TERAPIJA BOLA KOD ONKOLOKIH BOLESNIKA Prof dr Slaana
TERAPIJA BOLA KOD ONKOLOŠKIH BOLESNIKA Prof. dr Slađana Trpković e-mail adresa: trpks@hotmail. com
DEFINICIJA BOLA Neprijatan čulni i emocionalni doživljaj, koji se povezuje sa postojećim ili mogućim oštećenjem tkiva ili se opisuje rečima koje odgovaraju tom oštećenju. „Bol je strašniji gospodar čovečanstva nego što je i sama smrt“. Albert Švajcer
BOL KOD ONKOLOŠKIH BOLESNIKA Najveći broj bolesnika koji osećaju hronični bol su onkološki bolesnici. Procenjeno je da približno 70 -80% onkoloških bolesnika sa odmaklom bolešću oseća bolove. Prema podacima SZO oko 17 miliona ljudi u svetu boluje od malignih bolesti. To znači da oko 12 -13 miliona ljudi pati od hroničnog kancerskog bola.
ZNAČAJ KONTROLE BOLA • Lečenje bola je jedan od osnovnih problema u onkologiji i palijativnom zbrinjavanju. • Bol koji osećaju bolesnici utiče značajno na članove njihovih porodica i na druge ljude u okruženju. • Uspešna kontrola bola značajno poboljšava kvalitet života kako samih bolesnika tako i njihovih bližnjih.
PATOFIZIOLOGIJA BOLA Bol je subjektivan osećaj. Postoji tek ako ga prepozna CNS. Prepoznavanje bola odvija se u 4 faze: 1. Transdukcija-nociceptori prepoznaju bolnu draž na periferiji (konverzija energije koja je izazvala nadražaj u električnu energiju samog receptora koja će biti dalje preneta) 2. Transmisija-“poruka“ se prenosi od receptora na periferiji ascedentnim putevima duž kičmene moždine do CNS-a 3. Modulacija-poruka se modifikuje preko ekscitatornih i inhibitornih mehanizama 4. Percepcija-mozak prepoznaje nadražaj kao bolnu senzaciju.
TOTALNI BOL Na percepciju bola utiču mnogi faktori. Pored samog fizičkog procesa koji je uzrokovan bolnim nadražejem i mnoge druge komponente doprinose percepciji bola. To su: • Socijalni • Duhovni i • Psihološki faktori. Ovakav koncept bola označen je kao „totalni bol“.
KLASIFIKACIJA BOLA Prema patofiziološkom mehanizmu: • Nociceptivni bol - nastaje kao odgovor draži sa kože, iz mišića ili kosti (somatski bol) ili unutrašnjih organa (visceralni bol). • Neuropatski bol - odgovor na oštećenje i bolest perifernog i/ili CNS-a. Prema vremenskom obrascu: • Akutni - traje kratko i u osnovi je zaštitni mehanizam koji nas upozorava na opasnost. • Hronični - traje duže (obično više od 3 meseca), dovodi do promena u CNS-u koji ga po svojoj prirodi razlikuje od akutnog bola. Danas se hronični bol tretira kao nezavisna bolest. • Epizode „proboja bola“.
„PROBOJ BOLA“ • Kod izvesnog broja bolesnika i nakon što se postigne zadovoljavajući terapijski efekat povremeno se mogu javiti iznenadne, kratkotrajne epizode pojačanog bola. • Kada je uzrok koji dovodi do ove pojave nepoznat onda je reč o spontanim, idiopatskim epizodama proboja bola. • Kada je uzrok poznat i može se predvideti (neki pokret, pritisak itd. ) onda je reč o incidentnom bolu. • Ranije opisivan oblik „proboja bola“ koji se javlja usled smanjene koncentracije analgetika u plazmi i dešava se pred kraj intervala doziranja danas se više ne smatra probojem bola.
PROCENA BOLA Bol je subjektivna komponenta tako da je jedno od osnovnih pravila da verujemo bolesniku. Bolesnik sam procenjuje jačinu bola koji oseća. Profesionalci obično potcenjuju jačinu bola a članovi porodice je precenjuju. Procena bola uključuje: • Detaljnu anamnezu bola • Fizikalni pregled • Neurološki pregled • Psihosocijalnu procenu • Ostala ispitivanja: rtg, scintigrafija skeleta, CT, NMR, laboratorijska ispitivanja • Potrebnu dokumentaciju.
KOMPONENTE BOLA • Početak bola i ponašanje u vremenu (akutni, hronični i proboj bola) • Jačina bola (utiče na izbor analgetika, način primene leka i hitnost intervencije) • Kvalitet bola (oštar, tup, žareći, probadajući itd. ) • Faktori koji pojačavaju/ublažavaju bol • Širenje bola (jasno ograničen, proširen, zrači u udaljene regije) • Uticaj na funkcionisanje bolesnika kao i efekat prethodne ili trenutne terapije.
