Terapia podtrzymujca w zakaeniach oportunistycznych Aleksandra Szymczak Terapia

  • Slides: 21
Download presentation
Terapia podtrzymująca w zakażeniach oportunistycznych Aleksandra Szymczak

Terapia podtrzymująca w zakażeniach oportunistycznych Aleksandra Szymczak

Terapia podtrzymująca n n n in. terapia supresyjna, profilaktyka wtórna długotrwałe leczenie niektórych zakażeń

Terapia podtrzymująca n n n in. terapia supresyjna, profilaktyka wtórna długotrwałe leczenie niektórych zakażeń oportunistycznych po wstępnej fazie terapii i ustąpieniu ich objawów klinicznych, stosowane u osób ze skrajnym upośledzeniem odporności prowadzona do czasu uzyskania (przez leczenie ARV) rekonstrukcji immunologicznej ¨ wykładnik n – wzrost liczby CD 4+ u osób nieleczonych ARV z różnych powodów – przez całe życie

OIs, w których stosuje się terapię podtrzymującą n PCP (AI) toksoplazmoza (AI) mykobakterioza atypowa

OIs, w których stosuje się terapię podtrzymującą n PCP (AI) toksoplazmoza (AI) mykobakterioza atypowa (AII) kryptokokoza (AI) choroba cytomegalowirusowa (AI) posocznica salmonellowa (BII) n indywidualne przypadki n n n kandydoza ¨ zakażenie HSV ¨

Pneumocystodoza n podstawowy lek – trimetoprim/sulfametoksazol (TMP-SMX) 960 lub 480 mg/d lub 960 mg

Pneumocystodoza n podstawowy lek – trimetoprim/sulfametoksazol (TMP-SMX) 960 lub 480 mg/d lub 960 mg 3 x w tyg (AI) n w przypadku nietolerancji alternatywnie: ¨ pentamidyna wziewna (BI) n w rekomendacjach międzynarodowych także leki niezarejestrowane w Polsce: n dapson (BI) n dapson + pirymetamina + leukoworyna (BI) n atowakwon (BI

Pneumocystodoza 2 przerwanie terapii podtrzymującej wskazane przy wzroście CD 4+ > 200 kom/ml, utrzymującym

Pneumocystodoza 2 przerwanie terapii podtrzymującej wskazane przy wzroście CD 4+ > 200 kom/ml, utrzymującym się ≥ 3 miesiące (AI) n ponowne wprowadzenie terapii podtrzymującej: n ¨ spadek CD 4+ < 200 kom/ml (AIII) ¨ nawrót objawów PCP przy CD 4+ > 200 kom/ml (CIII)

Toksoplazmoza po 6 tygodniach terapii wstępnej n leki: n ¨ sulfadiazyna 0, 5 –

Toksoplazmoza po 6 tygodniach terapii wstępnej n leki: n ¨ sulfadiazyna 0, 5 – 1, 0 + pirymetamina 25 -50 mg + leukoworyna 10 -25 mg QD (AI) ¨ alternatywnie: klindamycyna 3 x 300 -450 mg + pirymetamina 25 -50 mg + leukoworyna 10 -25 mg QD (BI) ¨ atowakwon 750 mg co 6 -12 h (+ pirymetamina 25 mg + leukoworyna 10 mg QD) (CIII)

Toksoplazmoza 2 terapia podtrzymująca do czasu osiągnięcia trwałej rekonstrukcji immunologicznej – CD 4+ >

Toksoplazmoza 2 terapia podtrzymująca do czasu osiągnięcia trwałej rekonstrukcji immunologicznej – CD 4+ > 200 kom/ml powyżej 6 miesięcy + brak objawów klinicznych (CIII) n ponowne wdrożenie przy spadku CD 4+ < 200 kom/ml (AIII) n

Mykobakterioza atypowa n leki: ¨z wyboru klarytromycyna 2 x 500 mg (AI) + etambutol

Mykobakterioza atypowa n leki: ¨z wyboru klarytromycyna 2 x 500 mg (AI) + etambutol 15 mg/kg (AII) ± ryfabutyna 300 mg (CI) ¨ alternatywnie azytromycyna 1 x 500 mg + etambutol 15 mg/kg ± ryfabutyna 300 mg (CI) n n terapię podtrzymującą należy prowadzić do czasu utrzymywania się CD 4+ > 100 kom/ml przez co najmniej 6 miesięcy (BII) ponowne wprowadzenie przy CD 4+ < 100 kom/ml (AIII)

Kryptokokoza n leki z wyboru flukonazol 200 mg/d (AI) ¨ itrakonazol – mniejsza skuteczność

Kryptokokoza n leki z wyboru flukonazol 200 mg/d (AI) ¨ itrakonazol – mniejsza skuteczność (BI) ¨ przerwanie – CD 4+ > 100 -200 kom/ml przez co najmniej 6 miesięcy oraz brak objawów klinicznych (CIII) n ponowne wdrożenie – spadek CD 4+ poniżej 100 -200 kom/ml (AIII) n

Choroba cytomegalowirusowa powinna być prowadzona do czasu rekonstrukcji immunologicznej (AI) n z wyboru walgancyklowir

Choroba cytomegalowirusowa powinna być prowadzona do czasu rekonstrukcji immunologicznej (AI) n z wyboru walgancyklowir – 900 mg/d (BI) n CMV retinitis – implant gancyklowiru lub doszklistkowe podawanie leków (nie chroni drugiego oka) – podawać także leki doustne (BIII) n

Choroba cytomegalowirusowa 2 terapia podtrzymująca nie jest rutynowo rekomendowana w przypadku zajęcia jedynie przewodu

