Terapia Intensiva Peditrica da Fundao s Novas Fronteiras

Terapia Intensiva Pediátrica: da Fundação às Novas Fronteiras da Pesquisa Dr. Pedro Celiny Ramos Garcia UTI Pediátrica – Hospital São Lucas - Faculdade de Medicina Pontifícia Universidade Católica do RS - Brasil Celiny@terra. com. br

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Parabéns! 10 anos Celiny@terra. com. br

Evolução da Medicina Intensiva v 1893: P. O. agrupados em uma S. R. (Enfermeira) v 20’s: 1 a SR para neurocirurgia - Johns Hopkins v 50’s: UTIs respiratórias - Estocolmo (Poliomielite) v 60’s: UTIs Adulto e neonatais nos EUA v 70’s: UTIs pediátricas nos EUA v 80’s: UTIs pediátricas no Brasil v 90’s: Reconhecimento da especialidade Celiny@terra. com. br

Florence Nightingale - 1854 v. Enfermeira precursora da enfermagem moderna, v. Na Guerra da Criméia separa os pacientes graves estabelecendo o conceito de UTI Celiny@terra. com. br

Henry Dunant 1863 Cruz Vermelha Dominique J Larrey exército napoleônico 1800 - ambulância Celiny@terra. com. br

Walter Edward Dandy - 1920 v. Primeira UTI nos EUA - Hospital Jonhs Hopkins. v. Reconhecido pela SCCM que estabeleceu o modelo inicial de Unidade de Terapia Intensiva. Celiny@terra. com. br

Werner Forssman -1929 v Cateterização cardíaca v Inseriu o catéter em seu próprio braço v Rx e visualização do cateter de 65 cm até o átrio direito v Prêmio Nobel 1956. Celiny@terra. com. br

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Forrest M Bird Mark 7 - 1954 BABYbird - 1969 Celiny@terra. com. br

Virginia Apgar - 1953 A médica que calculava. . . Celiny@terra. com. br

Taxa de Mortalidade Infantil América do Sul 1990 -2000 102 68 Bolivia 60 Peru 20 1998 Brazil 29 Colombia Argentina Chile 13 2000 1960 Europa e EUA 1999 7: 1000 Europa e EUA Celiny@terra. com. br

"O sucesso tem muitos pais, mas o fracasso é órfão. " John Fitzgerald Kennedy John J. Downes Antony Wong Mark C. Rogers Geoff Barker Werther Carvalho Sergio Cabral Robert Crone Murray Pollank Frank Shann Francisco Ruza Arnaldo Barbosa Jefferson Piva . . . os protagonistas Celiny@terra. com. br

. . . o palco celiny@terra. com. br Celiny@terra. com. br

REGRAS DE ORGANIZAÇÃO INTERNA Policiais Alemães Paraíso Futebolistas Brasileiros Policiais Ingleses Cozinheiros Franceses Mecânicos Alemães Cozinheiros Ingleses Mecânicos Franceses Amantes Suíços Organizadores Italianos Políticos Brasileiros Futebolistas Japoneses Amantes Italianos Organizadores Suiços Políticos Japoneses Inferno Celiny@terra. com. br

. . . a assistência v. Organização interna v. Credenciamento – o estímulo do SUS v. Reconhecimento v. Título de especialista – SPB & AMIB v. Normas e rotinas v. Residência em medicina intensiva pediátrica v. Crescimento da especialidade Celiny@terra. com. br

. . . conexões e atualização SBP, AMIB, SLACIP, WFPICCS Celiny@terra. com. br

. . . a pesquisa Guia prático para a ciência v. Se mexer pertence à biologia. v. Se feder pertence à química. v. Se não funciona pertence à física. v. Se ninguém entende é matemática. v. Se não faz sentido é economia v. Se faltar verba é medicina Celiny@terra. com. br

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Tratamento do Choque séptico Na primeira hora üAntibiótico precoce üRessuscitação volumétrica precoce üCorrigir calcio e Glicose üUse vasopressores Use inotrópicos, inodilatores üMedir a Scv. O 2 üHidrocortisona para falência supra-renal Celiny@terra. com. br

Piva JP, Schnitzler E, Garcia PC, Branco RG. The burden of paediatric intensive care: a South American perspective. Paediatr Respir Rev. 2005; 6(3): 160 -5 Celiny@terra. com. br