UNIDIMENZIONALNI INSTRUMENTI ZA PROCENU BOLA Unidimenzionalne skale: • numerička skala, • vizuelna analogna skala • verbalna skala.
MULTIDIMENZIONALNI INSTRUMENTI ZA PROCENU BOLA Multidimenzionalni instrumenti: • Brief Pain Inventory • Mc Gill Pain Questionnaire Pitanja se odnose na: opštu aktivnost, raspoloženje, sposobnost hodanja, odnose s drugim ljudima, spavanje i uživanje u životu.
LEČENJE BOLA Ublažavanje bola je osnovno ljudsko pravo. Cilj lečenja mora biti realan i mora se težiti sledećem: • Noć bez bola • Dnevni odmor bez bola • Kretanje bez bola (nije uvek moguće).
FARMAKOTERAPIJA Uspešna kod 80 -90% bolesnika. • „na usta“ uvek kada je moguće • „prema satnici“-u redovnim vremenskim intervalima kako bi se održala terapijska koncentracija leka u plazmi i sprečila pojava bola • Po „principu stepenica“.
„PRINCIP STEPENICA“ • 1. stepenica: blagi bol (1 -4/10 NRS), neopiodini analgetici, mogu im po potrebi biti dodati koanalgetici • 2. stepenica: umreni bol (5 -6/10 NRS), slabi opioidi u kombinaciji sa neopioidima i koanalgeticima • 3. stepenica: jak bol (7 -10/10 NRS) jaki opioidi u kombinaciji sa neopiodima ili koanalgeticima
NEOPIOIDNI ANALGETICI Paracetamol: • analgetik i antipiretik, • ne izaziva iritaciju želudačne sluzokože i ne utiče na agregaciju trombocita, • u većim dozama je hepatotoksičan (preko 4 g/24 h ili kod dugotrajne primene u maksimalnoj dnevnoj dozi). Nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL): • Analgetici, antipiretici, antiinflamatorni lekovi, • Inhibiraju enzim ciklooksigenazu koji je važan za sintezu prostaglandina (dominantno medijatori zapaljenja, uključeni u mehanizme nastanka bola i povišene temperature) • Loše strane: plato efekat (povećanjem doze iznad max se ne postiže bolji efekat a neželjena dejstva su češća i teža) i neželjena dejstva (GI toksičnost, inhibicija agregacije trombocita, retencija vode i soli, nefrotoksičnost i moguća preosetljivost na lekove).
OPIOIDNI ANALGETICI Opiodi su osnovni lekovi za lečenje umerenog i jakog bola. Vezuju se za receptore: µ, δ i κ koji se nalaze u više regija mozga, kičmenoj moždini, ali i na periferiji.
PODELA OPIOIDA Na osnovu toga kako ispoljavaju svoje biološko dejstvo podeljeni su 4 grupe: • Agonisti: ublažavanje bola (morfin, kodein, tramadol, metadon, fentanil, hidromorfon, diamorfin i oksikodon) • Parcijalni agonisti: imaju nisku aktivnost za vezivanje za receptor i ispoljavaju plato efekat (buprenorfin) • Mešoviti agonisti-antagonisti: agonisti sa jednim podtipom receptora a antagonisti sa drugim (pentazocinbutorfanol, tilidin). Ako se primenjuju sa čistim agonistima mogu da umanje njihovu efikasnost i čak dovedu do apstinencijalnog sindroma ako je bolesnik razvio fizičku zavisnost od opioida. Nisu pogodni za lečenje jakog fizičkog bola. • Antagonisti (nalokson): vezuju se za sve podtipove receptora, sprečavaju druge opioide da se vezuju za receptore, koriste se u slučaju prekoračenja doze da spreče životnu ugroženost bolesnika.
OPIOIDI ZA LEČENJE UMERENOG BOLA „SLABI OPIOIDI“ Kodein: • Standardni slabi opioidni analgetik. • 10 puta slabiji od morfina • U većoj dozi dovodi do opstipacije • Dnevna doza je 360 mg. Tramadol: • Most između slabih i jakih opioida • Vezuje se za opioidne receptore i • Blokira presinaptičko preuzimanje serotonina i noradrenalina • Primenjuje se oralno i parenteralno • Maksimalna dnevna doza je 400 mg.
