TERAPIA DE RESINCRONIZACION CARDIACA Estado Actual Dr Sergio

TERAPIA DE RESINCRONIZACION CARDIACA Estado Actual Dr. Sergio González Tucumán Reunión Científica: Enfoque Actual de las Arritmias Sociedad Argentina de Estimulación Cardiaca (SADEC) Filial NOA Comité de arritmias - Sociedad de Cardiología de Tucumán S. M. de Tucumán – Junio de 2006

Prevalencia de Retraso en la conducción inter o Intraventricular Población con ICC Población Gral con ICC 1, 2 IVCD 15% Moderada a Severa 3, 4, 5 IVCD >30% Havranek E, Masoudi F, Westfall K, et al. Am Heart J 2002; 143: 412 -417 Shenkman H, Mc. Kinnon J, Khandelwal A, et al. Circulation 2000; 102(18 Suppl II): abstract 2293 3 Schoeller R, Andersen D, Buttner P, et al. Am J Cardiol. 1993; 71: 720 -726 4 Aaronson K, Schwartz J, Chen T, et al. Circulation 1997; 95: 2660 -2667 5 Farwell D, Patel N, Hall A, et al. Eur Heart J 2000; 21: 1246 -1250 1 2

Incremento de mortalidad proporcional al ancho del QRS Vesnarinone Study 1 (VEST study analysis) • NYHA Class II-IV patients • 3, 654 ECGs digitally scanned • Age, creatinine, LVEF, heart rate, and QRS duration found to be independent predictors of mortality • Relative risk of widest QRS group 5 x greater than narrowest 1 Gottipaty V, Krelis S, Lu F, et al. JACC 1999; 33(2) : 145 [Abstr 847 -4]. QRS Duration (msec) <90 90 -120 120 -170 170 -220 >220

CONSECUENCIAS DE LA MODIFICACIÓN DE LA SINCRONÍA VENTRICULAR 1 • Motilidad anormal septal and lateral • d. P/dt disminuída 3, 4 • Presión de pulso reducida 4 • FE y GC disminuídos 4 • Tiempo de llenado diastólico reducido 1, 2, 4 • Prolongada duración de la regurgitación mitral 1, 2, 4 1 Grines CL, Bashore TM, Boudoulas H, et al. Circulation 1989; 79: 845 -853. 2 Xiao, HB, Lee CH, Gibson DG. Br Heart J 1991; 66: 443 -447. 3 Xiao HB, Brecker SJD, Gibson DG. Br Heart J 1992; 68: 403 -407. 4 Yu C-M, Chau E, Sanderson JE, et al. Circulation. 2002; 105: 438 -445.

Prevalencia y significado del intervalo AV prolongado • La prevalencia de PR = o > 200 mseg reportada en pacientes con IC avanzada varía entre un 30 -53%. 1 • Los efectos de un PR muy prolongado, aún en corazones estructuralmente normales, pueden resultar en pérdida parcial o total de la contribución auricular al llenado ventricular, cierre prematuro de la válvula mitral y diversos grados de regurgitación mitral telediastólica. • En ciertos casos a pesar de un PR normal, el AV mecánico puede estar prolongado debido al retraso en la conducción interauricular 2, 3 • En pacientes con MCD la combinación de un PR ligeramente prolongado con el BCRI y debido al retraso de suma entre ambos, puede comportarse como un “síndrome de PR largo oculto” (similar a una marcada prolongación del intervalo AV) generando 1 Linde et al. Am. J. Cardiol. 1995 , Nishimura et. al. J. Am. Cardiol. 1995 las consecuentes 2 Freedman RA, Yock PG, Echi et al: alteraciones Effect of variation in PQhemodinámicas. interval on patient of atrioventricular valve motion and flow in patients with normal ventricular Function. J Am Coll Cardiol 1986; 7: 595 – 602 3 Ishikawa T, Sumita S, Kumura K, et al. Critical PQ interval for the appearance of diastolic mitral regurgitation and optimal PQ interval in patients implanted With DDD pacemaker. Pacing Clin Electrophysiol 1994; 17: 1989 - 1994

Asincronía Ventricular y Resincronización Cardíaca • Asincronía Ventricular 1 – Eléctrica: Trastornos de conducción Inter o intraventriculares manifestados típicamente como bloqueo completo de rama izquierda – Estructural: disrupción de la matriz de colágeno miocárdico con deterioro de la conducción eléctrica y la eficiencia mecánica – Mecánica: Anormalidades en la motilidad parietal regional con sobrecarga y estrés parietal aumentados comprometiendo la mecánica ventricular • Resincronización Cardíaca – Intento terapéutico de estimulación sincronizada atrio - biventricular • Modificación de la secuencia de activación interventricular, intraventricular, y atrio-ventricular en pacientes con disincronía ventricular • Complemento al tratamiento médico óptimo 1 Tavazzi L. Eur Heart J 2000; 21: 1211 -1214