Copenhagen – 1952 Uma intervenção reduziu a mortalidade de 80% para 40% Lassen HC. Lancet. 1953 Celiny@terra. com. br

Impacto na mortalidade v Amato, M. B. et al. N. Engl. J. Med. 1998. ü Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. v Rivers, E. et al. N. Engl. J. Med. 2001. ü Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. v Bernard, G. R. et al. N. Engl. J. Med. 2001. ü Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. v Van den Berghe, G. et al. N. Engl. J. Med. 2001. ü Intensive insulin therapy in critically ill patients. Celiny@terra. com. br

Early goal-directed therapy. . . e c o c e s r o p v Ensaio clínico randomizado, 6 hs tratamento c i a c p i ó r t v Grupo padrão (130 pac): é o m n i u l ü TA=65 -90 mm. Hg e PVC 8 a 12 mm. Hg a ! o da ! v ! s o a a ã i v Grupo em estudo (130 pac): d ç i c a v o t i s r c s a ü idems+ SVO 2 >70% (HCT~30 e dobuta precoce) a v l u a a s v s i s ve Grupo em estudo: s m s R e e r d ü menor mortalidade (30 x 46%), >qtde de volume nas g o a p e 1 as 6 horas, menor qtde de volume nas 7 -24 hs, Rivers et al. NEJM 2001; 345: 1368 -1377 maior uso de inotrópicos, . . de Oliveira CF, de Oliveira DS, Gottschald AF, Moura JD, Costa GA, Ventura AC, Fernandes JC, Vaz FA, Carcillo JA, Rivers EP, Troster EJ. ACCM/PALS haemodynamic support guidelines for paediatric septic shock: an outcomes comparison with and without monitoring central venous oxygen saturation. Intensive Care Med. 2008 Mar 28; Celiny@terra. com. br

Reanimação com fluidos SORO FISIOLÓGICO (20 -30 ml/kg) Vasopress or ? ? ? Não responde SORO FISIOLÓGICO (20 -30 ml/kg) Não responde PVC < 5 Cateter urinário PVC SORO FISIOLÓGICO (20 -30 ml/kg) até PVC > 5 Early goal-directed therapy. . . Rivers et al. NEJM 2001 Parker, Hazelzet, Carcillo. Crit Care Med 2004 PVC > 5 Não responde Suporte farmacológico Celiny@terra. com. br

Mediadores inflamatórios v Interleucinas ü IL-6, IL-8 v Proteínas da fase aguda ü Procalcitonina Critério diagnóstico e prognóstico Crit Care Med 2003 ü Proteína C-reativa (PCR) Critério diagnóstico e prognóstico Crit Care Med 2003; Chest 2003 ü Ferritina Celiny@terra. com. br

Ferritina v Proteínas da Fase Aguda ü Armazena íones de Fé ü Síntese aumentada em processos inflamatórios v Elevação sérica em 2448 horas ü Pico sérico em 72 horas v Vantagens ü Facilmente disponível ü Baixo custo ü Resultado em tempo hábil Celiny@terra. com. br

Ferritina ü Ferritina elevada em 11 pacientes (91, 7%) v Maior mortalidade com ferritina >500 ü p=0, 004 2 5 2 0 Variação do Índice Ferritina v Coorte 37 v 21 com ferritina elevada (56, 8%) v 12 evoluíram para óbito (32, 4%) . 1 5 1 0 5 0 N =37 1 2 2 5 Óbitos Sobreviventes Garcia PC, Longhi F, Branco RG, Piva JP, Lacks D, Tasker RC. Ferritin levels in children with severe sepsis and septic shock. Acta Paediatr. 2007; 96(1829 -31). Celiny@terra. com. br

Garcia PC, Longhi F, Branco RG, Piva JP, Lacks D, Tasker RC. Ferritin levels in children with severe sepsis and septic shock. Acta Paediatr. 2007; 96(1829 -31). Análise multivariada de possíveis fatores associados à mortalidade Análise Univariada Multivariada Razão de Chance p Razão de Chance (IC 95%) 0, 00 14, 90 (1, 08 – PRISM > 10 9, 50 (1, 92 – 46, 90) 4 153, 27) 28, 28 (3, 05 – 0, 00 27, 13 (1, 72 – PELOD > 10 261, 87) 3 427, 17) Ferritina 16, 50 (1, 83 – 0, 01 22, 24 (1, 19 – elevada 148, 60) 2 415, 28) P 0, 04 3 0, 01 9 0, 03 8 v A ferritina relaciona de forma independente com a mortalidade e com os índices de gravidade Celiny@terra. com. br

