TERAPIA INSULNICA EN LA DM 2 DR ANTONIO

TERAPIA INSULÍNICA EN LA DM 2 DR. ANTONIO CERVERA CETINA ENDOCRINÓLOGO EDUCADOR EN DIABETES CENTRO DE ESPECIALIDADES MÉDICAS DEL SURESTE

INSULINA EN DM 2 MOTIVOS DE SU USO n Fisiopatología de la hiperglucemia en DM 2. n La historia natural de la DM 2: n n Al momento del diagnóstico. Evolución.

DM 2: Necesidad del tratamiento con insulina • TODOS los pacientes con DM 2 eventualmente requerirán de insulina exógena para su control • La falla de la célula beta es un determinante del descontrol metabólico en los pacientes con DM 21 • La proporción de la disminución de la célula beta es del 1. 5% anual 1 • La hiperglucemia crónica condiciona glucotoxicidad 2 • A 10 años del diagnóstico > 50% de los pacientes con DM 2 necesitan insulina para su control 3 1. Rudenski A. S. y cols. Diabetic Medicine; 5: 36 -41; 1988 3. Harris MI. Ann Intern Med 124: 117 -122; 1996 2. De Fronzo RA. Diabetes 37: 667 -687, 1988

INSULINA EN DM 2 BENEFICIOS Y DESVENTAJAS n Beneficios: n n n Mejoría de la sensibilidad a la insulina. Reducción de la mortalidad cardiovascular. Desventajas: n n n Hipoglucemia. Ganancia ponderal. Adherencia del paciente.

INSULINA EN DM 2 METAS DE LA TERAPIA Mantener peso ideal. n Glucosa de ayuno menos de 100 mg%. n Glucosa antes de dormir de 100 -140 mg%. n Hb. A 1 c menor del 6. 5%. n TA igual o menor de 120/80 mm. Hg. n CT menos de 180 mg%, TG menos de 150 mg%, HDL arriba de 45 mg%, LDL menos de 100 mg%. n

INSULINA EN DM 2 ¿ CUÁNDO?

INSULINA EN DM 2 INDICACIONES DE LA TERAPIA COMBINADA Pacientes con dosis máximas de 2 fármacos orales y glucosa de ayuno mayor de 200 mg%. n Con síntomas de polis. n Pacientes con catabolia y cetonuria matutina. n Quienes deseen usarla para mejor control. n

INSULINA EN DM 2 MONITOREO Y PREPARACIONES Es importante conocer bien el inicio, pico y duración de acción de cada tipo de insulina. n El monitoreo puede ser hasta de 8 puntos. n Deben conocerse las herramientas no farmacológicas para manejar la glucosa. n

Perfíl normal de insulina diaria 100 D C C 1200 1800 80 60 40 20 0600 0800 2400 Horas del día Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988; 318: 1231 -1239 0600

Pérdida de la primera fase de liberación de insulina en diabetes tipo 2 Insulina Plasmática (µU/ml) 120 100 Normal 20 g glucosa 80 60 40 20 0 – 30 0 30 60 90 120 Tiempo (minutos) Insulina Plasmática (µU / ml) El patrón de liberación de insulina está alterado en DM 2 Diabetes TIPO 2 120 20 g glucose 100 80 60 40 20 0 – 30 0 30 60 90 120 Tiempo (minutos) Adapted from Ward WK et al. Diabetes Care 1984; 7: 491– 502.

INSULINA EN DM 2 ¿ CÓMO ?

Tipo de insulina Inicio de acción Pico (h) Duración de acción en horas. Insulina humana Regular (rápida) NPH (intermedia) 0. 5 – 1 h 1 -3 h 2 -4 5 -7 6 12 5 -15 min 0. 5 -1 h Bifásica 15 -30 min 1 -2 h 1 1 2 -4 Doble 2 -4 Plana 4 -5 6 Doble 6 24 24 Análogos Lispro Aspart Glulisina Lispro/Lispro prot Aspart/Aspart prot Exubera Glargina Detemir

Tiempos de acción Acción ultrarápida • Insulina Lispro • Insulina Aspart Acción rápida • Regular • Exubera Acción intermedia • NPH Acción prolongada • Glargina • Detemir 0 4 2 8 6 12 10 16 14 24 20 18 22 28 32 36 26 30 34

Farmacocinética de la insulina Aspecto. n Combinación en la misma jeringa. n Conservación. n Toma de la dosis. n Técnicas y sitios de inyección. n

INSULINA EN DM 2 ESTRATEGIAS n Combinar sulfonilurea con insulina: n n n Mejora el control. Supera la falla secundaria. Contribución de la hiperglucemia de ayuno a la hiperglucemia de todo el día. Coincidencia con el fenómeno del amanecer. Con dosis máximas de sulfonilurea.