Resincronización Cardíaca Sincronía Intraventricul ar d. P/dt, FE, GC ( Presión de pulso) VFSVI Sincronía Atrioventricular IM ¯Presión AI Llenado Diastólico VI VFDVI Remodelación reversa Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002; 105: 438 -445 Sincronía Interventricular Volumen Sistólico VD

ESTIMULACION BIVENTRICULAR en IC Población objetivo “Convencional” • Elevada Clase Funcional (NYHA III or IV) • QRS Prolongado ( > 150 ms) • Presencia de regurgitación mitral funcional • VI Dilatado con FE <0. 35 • Intervalo PR > 150 ms • Estabilidad Clínica

TERAPIA ELECTRICA EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA üMEJOR CALIDAD DE VIDA üMAYOR CAPACIDAD FUNCIONAL ü MAYOR TOLERANCIA AL EJERCICIO üREDUCCION DE HOSPITALIZACIONES üMEJORIA EN LA ESTRUCTURA – FUNCION CARDIACA MORTALIDAD

ACC/AHA Guidelines Changes for CRT Therapy • 2002 • Class IIa: – Biventricular pacing in medically refractory, symptomatic NYHA class III or IV patients with idiopathic dilated or ischemic cardiomyopathy, prolonged QRS interval (≥ 130 ms), LV enddiastolic diameter ≥ 55 mm, EF ≤ 35%. • New for 2005 (summaries) • Class I: – EF ≤ 35%, sinus rhythm, NYHA class III, or ambulatory class IV, cardiac dyssynchrony defined as QRS > 120 ms & remains symptomatic despite stable, optimal heart failure drug therapy. (Level of evidence A)(1)

CONSIDERACIONES ACTUALES • En los estudios realizados se reporta hasta un 30% de pacientes no respondedores – ¿Que vamos a considerar para definir un paciente respondedor? – ¿Cómo identificarlos? – ¿Que valor tienen los métodos de imágenes en la selección y seguimiento? • Adecuado posicionamiento del electrodo en Seno coronario – – Dificultad en la anatomía del seno coronario Presencia de escaras en pacientes isquémicos Identificación del segmento con mayor retraso en la contracción La mejor posición lograda por vía percutánea vs. Toracotomía mínima

CONSIDERACIONES ACTUALES • Correcta programación del dispositivo – Programación del AV, V-V y estimulación auricular • Indicaciones “no convencionales” – – – Pacientes con FA crónica Pacientes con marcapasos previamente implantado Pacientes con indicación convencional de Marcapasos Pacientes con QRS limítrofe y disincronía por ecocardiograma Pacientes con MCD en CF I-II Pacientes con FE > 35% • TRC siempre con CDI? ¿A quién no?

SELECCIÓN DE POTENCIALES RESPONDEDORES A TRC • En la mayoría de los estudios, el BCRI con QRS > 150 mseg fue el mejor predictor de adecuada respuesta 1, sin embargo, la sola presencia de BCRI no es suficiente para predecir buena respuesta ni es el único marcador de sincronía ventricular alterada 1, 2 • Diferentes patrones de activación en pacientes con BCRI 3, 4 • El estrechamiento del QRS no siempre predice mejoría funcional 5 • El doppler tisular podría ser útil en cuantificar el grado de disincronía ventricular y en evaluar los efectos de la estimulación 5 1 Charles R. : Cardiac resynchronization therapy: when and for whom ? . Eur Heart J Supplemets 2002: 4 (Suppl D): D 117 -D 121 2 Sassara M et al: Efficacy of cardiac resynchronization in narrow QRS patients (Abs. ) Europace 2001: 2 (Suppl B): 465 3 Rodriguez LM, et al : Variable Patterns of Septal Activation in Patients with LBBB and HF. J Cardiovasc Electrophysiol. , February 2003 4 Auricchio A, et al: Delayed Electrical activation of BBB and lateral wall in LBBB: insight from 3 -D electroanatomical mapping JACC 2002 (Abs. ) 5 Ansalone G et al: Doppler myocardial imaging in patients with heart failure receiving biventricular pacing treatment. Am Heart J 2001; 142: 881 -96

ESTRECHAMIENTO DEL QRS Molhoek SG, Bax JJ, Van Erven L, et al. QRS duration and shortening to predict clinical response to cardiac resynchronization therapy in patients with end-stage heart failure. Pacing Clin Electrophysiol 2004; 27: 308 – 13.

