Teraputicas de base orgnica Vall dHebron Psicofarmacologa Los

Terapéuticas de base orgánica Vall d’Hebron

Psicofarmacología • Los fármacos solos o con otras terapias – reducen notablemente los trastornos mentales • Responden bien: – esquizofrenia, – depresión, manía, – trast de angustia, ansiedad generalizada, TOC, – ayudan en crisis existenciales o alteraciones adaptativas (ansiedad reaccional, trast del sueño, )

Clasificación de los fármacos • • • antipsicóticos antidepresivos antimaníacos ansiolíticos hipnóticos En la practica los fármacos tienen diferentes aplicaciones por lo que tal clasificación tiene básicamente una razón histórica

Farmacocinética • Las principales propiedades son la: – absorción – distribución – metabolismo – excreción

Absorción • Si la administración es oral se disuelven en el tracto intestinal, influye: – la concentración, la liposolubilidad, el p. H local, la motilidad, la superficie de absorción del tracto GI • La vía endovenosa es la que da un nivel de concentración mas rápido y alto. • Algunos fármacos son de absorción retardada (i. m. depot en antipsicóticos, retard en oral)

Distribución • El fármaco puede distribuirse – libremente en el plasma – ligado a las proteínas plasmáticas (albúmina la que más) – o disueltas en las células hemáticas • La distribución en el SNC (cerebro) depende: – de la barrera hematoencefálica, – del flujo sanguíneo cerebral regional – y de su afinidad para los receptores cerebrales • El volumen de distribución varía con la edad, el sexo y el estado de la enfermedad del paciente

Metabolismo y excreción • Las vías fundamentales del metabolismo de los fármacos son: – la oxidación, la reducción, la hidrólisis y la conjugación – hígado lugar principal del metabolismo – las vías de excreción son la bilis, las heces y la orina, también el sudor, la saliva, las lagrimas y la leche (amamantamiento) • La vida media: tiempo necesario para que el nivel plasmático “pico” se reduzca a la mitad • El clearence cantidad de fármaco excretada por unidad de tiempo, (un obstáculo favorece la toxicidad)

Farmacodinámica • Las principales características son: – el mecanismo receptor – la curva dosis-respuesta – el índice terapéutico – la capacidad de inducir: tolerancia, dependencia y síntomas de abstinencia

Curva dosis-respuesta • Es la gráfica que relaciona la concentración de un fármaco con sus efectos – la potencia es la dosis necesaria para un efecto esperado – el haloperidol es más potente que la clorpromazina (menos cantidad igual efecto) – la eficacia máxima de ambos es la misma • los efectos colaterales dependen de las propiedades farmacodinámicas= efectos adversos o secundarios

Índice terapéutico • Mide la toxicidad o seguridad de un fármaco • Tolerancia: – disminución de la respuesta a un determinado fármaco a medida que se prolonga su administración – se acompaña de la aparición de dependencia y esta de síntomas de abstinencia

Normas clínicas • El resultado mas óptimo de un fármaco depende: – diagnóstico – selección del fármaco – dosis – duración del tratamiento – dialogo

Diagnóstico • Factor fundamental y primario de una farmacoterapia optima • El error diagnóstico – retrasa el tratamiento – puede empeorar el estado clínico del paciente

Selección del fármaco • Depende: – del diagnostico – de los antecedentes de respuesta a un determinado agente – del estado general del paciente • Determina la elección: – la seguridad relativa – el potencial de efectos colaterales, los fármacos difieren fundamentalmente por su letalidad en sobredosis y su tolerancia – La elección de un fármaco por su potencial sedante es una conducta generalmente errónea (deterioro cognitivo y psicomotor)

Dosis • La causa mas común de fracaso terapéutico son las dosis bajas • Los antidepresivos en dosis mas elevadas dan un índice de mejoría mas alto • Hay mas efectos colaterales a dosis mas alta lo cual da abandono de tratamiento • Una vez elegido un fármaco debe administrarse a dosis terapéuticas