Resposta ao stress Aumenta chance de sobrevivência… Mas pode ser perigoso… Podemos modular esta resposta? 30 Celiny@terra. com. br

“Diabetes do Stress” v Em situações de stress, como na sepse ü Aumenta HCR (cortisol, . . ), citoquinas e catecolaminas v Resistência a insulina ü Elevadas concentrações glicêmicas com lipólise e catabolismo protéico com níveis normais ou altos de insulina ü Estimula a gliconeogênese hepática ü Bloqueia a captação periférica de glicose 31 Celiny@terra. com. br

Glicemia maior que 200 mg/d. L v Tolerada históricamente ü Considerada parte da resposta adaptativa v Nas últimas décadas este conceito começa a alterar ü A hiperglicemia foi associada aos piores desfechos mesmo nos pacientes não diabéticos. Laird AM et al. Relationship of early hyperglycemia to mortality in trauma patients. J Trauma 2004. Sung J et al. Admission hyperglycemia is predictive of outcome in critically ill trauma patients. J Trauma 2005 Lazar HL et al. Tight glycemic control in diabetic coronary artery bypass graft patients improves perioperative outcomes and decreases recurrent ischemic events. Circulation 2004 Ingels C et al. Strict blood glucose control with insulin during intensive care after cardiac surgery. Eur Heart J 2006 32 Celiny@terra. com. br

The Leuven Study Terapia insulínica intensiva salva vidas na UTI v Prospectivo, randomizado e controlado ü 1548 adultos em VM em UTI Cir ü Hiperglicemia > 200 mg/dl - 12% ü Glicemia > 110 mg/dl - 75% v Randomizados 1. Insulina para glicemia entre 80 e 110 mg/dl 2. Tratamento convencional Insulina se glicemia > 215 mg/dl, Manter entre 180 e 200 mg/dl. , v Redução de mortalidade ü 8% para 4, 6% (p<0, 04) ü Redução relativa de 46% Van den Bergue et al. N Engl J Med, 332001 Celiny@terra. com. br

Bons resultados Efeitos benéficos mesclados da Insulina e normoglicemia Déficit do efeito da insulina Toxicidade da Glicose Doença Crítica Hipóxia/reperfusão i. NOS, >GLUT 1 e 3, >Citoquinas, etc. . Ellger B et al. Survival benefits of intensive insulin therapy in critical illness: impact of maintaining normoglycemia versus glycemia-independent actions of insulin. Diabetes 2006 Van den Berghe et al. Outcome benefit of intensive insulin therapy in the critically ill: Insulin dose versus glycemic control. CCM 2003 34 Celiny@terra. com. br

Glicemia e risco de mortalidade em crianças com Choque séptico v Coorte 57 crianças com CS. v Associação entre o valor da glicemia e mortalidade v Glicemia foi o único fator de risco associado a mortalidade. ü Análise multivariada: ü OR 6, 1(1, 8 – 21, 1) Glucose >178 mg/dl RR 2, 59 400 19 300 Glucose Glicemia acima de 178 mg/dl foi associado a 2. 5 vezes o risco de mortalidade 500 200 100 0 Survivors Nonsurvivors Ricardo Branco, Pedro Celiny Garcia, Jefferson Piva et al. Glucose level and risk of mortality in pediatric septic shock. Pediatr Crit Care Med. 2005; 6: 470 -2. 35 Celiny@terra. com. br

Infusão de insulina v Se glicemia sustentada acima de 140 mg/dl ü duas medidas com intervalo de 4 hs v Infusão: 0. 025 -0, 05 UI/Kg/hr duas horas ü ajustar a infusão de acordo com a glicemia, v Manter glicemia entre 100 -140 mg/dl. 36 Celiny@terra. com. br

Controle glicêmico: Exemplo paciente 7 Lisandra Xavier, Pedro Celiny Garcia, Jefferson Piva , Ricardo Branco, Tamila Alquati, Marina Augustin, Geniara Conrado, Denise Machado – Controle Glicêmico estrito em UTI Pediátrica – X Congresso Brasileiro de Terapia Intensiva Pediátrica UTIP – Curitiba 2007 Celiny@terra. com. br