OPIOIDI ZA LEČENJE UMERENO JAKOG/JAKOG BOLA Morfin • Zlatni standard, jako analgetičko dejstvo • Brza apsorpcija bez obzira na način primene, brz metabolizam (uglavnom u jetri) • Oprez kod bubrežnih bolesnika (njegovi metaboliti se izlučuju preko bubrega). Za optimalno lečenje bola koriste se dve formulacije morfina: • Kratkodelujući morfin (immediate release-IR) sa brzim otpuštanjem aktivne supstance. • Dugodelujući morfin (slow release-SR) sa sporim otpuštanjem aktivne supstance.
KRATKODELUJUĆI MORFIN (IR) • Pogodan je za titriranje doze, i lek je izbora za proboj bola. • Deluje nakon 15 -30 min i dejstvo mu traje oko 4 sata. Formulacija Redovna doza Bolesnik nijje koristio opioide/loš klirens kreatinina Doza za proboj bola IR 10 mg/4 h 5 mg/4 h 10 mg pp
DUGODELUJUĆI MORFIN (SR) Pogodan za terapiju održavanja kod bolesnika sa stabilnim bolom i dobro definisanom dozom. Dejstvo počinje nakon 60 minuta i traje 12 ili 24 sata. Ne savetuje se započinjanje th dugodelujućim formama. Kad se postigne zadovoljavajući analgetički efekat IR oblicima leka, bolesnik se prevodi na SR formu. Doza SR morfina se izračunava tako što se saberu IR doze i doze za proboj bola, taj broj se zatim prepolovi i predstavlja pojedinačnu dozu koja se primenjuje na 12 sati.
ALTERNATIVNI PUTEVI PRIMENE MORFINA • Subkutani • Intravenski • Intramuskularni (ne preporučuje se za palijativnu negu) • Rektalni. Ordinira se doza koja je preporučena za oralni način davanja. Retko (5%) je indikovana spinalna primena (da se izbegne prevelika doza leka ili snažna neželjena dejstva). Za epiduralnu primenu doza se deli na 10 a za spinalnu na 100. Doza se titrira individualno prema jačini bola. Dnevnu dozu je moguće povećati ili smanjiti za 30 -50%. Ne postoji maksimalna dnevna doza za jake opioide, već samo optimalna doza a to je ona koja uspešno ublažava bol uz minimalne neželjene efekte.
PROBOJ BOLA Iznenadne, neočekivane, kratkotrajne epizode bola čije se poreklo ne zna i koje „probijaju“ osnovni bol. Primeniti IR forme morfina Pojedinačna doza za proboj bola ne sme biti veća od 1/6 ukupne dnevne doze opioda.
NEŽELJENA DEJSTVA MORFINA I DRUGIH OPIOIDA Povremeno: suva usta, retencija urina, znojenje, mioklonus ili svrab Inicijalno: mučnina (antiemetici u prvih nekoliko dana), povraćanje, pospanost, konfuzija Trajno: opstipacija (laksativi). Zbog neželjenih dejstava se ponekad jedan opioid zameni drugim (rotacija opioida).
TOLERANCIJA NA OPIOIDE Vremenom je potrebno povećati dozu da bi se održao isti analgetički efekat. Ovo se najčešće odnosi na opioide koji svoje dejstvo ostvaruju preko µ receptora; savetuje se rotacija opioida. Moguća je ukrštena tolerancija.
ALTERNATIVNI JAKI OPIOIDI Alternativni opioidi slični morfinu Oksikodon: • Potentniji od morfina kad se uzima na usta • Mučnina, sedacija i delirijum manje izraženi ali opstipacija više • 5 mg IR oksikodona per os = 7, 5 – 10 mg IR morfina per os • U Srbiji nije dostupan Diamorfin (heroin) – agonista µ receptora, dat oralnim putem je prekurzor morfina): • Bolje se rastvara od morfina, pogodan za davanje s. c. ili u obliku kontinuirane s. c. Infuzije • Neželjena dejstva slična kako kod morfina • Dostupan samo u Velikoj Britaniji • 1 mg diamorfina sc = 2 mg morfina sc = 3 mg morfina oralno Hidromorfon – agonista µ receptora • 7, 5 -10 puta potentniji od morfina • Postoji IR i SR forma, u Srbiji samo SR forma (tablete 8, 16, 24 i 64 mg/jednom dnevno) • 1, 3 mg IR oralnog hidromorfona = 10 mg IR oralnog morfina • 8 mg SR hidromorfona per os = 50 -60 mg morfina per os.
DRUGI ALTERNATIVNI JAKI OPIOIDI Metadon: • Agonista µ, δ opioidnih receptora, blokator presinaptičkog preuzimanja serotonina • Hemijski je drugačiji od morfina, pogodan za teška bolna stanja kod kojih morfin ne deluje, jeftin • Koristan kod bolesnika sa neuropatskim i mešovitim bolom, kod BI, kod bolesnika sa ozbiljnim neželjenim efektima morfina (opstipacija) • Neželjeni efekat: akumulacija leka (poluvreme eliminacije 8 -120 sati) • Analgetički efekat: 6 -8 -12 sati • Dugotrajna titracija potrebne doze (do dve nedelje) • U Srbiji se koristi za lečenje bolesti zavisnosti ali se može propisati i kao analgetik.