Choroba cytomegalowirusowa 2 terapia podtrzymująca nie jest rutynowo rekomendowana w przypadku zajęcia jedynie przewodu pokarmowego n przerwanie zalecane po wzroście CD 4+ > 100 -150 kom/ml przez ≥ 6 miesięcy (BII) n ponowne włączenie przy spadku CD 4+ < 100 -150 kom/ml (AIII) n

Posocznica salmonellowa wskazana długotrwała terapia podtrzymująca po przebyciu epizodu posocznicy n z wyboru –

Posocznica salmonellowa wskazana długotrwała terapia podtrzymująca po przebyciu epizodu posocznicy n z wyboru – fluorochinolony cyprofloksacyna 2 x 500 mg (BII) n n lub Biseptol 1 x 960 mg n nie ustalono czasu trwania

Kandydoza n n terapia podtrzymująca do rozważenia w przypadku częstych i ciężkich nawrotów leki:

Kandydoza n n terapia podtrzymująca do rozważenia w przypadku częstych i ciężkich nawrotów leki: ¨ flukonazol 100 – 200 mg/d (BI) n kandydoza śluzówek jamy ustnej lub narządów płciowych – azole zewnętrznie n niebezpieczeństwo – rozwój lekooporności

Zakażenie HSV terapia podtrzymująca nierekomendowana n do rozważenia w przypadku częstych i ciężkich nawrotów

Zakażenie HSV terapia podtrzymująca nierekomendowana n do rozważenia w przypadku częstych i ciężkich nawrotów (CIII): n acyklowir ¨ famcyklowir ¨ walacyklowir ¨

Terapia podtrzymująca - przerwanie n PCP (AI) ¨ n Toksoplazmoza (CIII) ¨ n CD

Terapia podtrzymująca - przerwanie n PCP (AI) ¨ n Toksoplazmoza (CIII) ¨ n CD 4+ > 200 kom/μl przez > 6 mies. ART Mykobakterioza atypowa (BII) CD 4+ > 100 kom/μl przez > 6 mies. ART ¨ terapia min. 12 miesięcy ¨ bez objawów klinicznych ¨ n Cytomegalia (BII) ¨ n CD 4+ > 100 kom/μl przez > 6 mies. ART, brak czynnych zmian Kryptokokoza (CIII) ¨ CD 4+ > 100 -200 kom/μl przez > 6 mies. , bez objawów

Profilaktyka pierwotna + terapia podtrzymująca wg zaleceń CD 4+ < 100 kom/ml n n

Profilaktyka pierwotna + terapia podtrzymująca wg zaleceń CD 4+ < 100 kom/ml n n n n n TMP-SMX 960 mg 1 tabl. klarytromycyna 2 x 1 tabl. (lub azytromycyna 1 tabl. ) sulfadiazyna 4 - tabl. /d a 500 mg (tylko TP) pirymetamina 25 mg 1 -2 tabl. (tylko TP) leukoworyna 1 tabl. (tylko TP) etambutol 4 tabl. (TP MAC) walgancyklowir 2 tabl. a 450 mg (tylko TP) cyprofloksacyna 2 x 1 tabl. a 500 mg (tylko TP)? flukonazol 1 -2 tabl. (tylko TP)

Profilaktyka pierwotna + terapia podtrzymująca wg zaleceń CD 4+ < 200 kom/ml n TMP-SMX

Profilaktyka pierwotna + terapia podtrzymująca wg zaleceń CD 4+ < 200 kom/ml n TMP-SMX 960 mg 1 tabl. n sulfadiazyna 4 -8 tabl. /d (tylko TP) pirymetamina 25 mg 1 -2 tabl. (tylko TP) leukoworyna 1 tabl. (tylko TP) cyprofloksacyna 2 x 1 tabl. a 500 mg (tylko TP) ? flukonazol 1 -2 tabl. (tylko TP)? n n

Problemy znacznie utrudniony dostęp do sulfadiazyny – leku z wyboru w TE n długotrwałe

Problemy znacznie utrudniony dostęp do sulfadiazyny – leku z wyboru w TE n długotrwałe leczenie – w praktyce min. przez rok n działania niepożądane n ryzyko rozwoju lekooporności n wysokie koszty dla pacjenta n dodatkowe tabletki do przyjmowania n

Koszty terapii podtrzymującej koszt miesięczny dla pacjenta – aktualnie n n n n (wg

Koszty terapii podtrzymującej koszt miesięczny dla pacjenta – aktualnie n n n n (wg Indeksu Leków Med Prakt) TMP/SMX – 6, 60 zł. (Biseptol 960) klarytromycyna – 66 zł! (Klabax) azytromycyna – ok. 244 zł! (Azibiot) etambutol – 0 zł. pirymetamina – 3, 20 -6, 40 zł. (Daraprim) leukoworyna – ok. 86 zł. (Calciumfolinat-Ebewe – trudno dostępny) flukonazol – 45/66 zł. (Flukonazol 100/Flumycon 100) cyprofloksacyna – ok. 37 zł. (Ciphin 500 mg) n n sulfadiazyna – 242 -484 zł. (zakup szpitala) walgancyklowir – 7800 zł. (Valcyte) - wg producenta n n atorwastatyna – 34 zł. (Atoris 20 mg) fenofibrat – ok. 14 zł. (Lipanthyl 100) lub 22, 40 (Lipanthyl 200 M)

Źródła n Treating opportunistic infections among HIV-infected adults and adolescents. Recommendations from CDC, the

Źródła n Treating opportunistic infections among HIV-infected adults and adolescents. Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association/Infectious Diseases Society of America n Bartlett JG, Gallant JE. 2004 Medical Management of HIV Infection. Johns Hopkins University School of Medicine n Guidelines for preventing opportunistic infections among HIVinfected persons – 2002. Recommendations of the U. S. Public Health Service and the Infectious Diseases Society of America

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