Estudos confirmatórios em adultos v VISEP (2005) ü Parou por preocupações com hipoglicemia ü 12. 1% no controle glicêmico e 2. 1% no grupo controle ü Mortalidade semelhante 29. 5% vs 32. 8% Brunkhorst F, Kuhnt E, Engel C, al e. Intensive Insulin Therapy in patient with severe sepsis and septic shock is associated with an increased rate of hypoglycemia: results from a randomized multicenter study (VISEP) Infection 2005; 33(suppl 1): 19. v Glucontrol (2007) ü Planejava 3, 500 (< 4% mortalidade) parou com 1082 Hipoglicemia 8, 6% vs 2, 4% - Controle glicêmico não foi atingido ü Mortalidade foi semelhante 16, 9% vs 15, 2% Vanhorebeek I, Langouche L, Van den Berghe G. Tight blood glucose control with insulin in the ICU: facts and controversies. Chest 2007; 132(1): 268 -78. Huff C. Glucontrol Trial: Target of 80 -110 mg/dl Misses Mark Hypoglycemia a cause for concern. Pharmacy Practice News 2007; 34(4). v NICE-SUGAR National Institute of Health. Normoglycaemia in Intensive Care Evaluation and Survival Using Glucose Algorithm Regulation (NICESUGAR STUDY). In www. clinicaltrials. gov/ct/show/NCT 00220987 38 Celiny@terra. com. br

A incidência de glicose abaixo do objetivo (40 - 60 mg/dl) foi muito alta (42% ) aixo de b (a ia m e c li g o ip H ente ü q e fr i fo l) /d g m 0 4 (16%) Controle glicêmico Normoglicemia é difícil de ser alcançada O uso de insulina não está livre de riscos Lisandra Xavier, Pedro Celiny Garcia, Jefferson Piva , Ricardo Branco, Tamila Alquati, Marina 39 Augustin, Geniara Conrado, Denise Machado – Controle Glicêmico estrito em UTI Pediátrica – Celiny@terra. com. br X Congresso Brasileiro de Terapia Intensiva Pediátrica UTIP – Curitiba 2007

Avaliação do uso de insulina na resposta neuroendócrina ao estresse de crianças com doença crítica. Branco, RG; Tasker RC, Garcia PCR, Piva JP Estudo prospectivo, randomizado, controlado, aberto, medindo a resposta fisiológica de crianças com doença critica em relação à infusão continua de insulina. Celiny@terra. com. br

Vasopressina v. Hormonio endógeno liberado por 2 estímulos: ü↑ osmolaridade plasmática ü↓ pressão sanguínea ou volume circulante 1954: sintetizada para tratamento de D. insipidus Celiny@terra. com. br

Studies of low dose AVP or terlipressin in Pediatric shock. Referen Study ce Type Disease Interventi on n Findings Rosenzweig et al, 199926 Case Series Postcardiotomy shock AVP 0. 00030. 002 U/kg/min 11 Increase in MAP. 2 deaths Starc et al, 2000 Case series Septic shock, Post- AVP 29 Increase in MAP Katz et al, 200027 Retrospective, Organ donors AVP 0. 041± Pressão Arterial média case 0. 069 U/kg/h controlled 34 Increase in MAP, decrease in αagonists in cases. Liedel et al, 200228 Case series 5 Increase in MAP, decrease in catecholamine pressors. 3 deaths Rodriguez. Nunez et al, 200429 Case series 4 Increase in MAP, decrease/withdrawal of Norepinephrine 16 Increase in MAP, reduction in catecholamine infusions. Rodriguez. Nunez et al 200530 Peters et al 200431 Matok et al 200432 Aumentacardiotomy shock Melhora Vasodilatory shock AVP Perfusão Septic Shock Diminui Terlipressin 0. 02 mg/kg/Q 4 hours Necessidade de noradrenalina Prospective Catecholamine Terlipressin cohort study refractory shock (0. 02 mg/kg Q 4 hours) Case report Septic Shock Terlipressin 1 Increase in MAP, discontinuation of NE Case report Septic Shock Terlipressin 1 Increase in MAP and perfusion Celiny@terra. com. br