Duración • Se requieren casi tres semanas (mínimo) de cualquier psicotropo para saber si es efectivo • Si la condición clínica lo permite el ensayo no será inferior a seis semanas • Los mayores efectos se consiguen con la administración prolongada (crónica) • Algunos pacientes responden mejor que otros

Dialogo • La información correcta y previa disminuye mucho el malestar de los efectos adversos • Debe discriminarse entre efectos adversos probables e improbables • Racionalizar y clarificar que: – – – tomar un psicotropo no es estar enfermo (loco) no es que dejen de controlar su vida no se van a volver adictos al medicamento no la tomaran siempre la diferencia entre psicofármaco y sustancia psicoactiva (toxicomanía) – La enfermedad es un trastorno químico

Consideraciones especiales – Niños – Ancianos – Embarazo y lactancia – Pacientes con enfermedades orgánicas

• Niños: – iniciar con dosis baja y – aumentar paulatinamente hasta apreciar beneficio clínico. – no dudar en administrar dosis de adultos a niños (si es efectiva y no da efecto colateral). – Distribuir la dosis • Ancianos: – iniciar a media dosis habitual, – aumentarla lentamente hasta que se aprecien efectos clínicos o efectos adversos. – muchos ancianos requieren dosis bajas pero otros tantos dosis habituales de adulto

• Embarazo y lactancia: – Debe evitarse la administración de cualquier fármaco en embarazo y lactancia (sobretodo en 1º trimestre); – un trastorno psiquiátrico severo puede obligar romper esta regla; – los más teratogénicos son: • el litio: mayor incidencia de anomalías congénitas, malformación de Ebstein (alt. cardíaca), • los anticonvulsivantes, y después las diazepinas • Pacientes con enfermedades orgánicas: – Seguir la norma igual que con los ancianos

Ansiolíticos • Los fármacos de elección para el tratamiento de la ansiedad son: – las benzodiazepinas – la buspirona • tienen un margen de seguridad más elevado que: – hidrato de cloral – barbitúricos – meprobamato

Benzodiazepinas Generalidades (1) • Son de prescripción muy frecuente • Un 10 % de la población las toma una vez al año • Tienen diversas indicaciones terapéuticas • Causan pocos efectos colaterales sistémicos • Solas en sobredosis son muy seguras • Combinadas con alcohol u otros depresores del SNC pueden ser letales

Benzodiazepinas Generalidades (2) • La suspensión puede causar recurrencia, rebote sintomático o sindr. de abstinencia • Algunos paciente (trast. por angustia) precisan tratamiento prolongado • Deben administrarse con cautela (dependenciaabstinencia) pero deben darse si están indicadas – algunos pacientes después de años no tienen dependencia y otros la presentan a las pocas semanas – la administración discontinua evita la dependencia (días entre semanas )

Benzodiazepinas: síntomas de abstinencia • • • Ansiedad, insomnio Hipersensibilidad a la luz Hipersensibilidad al sonido Taquicardia, temblor Hipertensión sistólica leve Cefalea, sudoración Malestar abdominal Anhelo del fármaco Convulsiones

Benzodiazepinas (Ansiedad) • Diazepam – (Valium) • Clordiazepoxido • Cloracepato – (Tranxilium) • Halazepam – (Librium) – (alapril) • Lorazepam • Prazepam – (orfidal) • Oxazepam – (Suxidina) – (No Registrado) • Alprazolam – (trankimazine)

Benzodiazepinas (insomnio) • • • Temazepam (NR) Triazolam (NR) Flurazepam (Dormodor) Ketazolam (Sedotime) Lormetazepam (Noctamid)

Benzodiazepinas (otras indicaciones) • Clonazepam (Rivotril) • Midazolam (Dormicum)

Benzodiazepinas • Efectos Terapéuticos – Sedante – Ansiolítico – Anticonvulsivante – Relajante muscular – Amnésico – Antiestrés

Benzodiazepinas • Aplicaciones clínicas: – Insomnio, sedación consciente, abstinencia alcohólica. – Crisis de angustia, ansiedad generalizada – Convulsiones. – Tensión muscular, espasmo muscular – Coadyuvante de quimioterapia o anestesia – Hipertensión leve, síndrome del intestino irritable, angina de pecho.

