TERAPIJA KANCERSKOG BOLA SEDARE DOLOREM DIVINUM OPUS EST

TERAPIJA KANCERSKOG BOLA SEDARE DOLOREM DIVINUM OPUS EST UMANJITI BOL BOŽANSKO JE DELO

DEFINICIJA BOLA • Međunarodno udruženje za proučavanje bola (The International Association for the Study of Pain) definiše bol kao: “Neprijatan osećaj i emocionalno iskustvo povezano sa stvarnim ili mogućim oštećenjem tkiva ili opisano kao takvo oštećenje. ” • Akutna bol je simptom procesa oboljevanja sa ciljem da se izbegne povreda ili svede na najmanju moguću meru • Hronični bol je više bolest nego simptom 2/3 obolelih od uznapredovale maligne bolesti ima bolove Cilj analgetske terapije je sniziti bol na blag ili na 70% početnog bola mereno numeričkom skalom ili postići da život bolesnika bude bez bola • •

UZROCI BOLA • • Uzroci bola kod obolelog od maligne bolesti poreklom su od: Prirode maligne bolesti jer tumor ima osobine invazije i metastaziranja širenje tumora u meka tkiva, visceralne organe, kosti kompresija i oštećenje nerava povećanje intrakranijalnog pritiska Terapije koja je multimodalna-hirurška, zračna, hemioterapija, biološka terapija. mukozitis nakon hemioterapije bol oko ožiljka nakon hirurške terapije opekotine nakon zračne terapije Prateće bolesti (degenerativne, reumatske bolesti u starijem životnom dobu)

PROCENA BOLA • • • - Bol je subjektivni osećaj tako da je izmeriti bol teško, ali postoje principi za evaluaciju bola Verovati bolesniku kada kaže da oseća bol Ciljano pitati bolesnika da li ima bolove ili saslušati one koji neguju obolelog ako prijave jecanje, mrštenje obrva i sl Proceniti težinu bola primenom numeričke skale jednodimenzionalne (moguć numerički grafički prikaz intenziteta bola i procena uspešnosti terapije), drugih sličnih skala, upitnika za procenu bola i kartica za procenu intenziteta bola Neophodni su podaci o: lokalizaciji i širenju bola intenzitetu i kvalitetu bola (pritisak, žarenje, paljenje, probadanje) dužini trajanja bola (povremen i stalan bol) faktorima koji ublažavaju i pojačavaju bol

PROCENA BOLA • • Psihološko stanje bolesnika je od značaja za ukupnu evaluaciju sindroma bola Dodatna ispitivanja (radiografija, scintigrafija, kompjuterizovana tomografija-CT, magnetna rezonanca-MRI) kada se sumnja u uzrok bola i kada je potrebno lokalizovati tačno bolest radi dalje terapije Druge metode lečenja bola-palijativna zračna terapija koštanih metastaza Pratiti rezultate lečenja i reagovati na promene u percepciji bola promenama u terapiji

TIMSKI PRISTUP • • • U EVALUACIJI I TERAPIJI KANCERSKOG BOLA NAJBOLJI JE TIMSKI PRISTUP FARMACEUT JE KARIKA U TERAPIJI BOLA OBZIROM DA POZNAVANJE FIZIOLOŠKIH PROCESA, PATOLOŠKIH MEHANIZAMA, FARMAKOLOGIJE, FARMAKOKINETIKE I KLINIČKE FARMACIJE PRUŽA MOGUĆNOST: SAVETOVANJA BOLESNIKA O PRIMENI LEKA PROCENE EFIKASNOSTI TERAPIJE SAVETOVANJA ZDRAVSTVENIH STRUČNJAKA O TRENUTNIM SMERNICAMA U TERAPIJI

STRATEGIJA LEČENJA LEKOVI SU OSNOVA LEČENJA KANCERSKOG BOLA • Kod 70 -80% bolesnika postiže se zadovoljavajuća kontrola bola primenom analgetika i to: • na usta kad god je moguće • ako postoji nekontrolisano povraćanje, opstrukcija GIT, otežano gutanje-alternativa supozitorije, subkutana infuzija (infuzione pumpe, pacijent kontrolisana analgezija)

STRATEGIJA LEČENJA-nastavak • • prema satnici u određenim vremenskim intervalima doza leka se povećava do postizanja odgovarajućeg odgovora sledeća doza se primenjuje pre nego što prestane delovanje prethodne doze kod “proboja” bola neophodno je dodati dozu veličine 50 -100% pojedinačne doze uz lekove koji se već primenjuju