60 min (Joseph A. Carcillo, 2007 - comunicação pessoal) Celiny@terra. com. br

Terapia com vasopressina v A dosagem inicial de vasopressina mais usada no choque séptico é de 0, 0005 U/kg/min (dose baixa). v Costuma-se titular gradualmente esta dose até 0, 002 U/kg/min (dose ideal). v Esta dose pode ser aumentada até 0, 008 U/kg/min (dose máxima) Se responder ü 1. Baixar noradrenalina ü 2. < AVP até 0, 00025 Baldasso E, Garcia PC, Piva JP, Einloft PR. Hemodynamic and metabolic effects of vasopressin infusion in children with shock. J Pediatr (Rio J). 2007; 83(5 Suppl): S 137 -45. Celiny@terra. com. br

Garcia PC, Baldasso E, Piva J, Branco RG, Lisboa B, Almeida CL, et al. Use of low dose vasopressin in children requiring mechanical ventilation. 5 th World Congress on Pediatric Critical Care. Pediatr Crit Care Med. 2007 v Midazolam ≥ 0. 2 mg/kg/h v Estudo clínico e Fentanil ≥ 2 mg/kg/h randomizado, duplo cego, placebo controlado v Ausência de instabilidade v Doença respiratória hemodinâmica severa em. VM Celiny@terra. com. br

Pressão Arterial Média v Observamos que mesmo em dose baixa (0, 0005 U/kg/min) a vasopressina aumentou significativamente a pressão arterial média dos pacientes Celiny@terra. com. br

Diurese v A diurese foi reduzida em crianças que receberam vasopressina. v Após o fim da infusão, as crianças que receberam vasopressina aumentaram sua diurese em relação ao grupo placebo. Celiny@terra. com. br

Sódio Sérico Results: * * v Num período de 12 horas acentuou-se uma redução no débito urinário e a da concentração de sódio, aumentando a incidência de hiponatremia. Vasopressina é segura e eficaz na estabilização hemodinâmica quando usada nas primeiras 12 horas Celiny@terra. com. br

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Falência da supra-renal? Choque refratário a volume Dopamina Dobutamina Choque frio Adrenalina Choque refratário a volume dopamino resistente Considerar hidrocortisona Choque quente Nor-adrenalina Primeira Hora v Choque resistente as catecolaminas v Alteração no SNC v Uso de esteróides v Purpura fulminans Celiny@terra. com. br

Distribution of Classic and Relative Adrenal Insufficiency (Pizzaro et al, Crit Care Med 2004) Celiny@terra. com. br

n=22 Cortisol response to corticotropin stimulation Death = 7 Cortisol < 25 Cortisol > 25 o o survival o death o Cortisol response (µg/dl) 30, 0 o 20, 0 o Teste > 9 o o 10, 0 o o o o oo o Teste < 9 o 10, 0 20, 0 30, 0 40, 0 Pretest cortisol (µg/dl) 50, 0 Carlos Casartelli, Pedro Celiny Garcia, Jefferson Piva, et al. Adrenal response in children with septic shock. 2006 Celiny@terra. com. br Submitted

Mortalidade e disfunção orgânica Juliana Corullón, Pedro Celiny Garcia, Jefferson Piva, et al. N=432 Celiny@terra. com. br

Resultados Avaliação nutricional Número de pacientes 400 Desnutrido Normal Sobrepeso 334 295 300 268 200 127 115 100 74 24 22 37 0 Peso baixo para altura Px. A Peso baixo para idade Px. I Retardo do Crescimento Ax. I Classificação (NCHS) Celiny@terra. com. br

Desnutrição e Mortalidade Associação entre desnutrição e mortalidade em UTI Pediátrica Juliana Corullón, Pedro Celiny Garcia, Jefferson Piva, et al. Submitted Total % Obit To o tal % Vivo s % p RR (95%I C) Retardo do crescimento 127, 0 29, 4 14, 0 45, 2 113, 28, 2 0 0, 04 2, 0 (1, 16 3, 9) Peso baixo para idade 115, 0 26, 6 15, 0 48, 4 100, 24, 9 0 0, 00 2, 6 (1, 34 5, 1) Peso baixo para estatura 74, 0 17, 1 13, 0 41, 9 61, 0 0, 00 3, 5 (1, 80 6, 8) 15, 2 Desnutrição é frequente em crianças admitidas em UTIP. A presença de desnutrição, assim como o tipo da desnutrição, aumenta mortalidade das crianças admitidas em nossa UTIP Celiny@terra. com. br