INSULINA EN DM 2 ESTRATEGIAS n Sulfonilurea con NPH nocturna. n n NPH con sulfonilurea: Hb. A 1 c de 9. 8%, NPH con placebo: 10. 6%. Sulfonilurea con NPH antes de dormir. n n Esta combinación mantiene buen control a largo plazo. Esta combinación es superior a una dosis de insulina o SU solas.

INSULINA EN DM 2 ESTRATEGIAS n NPH nocturna con glibenclamida y metformina vs combinación de glibenclamida y metformina o dos inyecciones de insulina. n n n Mayor disminución de Hb. A 1 c. Menos hipoglucemia sintomática y bioquímica. Mantuvieron mismo peso.

INSULINA EN DM 2 AÑADIR AGENTES ORALES A INSULINA n Insulina más metformina: n n n Insulina más glitazonas: n n n Hb. A 1 c 10% menor que insulina sola, Requiere de 33% menos insulina y hay menos ganancia de peso. Uso de 10 -25% menos insulina. Más efectivas que la metformina con insulina. Insulina más acarbosa.

INSULINA EN DM 2 ESTRATEGIAS PUEDE AGREGARSE INSULINA EN UNA DOSIS, DE PREFERENCIA NOCTURNA (ANTES DE LA CENA O ANTES DE DORMIR) A CUALQUIER COMBINACIÓN DE FÁRMACOS. n ESTA INSULINA DEBE SER BIFÁSICA, INTERMEDIA Ó GLARGINA. n

INSULINA EN DM 2 BENEFICIOS DE LA COMBINACIÓN Reduce la glucosa de ayuno y posprandial. n Suprime la producción glucémica hepática directa e indirectamente. n Contrarresta el fenómeno del amanecer. n Menos cantidad necesaria de insulina. n Mejor adherencia con una inyección. n

INSULINA EN DM 2 IMPLEMENTACIÓN DEL RÉGIMEN COMBINADO n Cálculo de la dosis. n Iniciar con 5 a 10 UI con IMC menor de 25. n Iniciar con 10 a 15 UI con IMC mayor de 25. n Ajustar de 2 a 4 UI cada 3 a 4 días.

INSULINA EN DM 2 INDICACIONES DE LA TERAPIA TOTAL Mujeres con diabetes pregestacional, mujeres con diabetes gestacional. n Pacientes con insuficiencia hepática o renal. n Pacientes diabéticos o con hiperglucemia hospitalizados por cualquier motivo. n

Transferencia desde insulina humana de acción intermedia • Calcular dosis total diaria – Peso dividido entre dos – 0. 5 a 0. 7 UI/kg • Dividir la dosis total al día en: – Dos terceras partes, aplicar por las mañanas – Una tercera parte, aplicar por las noches • Dividir cada una de estas cantidades en: – 70 a 75 % administrado como insulina intermedia – 30 a 25% administrado como Insulina Lispro o rápida Inyectarse ANTES de los alimentos

Insulinoterapia en DM 2: aplicación única de insulina humana de acción intermedia [Insulina humana intermedia] Glucemia 6 8 7 10 9 12 11 14 13 16 15 18 17 20 19 22 21 Tiempo (horas) 24 23 2 1 4 3 6 5

Tratamiento de pacientes con DM 2 con dos aplicaciones de insulina humana de acción intermedia [Insulina humana intermedia] Glucemia 6 8 7 10 9 12 11 14 13 16 15 18 17 20 19 Tiempo (horas) 22 21 24 23 2 1 4 3 6 5

Tratamiento de pacientes con DM 2 con dos aplicaciones de Humalog Mix 25 Glucemia Humalog Mix 25 Tiempo (horas)

Split-Mixed Regimen Human Insulins NPH Regular U/m. L 100 B NPH Regular L D 80 Normal pattern 60 40 20 0600 0800 1200 1800 Time of day B=breakfast; L=lunch; D=dinner 2400 0600

Basal-Bolus Insulin Treatment With Insulin Analogues Lispro, glulisine, or aspart U/m. L 100 B L Glargine D 80 60 40 Normal pattern 20 0600 0800 1200 B=breakfast; L=lunch; D=dinner 1800 2400 Time of day 0600

Plumas de insulina l Más rápidas y fáciles que las jeringas – Ayudan a la adherencia y actitud del paciente. – Dosis exactas. – No pueden mezclar insulinas.

Bombas de insulina Infusión continua subcutánea – Externas y programables, tienen un catéter subcutáneo que manda insulina ultrarrápida. Infusión intraperitoneal – Implantado, programable con catéter intraperitoneal.

INSULINA EN DM 2 CONCLUSIONES n Beneficios y justificantes de la insulinización temprana. n Importancia de conocer características de las insulinas. n Importancia de las combinaciones. n Individualización. . . la clave.

GRACIAS