DRUGI ALTERNATIVNI JAKI OPIOIDI Fentanil (snažan agonista µ receptora, intraoperativni analgetik) • Th umerenog do jakog, stabilnog bola • Koristan kod bolesnika koji ne mogu da gutaju (ili kod izraženog povraćanja), kod bolesnika sa neželjenim efektima nakon th morfinom, kod bolesnika koji ne žele morfin, kod bolesnika sa BI. • Nije pogodan za th jakog bola kada je neophodna brza titracija niti kod bolesnika sa kaheksijom zbog nedostatka potkožnog masnog tkiva.
TRANSDERMALINI FENTANIL FLASTERI • Liposolubilan-transdermalni flasteri • Liposolubilan fentanil stvara rezerve u potkožnom tkivu i iz njih se polako resorbuje u sistemsku cirkulaciju • Transdermalni fentanil flasteri se jednostavno primenjuju, dužina dejstva je 48 -72 sata, izazivaju manje opstipacije, sedaciju i manja kognitivna oštećenja. • Dejstvo počinje tek nakon 12 -18 sati • Nakon uklanjanja flastera potrebno je da prođe 18 -24 sata da bi lek bio eliminisan iz plazme • Nije pogodan kod bolesnika koji se intenzivno znoje i imaju povišenu TT • TD fentanil flasteri su dostupni u Srbiji.
KOANALGETICI Primarno ne pripadaju grupi analgetika ali svojim dejstvom mogu da ublaže bol: • Kortikosteroidi: kod metastaza u mozgu, kompresije kičmene moždine, infiltracije mekih tkiva, distenzije kapsule jetre ili nervne kompresije) • Triciklični antidepresivi ili antikonvulzivi - kod neuropatskog bola • Bisfosfonati - kod metastaza u kostima • Spazmolitici - kod intestinalnih kolika.
OSTALI POSTUPCI ZA LEČENJE HRONIČNOG BOLA • Specifično palijativno lečenje (palijativna zračna ili hemioterapija) • Transkutana električna stimulacija nerva (TENS) • Masaža • Akupunktura • Blokade nerava • Neurohirurško lečenje.
BOL KAO HITNO STANJE Bol jačine 7 -10/10 NRS Th: kratkodelujući, brzootpuštajući opioidni analgetik Lek izbora: IR morfin iv, sc ili po zavisno od kliničke slike PO: MAC za 15 -30 min a max analgetički efekat za 60 min Ako je intenzitet bola nakon 60 min nepromenjen duplirati dozu leka Ako se bol ublažio za 50%, ponoviti istu dozu leka Izračunati ukupnu dozu primenjenu u poslednjih 4 h, a zatim tu dozu ponavljati svakih 4 sata. Doza za proboj bola odgovara uobičajenoj četvorosatnoj dozi. IV/SC: MAC za 3 -5 min a max analgetički efekat za 15 -30 min. Doza se može ponoviti nakon 15 min. Za vreme titracije bolesnik MORA BITI HOSPITALIZOVAN!
DALJA KONTROLA BOLA Jačina bola < 4/10 NRS, dnevna doza IR morfina se zamenjuje SR morfinom ili nekim drugim dugodelujućim opioidom (na 12/24 h) Bol rezistentan ili delimično rezistentan na opioide-uvesti koanalgetike ili razmotriti interventne i druge nefarmakološke mere. Tokom brze titracije pratiti eventualnu pojavu neželjenih efekata: • Respiratorna depresija (RF < 8/min, odmah dati nalokson) • Mučnina • Svrab • Mioklonus • Halucinacije, • Kognitivna oštećenja. Razmotriti smanjenje doze ili rotaciju opioida.
PREPREKE OPTIMALNOJ KONTROLI BOLA • Neadekvatna procena/pogrešna dg • Neodgovarajući lek • Nedovoljna doza/predoziranje • Neodgovarajuća kombinacija lekova • Zanemarene doze za proboj bola • Smanjena GI apsorpcija • Neadekvatna saradnja bolesnika • Ignorisanje koncepta „totalnog bola“ • Verovanje da je bol neizbežan • Neadekvatno praćenje i kontrola neželjenih dejstava lekova • Neadekvatna edukacija porodice/onih koji brinu o bolesniku • Neadekvatna snabdevenost/dostupnost opioida • Opiofobija.
- Slides: 35