Avaliação de índices prognósticos de mortalidade e gravidade em UTIP Mateus S. Giongo, Pedro Celiny R. Garcia, Jefferson P. Piva 2008, in Press Garcia PC, Piva JP. Pediatric Index of Mortality 2 (PIM 2)--A prognostic tool for developing countries: Easy, efficient, and free! Pediatr Crit Care Med. 2007 Celiny@terra. com. br

O escore PELOD ? ? Actual possible PELOD scores and the calculated risk of mortality Garcia PC, Eulmesekian P, Sffogia A, Perez A, Branco RG, Piva JP, Tasker RC. Limitation in paediatric logistic organ dysfunction score. Lancet. 2006 Celiny@terra. com. br

Cuidados Intensivos: até quando? celiny@terra. com. br Dr. Pedro Celiny Ramos Garcia Celiny@terra. com. br

Definição da (ir)reversibilidade Processo reversível “CURAR” Beneficência Irreversibilidade “CUIDAR” Não-maleficência Justiça Autonomia Definições e Perspectivas. . . Piva et al. Bioética 1993; 1: 129 -38 Celiny@terra. com. br

Plano de final de vida v Decisões envolvendo processos irreversíveis ü Consenso entre a equipe médica e todos os profissionais envolvidos no atendimento. ü Participação do paciente ou seu representante Boa comunicação e relação de confiança Respeito a autonomia do paciente celiny@terra. com. br Celiny@terra. com. br

Após definição da LSV. . . Estabelecer o plano. . . v Completo entendimento por parte do paciente e da família v Objetivos. . . ü Cuidar versus curar ü Permitir um final de vida (morte) digna (sem sofrimento) ü O envolvimento familiar é prioritário sobre qualquer atitude médica ü Definir o que é fútil ? E, o que é prioritário Sedação e analgesia. . . ü Antecipar e prever intercorrências celiny@terra. com. br Celiny@terra. com. br

Kipper DJ, Piva JP, Garcia PC et al. Evolution of the medical practices and modes of death on pediatric intensive care units in southern Brazil. Pediatr Crit Care Med. 2005; 6(3): 258 -63. * N=6. 233 Mort= 9, 2% Evolução dos modos de morte em 3 UTIP de Po. A em 14 anos RCP= Ressuscitação Cardiopulmonar; LT= limitação do tratamento. celiny@terra. com. br Celiny@terra. com. br

Lago PM, Piva J, Kipper D, Garcia PC et al. Life support limitation at three pediatric intensive care units in southern Brazil. J Pediatr (Rio J). 2005; 81(2): 111 -7. RCP ONR NO RSV ME Hospital I 33 (67, 3) 3 (6, 1) 5 (10, 2) 2 (4, 1) 6 (12, 3) Hospital II 16 (38, 1) 17 (40, 5) 1 (2, 4) 7 (16, 7) Hospital III 31 (52, 2) 18 (30, 5) 5 (8, 5) 2 (3, 44) 3 (5, 1) Total (%) 80 (53, 3) 38 (25, 3) 11 (7, 3) 5 (3, 3) 16 (10, 6) RCP= Ressuscitação Cardiopulmonar; ONR= Ordem de não reanimar; NO= Não oferta de suporte vital; RSV= Retirada do suporte vital; ME= Morte encefálica; Celiny@terra. com. br

Lago PM, Piva J, Kipper D, Garcia PC et al. Life support limitation at three pediatric intensive care units in southern Brazil. J Pediatr (Rio J). 2005; 81(2): 111 -7. v Em apenas 70% dos prontuários havia registro do plano de LSV v Fatores que influenciaram na LSV ü Prognóstico (92%) ü Dor e sofrimento (8%) v Participação da família no processo de decisão - 9, 2%. v Presença de familiares no momento do óbito - 14, 2% ü Simulação - 2 casos v Participação do Comitê de Ética - 9, 2% celiny@terra. com. br Celiny@terra. com. br

Revisando a prática atual. . . v Maior incidência de limitação de suporte de vida às custas de “ordens de não reanimar”. ü Manutenção de todo suporte de vida (e de todo sofrimento. . . ) até a parada cardiorespiratória. v Pequena participação da família no processo decisório e no momento da morte. ü Tímida preocupação com a autonomia do paciente e com sua dignidade no momento da morte !!!! celiny@terra. com. br Celiny@terra. com. br

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Obrigado pela sua atenção! UTI Pediátrica - Hospital São Lucas da PUCRS Porto Alegre –RS - Brasil Celiny@terra. com. br