLANIFICACIÓN DE LA INTERVENCION QUIRURGICA Se trata de decidir: 1. Tipo de anestesia 2. Colgajo a realizar 3. Conveniencia de efectuar ostectomía y en que cantidad 4. Necesidad de odontosección 5. Valorar grado de dificultad

EXTRACCION QUIRURGICA DE TERCEROS MOLARES

ACTO QUIRÚRGICO Consta de los siguientes pasos: 1. Anestesia 2. Incisión 3. Despegamiento del colgajo mucoperióstico 4. Ostectomía 5. Odontosección y exodoncia 6. Revisiòn, Reposición del colgajo y sutura

1. ANESTESIA : bloque troncal dentario inferior y nervio lingual, además infiltrar vestíbulo y mucosa del trígono retromolar ( nervio bucal ) 2. . INCISION : se prefiere la angular ( triangular ) o en bayoneta, que inicia en el borde anterior de la rama ascendente mandibular hasta la cara distal del 2 do molar, del ángulo distovestibular del 2 do molar realizar descarga vestibular

3. Despegamiento del colgajo mucoperióstico Se despega en primer lugar el colgajo vestibular, empezando en el ángulo entre las dos incisiones ( distal y vertical de descarga ), se levanta el colgajo de atrás y hacia arriba. Posteriormente se despega la fibromucosa del trígono retromolar y lingual

4. OSTECTOMIA: Eliminación de hueso mandibular que cubre, total o parcialmente la corona del tercer molar. Se realiza en primer lugar una ostectomía mesial vertical, posteriormente una ostectomía vestibular, finalizando por distal en el trígono retromolar.

5. ODONTOSECCIÓN Y EXODONCIA Consiste en dividir el tercer molar, sacrificando la menor cantidad de hueso posible Normalmente se hace desde vestibular a lingual o palatino La luxación y la exodoncia se realiza con elevadores finos o de POTT, WINTER etc

INCLUSIÓN MESIOANGULAR Mesio inclinación de poca dificultad: • Incisión a través del surco gingival del 3 er molar, que estará parcialmente erupcionado y del 2 do molar, alargando por distal del tercer molar unos 0. 5 cm entre el borde interno y externo de la rama ascendente. • Levantamiento del colgajo mucoperióstico • Luxación, con elevadores por el espacio vestíbulo mesial del cordal

Inclusión de dificultad moderada y alta : A ) Incisión de descarga por mesial del 2 do molar B )Levantamiento del colgajo C ) Ostectomia con fresa D ) Odontosección, la cantidad de corona seccionada está dada en función del ángulo que forman los dos molares , cuanto mayor sea este ángulo, más cantidad de corona se eliminara E ) luxación con elevadores

INCLUSIÓN DISTOANGULAR Dificultad marcada por la profundidad de la inclusión y la posición del borde anterior de la rama ascendente. Incisión: utilizadas en las mesio –angular Ostectomía: cuidadosa por distal, produce mayor molestias y complicaciones postoperatorias. Odontosección: extraer primero el fragmento de corona que incluya las cúspides distales y posteriormente luxar el resto del molar hacia arriba y atrás. La odontosección se puede realizar a la altura del cuello dentario, por lo que se extrae primero la corona y después se dividen las raíces y se extraen por separado

INCLUSION HORIZONTAL la incisión casi siempre de la cara mesial del 2 do molar. Levantamiento del colgajo mucoperiostico Ostectomía hasta visualizar corona y cuello den diente Eliminación de la corona mediante sección transversa a través del cuello dentario En ocasiones extracción de las raíces por separado, con sección de las mismas por bifurcación.

INCLUSION VERTICAL Suele tener gran dificultad, debido a los problemas para colocar los instrumentos entre el 2 do y 3 er molar. Si la corona esta a la vista se extrae sin odontosección Inclusión profunda, ostectomia amplia hasta visualizar el cuello anatómico y toda la superficie oclusal del cordal

INCLUSION TRANVERSA Se pueden presentar en linguoversión , mas frecuentes o en vestibuloversión, para saber su orientación , radiografía oclusal. Extracción similar a la inclusión horizontal, la clave está en extraer primero la corona, se secciona, se fractura y se elimina la corona, se hace una muesca en la raíz superior y se aplica un elevador.

LIMPIEZA OPERATORIA DE LA HERIDA 1. Regularización del hueso ( pinza gubia , lima de hueso o fresa ) 2. Recortar bordes de la herida dejarlos cruentos 3. Eliminación de los restos del saco folicular pericoronario 4. Irrigación con suero fisiológico

REPOSIÓN DEL COLGAJO Y SUTURA El primer punto se coloca donde iniciamos la incisión de descarga posteriormente hacemos la sutura del trígono retromolar y por último la de la herida vestibular con uno o dos puntos.

COMPLICACIONES INMEDIATAS 1. Hemorragia: las primeras 12 - 24 normal, más de 450 ml en 24 horas pedida de sangre importante por que se debe controlar signos vitales 2. Hematoma 3. Trismo; contracción muscular protectora 4. Aparición de aftas

COMPLICACIONES TARDÍAS 1. Alveolitis seca : causado por la fibrinolisis del coágulo, fuerte dolor a los 3 ó 4 días después de la extracción Tratamiento: irrigación profusa, limpieza cuidadosa del alvéolo y colocación de desinfectante y analgésicos tópicos. 2 Infección 3 Formación de secuestros 4 Patología periodontal

GRACIAS

BIBLIOGRAFIA Cirugia Bucal. Cosme Gay Escoda Leonardo Berini Aytés. Oceano/ ergon. volumen II