STRATEGIJA LEČENJA-nastavak • • prema principu stepenica-korisno zbog postepenog uvođenja lekova i kontrole uspeha terapije primenjivati jedan lek iz svake grupe, adjuvantne lekove propisivati za određene indikacije, ako primenjen lek nije efikasan zameniti ga analgetikom snažnijeg delovanja BOL neopioid +/adjuvans BOL SE ODRŽAVA ILI POJAČAVA blag opioid +/-neopioid +/- adjuvans BOL SE ODRŽAVA ILI POJAČAVA jak opioid +/-neopioid +/- adjuvans

STRATEGIJA LEČENJA-nastavak • • prema bolesniku pažnja na detalje Pratiti efekte lekova i krojiti terapiju prema bolesniku i njegovom odgovoru na terapiju ŠEMA LEČENJA NAPISATI BOLESNIKU I PORODICI: NAZIVE LEKOVA SA DOZOM VREME PRIMENE LEKOVA OBJASNITI KOJI LEK JE ČEMU NAMENJEN (LEČENJU KOJIH SIMPTOMA)

NEOPIOIDNI ANALGETICI prva analgetska stepenica SZO • • • Prva stepenica su nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL), paracetamol i acetilsalicilna kiselina Neopioidni analgetici u terapiji bola kod tumorske infiltracije mekih tkiva i mišića NSAIL u terapiji bola kod koštanih metastaza Pod uslovom da bolesnik nema jake bolove započeti sa neopioidnim analgetikom NS-numerička skala 1 -3 BLAG BOL Dozu prilagoditi odgovoru na terapiju do najveće preporučene doze (voditi računa o neželjenim delovanjima leka) Kad neopioid više ne uspeva da suzbije bol uz ovaj lek dodati opioid za blage i umerno jake bolove NS 4 -7 UMEREN I BLAG BOL

OPIOIDNI ANALGETICI druga i treća analgetska stepenica SZO • • Opioidi se uvode u terapiju kada su bolovi na NS skali >4 i to za bolove NS 5 -6 uvode se slabi opioidi u kombinaciji sa NSAIL Ako potreba za slabim opioidima prelazi maksimalne dnevne doze primeniti nadalje jake opioide Za bolove >6 uvode se jaki opioidi Za bolove koji nisu stalni tokom dana propisuju se opioidi sa umerenim oslobađanjem leka (4 -6 h) Za bolove koji su stalni tokom dana (24 h) propisuju se opioidi sa umerenim ili produženim oslobađanjem leka Za proboj bola propisuju se opioidi sa brzim delovanjem Ako bolesnik razvija neprihvatljiva neželjena delovanja opioida, a NS<4 razmisliti o smanjenju doze za 25% Ako je kontrola bola loša i postoje neprihvatljiva neželjena delovanja razmisliti o rotaciji opioida

INN ZAŠTIĆEN NAZIV LEKA PUT PRIMENE DOZIRANJE MAKSIMALNA DNEVNA DOZA KOMENTAR Tramadol Trodon kaps 50 mg Trodon tbl 100 mg, 200 mg Trodon inj (sc, iv, im) 50 mg, 100 mg Tramaflash tbl 50 mg za oralnu suspenziju Tramafort tbl sa produženim oslobađanjem 100 mg i 150 mg Oralno Parenteralno Na 6 -12 h 400 mg Nezadovoljavajuća kontrola bola uvodi se opioid 200 mg Tramadola/dan= 8 mg hidromorfona po/dan 300 mg tramadola/dan= 25 mcg/h TD fentanila Morfin hlorid ili sulfat Morfinhidrohlorid inj (sc, im. iv) 20 mg/ml Morfin Merck kapi 2%, 20 mg/ml, 50 ml i 100 ml Oramorph oralni rastvor 10 mg, 30 mg, 100 mg Oramorph oralne kapi 20 mg/ml, 20 ml Oramorph sirup 10 mg/5 ml, 100 ml Oralno Parenteralno Na 4 h Jaki opioidi nemaju maksimalnu dnevnu dozu Morfin brzog delovanja u obliku kapi, sirupa i rastvora za titraciju i proboj bola Hidromorfon Jurnista tbl 8 mg, 16 mg, 32 mg, 64 mg tbl sa produženim oslobađanjem ne lomiti tbl Oralno Na 24 h Jaki opioidi nemaju maksimalnu dnevnu dozu Dugodelujući opioid u terapiji stabilnog hroničnog bola Fentanil Durogesic Fentanyl Victanyl 25 mcg/g, 50 mcg/h, 75 mcg/h, 100 mcg/h Transdermalno Na 72 h Jaki opioidi nemaju maksimalnu dnevnu dozu Transdermalni put primene u slučaju nemogućnosti gutanja (povraćanje, opstrukcija GIT)