Efectos colaterales • Sedantes: – somnolencia, deterioro de concentración • Amnésicos: – olvidos deterioro de la memoria anterógrada • Psicomotores: – accidentes, caídas • Conductuales: – depresión agitación • Disminución de la respuesta al CO 2: – agravamiento de la apnea de sueño, y otros trastornos pulmonares obstructivos • Síndrome de abstinencia

Factores de predisposición para el síndrome de abstinencia • Alta potencia, compuestos de vida corta: Alprazolam, Lorazepam, • Con el tiempo aumenta el riesgo • A dosis mas altas mayor riesgo • Suspensión abrupta y no gradual, (incluso riesgo de convulsiones) • Trast por angustia mas expuestos a la abstinencia • Pasivo-dependientes, histriónicos, somatización, asténicos mas expuestos.

Elementos diferenciales benzodiazepinas (1) • Se diferencian por su vida media de eliminación • los de vida media prolongada tienden a acumularse con la administración reiterada – riesgo de hipersedación diurna – dificultades de concentración y memoria – caídas (fracturas de cadera en gente mayor son frecuentes) • las de vida media más breve son menos deteriorantes pero suelen dar dependencia más fácilmente

Elementos diferenciales benzodiazepinas (2) • Se diferencian por su potencia • (cantidad de miligramos necesarios para conseguir igual efecto clínico) – alta potencia: rango de 1 -4 mg • más efectivas para la crisis de angustia – baja potencia: rango de 10 -30 mg

Elementos diferenciales benzodiazepinas (3) • Velocidad de absorción: – (elemento que incide en la selección de las benzodiazepinas) – Todas se absorben rápida y completamente por el tracto gastrointestinal – la presencia de alimentos demora la absorción – Diazepam (Valium), Alprazolam (trankimazin), Triazolam (Halcion, se absorben rápidamente – Clorodiazepoxido (Librium), Oxazepam se absorben más lentamente – La administración intramuscular es imprecisa

Benzodiazepinas con efecto hipnótico (1) • Las cuatro mas usadas son: Flurazepam, Temazepam, Quazepam, Triazolam • Acortan la latencia del sueño y aumentan su continuidad (bueno para el insomnio) • Modifican la estructura del sueño: – disminución de la fase 3, 4 y de la fase 1 – disminución del sueño REM – Aumento de la latencia del REM – Aumento de la Fase 2

Benzodiazepinas con efecto hipnótico (2) • Clínicamente: – En la fase 3 y 4 (onda lenta, sueño profundo) es en la que aparecen sonambulismo y terrores nocturnos – Supresión de los fenómenos violentos de la fase REM • Contraindicados en la apnea de sueño

Buspirona • Primer ansiolítico de la clase azapirona – Acción comparable a la de las benzodiazepinas – Dosis recomendada 5 mg tres veces al día – Dosis máxima de 60 mg, dosis terapéutica de 30 mg al día – La administración simultánea de la buspirona y el haloperidol aumenta el nivel sérico del haloperidol – Su administración con IMAOS puede dar hipertensión arterial

Buspirona: Características • Comienzo gradual de la acción, semejante a los antidepresivos • Máximo efecto terapéutico a las 3 -4 semanas • Ausencia de sedación y de interacción con depresores del SNC (alcohol) • Ausencia de potencial de abuso o de dependencia orgánica ( en dosis altas suele dar disforia) • No aparece síndrome de abstinencia • Efectos colaterales: Mareos, náuseas, cefaleas, nerviosismo, atolondramiento, excitación • No hay muertes por sobredosis, sólo: mareos, náuseas, vómitos, somnolencia, miosis y malestar gástrico (hasta 375 mg al día)