OPIOIDNI ANALGETICI U TERAPIJI HRONIČNOG KANCERSKOG BOLA, JATROGENA ZAVISNOST I TOLERANCIJA • • Opioidi u lečenju perzistentnog bola izazivaju fizičku zavisnost (apstinencijalni sindrom) i toleranciju što je fiziološka posledica delovanja opioida Sindrom zavisnosti podrazumeva postojanje fizičke zavisnosti, tolerancije, neodoljivu želju da se uživa lek, gubitak kontrole korišćenja leka, poremećaj funkcionisanja uz stalno korišćenje leka Jatrogena zavisnost i zloupotreba opioida kada se koriste u lečenju hroničnog bola je ektremno retka i ne bi smela da bude prepreka za upotrebu opioida u kliničkoj praksi kada je ona indikovana jačinom bola Tolerancija je smanjenje analgetskog efekta i dužine trajanja dejstva što za posledicu ima povećanje doze leka

OPIOIDNI ANALGETICI U TERAPIJI HRONIČNOG KANCERSKOG BOLA, JATROGENA ZAVISNOST I TOLERANCIJA • • Ukoliko se bol kupira radioterapijom ili hemioterapijom moguće je obustaviti primenu opioida Rizik od pojave simptoma obustave će se izbeći ako se doza opioida smanjuje postepeno Nakon naglog smanjenja jačine bola dozu smanjiti na 25% početne doze Dalje se doza smanjuje svaka 2 -3 dana do potpunog ukidanja leka ukoliko se bol ne vrati

OPIOIDNI ANALGETICI U TERAPIJI HRONIČNOG KANCERSKOG BOLA, POČETNA DOZA • • • Početna doza oralno primenjenog morfina dovoljna da umanji bol je 1015 mg Ako bolesnik posle prve doze nema bolova ili je somnolentan početna doza se smanjuje za 50% Ako nakon 24 h bol nije uklonjen doza se povećava uglavnom za 50% i više Moguće je dati i pomoćne doze analgetika za proboj bola Procena efikasnosti terapije se obavlja nakon 24 h i 72 h

OPIOIDNI ANALGETICI U TERAPIJI HRONIČNOG KANCERSKOG BOLA, DOZA ZA NOĆNU PRIMENU • Noćna doza može biti dvostruko veća od uobičajene • Udvostručavanje doze nije potrebno kod preparata morfina sa postepenim oslobađanjem aktivne supstance i analgetika koji duže deluju (metadon)

OPIOIDNI ANALGETICI U TERAPIJI HRONIČNOG KANCERSKOG BOLA, NEŽELJENA DELOVANJA • • • OPSTIPACIJA Propisati lekove zajedno sa primenom opioida. 2 lit tečnosti/dan, ishrana. Stimulatori: sena, bisakodil, natrijumpikosulfat. Omekšivači: dokusat, tečni parafin. Osmotski laksativi kod teške opstipacije (laktuloza) MUČNINA I POVRAĆANJE Primeniti haloperidol ili ako nije efikasan onda metoklopramid DREMLJIVOST I KONFUZIJA Uobičajeno nestaje nakon 3 -5 dana DEPRESIJA DISANJA Bol i opioid su antagonisti, pa je i respiratorna depresija retka. Razvija se kod jako sediranih bolesnika. Th nalokson PSIHOTIČNI SIMPTOMI USLED DELOVANJA OPIOIDA SVRAB, BRONHOKONSTRIKCIJA USLED OSLOBAĐANJA HISTAMINA

NEUROPATSKI BOL l l l l l Posledica je maligne bolesti ili hemioterapije Kliničke manifestacije: mravinjanje, žarenje, paljenje, bockanje, probadanje, obamrlost dela tela Terapija se bazira na lekovima iz 4 grupe: Antidepresivi (amitriptilin, venlafaksin, duloksetin) Antikonvulzivi (gabapentin, pregabalin) Lokalni analgetici (lidokain, kapsaicin) Opioidi OPRAVDANA JE KOMBINACIJA LEKOVA RAZLIČITIH GRUPA ANTIDEPRESIV+LOKALNI ANALGETIK+OPIOID ANTIKONVULZIV+LOKALNI ANALGETIK+OPIOID