SELECCIÓN DE POTENCIALES RESPONDEDORES A TRC • Parámetros específicos de buena respuesta: – CARE HF: • Retardo aórtico pre – eyección (>140 mseg. ) • Retardo mecánico interventricular (>40 mseg. ) • Retardo en la activación de la pared postero-lateral del VI – Nelson et al 1: • QRS > 155 mseg. y d. P/dt max < 700 mm. Hg • Parámetros específicos de mala respuesta: – Bajo valor de la VTI (integrada tiempo – velocidad) aórtica (< 0. 12 m) asociada con regurgitación mitral grado 3 o mayor 2 1 Nelson GS, et al: Predictors of systolic augmentation from left ventricular preexcitation in patients with dilated cardiomyopathy and interventricular delay. Circulation 2000; 101: 2703 -9 2 Reuter S. et al: Long-term clinical and haemodynamic assesment of biventricular pacing for HF: characterization of non-responders (abs. ) PACE 2001; 24: 539

APORTE DE LA ECOCARDIOGRAFIA • • Pulsed wave TDI color-coded TDI tissue tracking Displacement mapping • strain and strain rate imaging • Tissue synchronization imaging (TSI).

- 24 ESTUDIOS - 844 PACIENTES EN TOTAL - 7 MÉTODOS Predictors of response to cardiac Resynchronization therapy (PROSPECT) – Am Heart J 2005 Apr 149 (4) 600 -5

Posición del electrodo en el Seno Coronario RAO View

Posición del electrodo en el Seno Coronario • Dificultad en la canulación del SC • Marcada variabilidad anatómica • Nomenclatura no uniforme • Realización del venograma retrógrado – 129 venogramas consecutivos – 5 pac (4%) SC no pudo ser canulado. 38 (29%) visualización sub óptima o incompleto – De los 86 restantes: 99% IVA, 100% VCM, 51% una vena marginal, 46% 2 venas y 2% 3 venas (Back y col) • Estimulación frénica • Desplazamiento del catéter

Posición del electrodo en el Seno Coronario • Aproximadamente un 90% de éxito en el implante transvenoso en centros con adecuado entrenamiento • Desplazamiento del catéter: – 4% Care HF, 6% MIRACLE, 12% MUSTIC • Disección: 0, 4 – 4% • Estimulación frénica: 1, 6 al 12% • Ante la imposibilidad de dejar el catéter en un sitio adecuado debe considerarse la opción transtorácica

ABORDAJE TRANSTORACICO • Diferentes técnicas • Pocos datos publicados: • Koos y col: – 81 pac. CRT 25 abordaje transtorácico: menor reintervenciones, mayor estadía hospitalaria, menor beneficio clínico (< remodelamiento reverso, mejoría en la FE y consumo pico de oxígeno – 44% vs. 4, 5% de posición anterior con abordaje quirúrgico • Mair y col: – 16 (TT) vs 63 (TV): menor número de eventos relacionado al procedimiento 1 Koos R, Sinha AM, Markus K, et al. Comparison of left ventricular lead placement via the coronary venous approach versus lateral thoracotomy in patients receiving cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol 2004; 94: 59– 63. 2 Mair H, Sachweh J, Meursi B, et al. Surgical left ventricular versus coronary sinus lead placement in biventricular pacing. Eur J Cardiothorac Surg 2005; 27: 235– 42.

ANATOMIA DEL SENO CORONARIO Tomografía computada Multislice

PRESENCIA DE ESCARAS PET y RMN

RESINCRONIZACION BIVENTRICULAR PAC. 3 Serie Instituto de Cardiología OAD 30º OAI 45º

RESINCRONIZACION BIVENTRICULAR: Serie Instituto de Cardiología

PAC. : 4 RESINCRONIZACION BIVENTRICULAR: Serie Instituto de Cardiología

Posición del electrodo en el Seno Coro LAO 35/45º * * LV RV CSOs LV 2 * LV 1 Optimal Suboptimal Gasparini M. et al: Optimization of cardiac resynchronization therapy: technical aspects. Eur Heart J Supplements 2002; 4 (Suppl D): D 82 -D 87

osición del electrodo en el Seno Coronari Optimización del V-V LAO 35/45º * LV RV * LV 2 * CSOs LV 1 Optimal: Bi-V without V-V Suboptimal: Bi-V with V-V -40 ms LV Gasparini M. et al: Optimization of cardiac resynchronization therapy: technical aspects. Eur Heart J Supplements 2002; 4 (Suppl D): D 82 -D 87

Programación del AV • El objetivo de la estimulación secuencial es evitar la contracción VI antes del llenado completo del VI • En estudios previos de pacientes con disfunción VI la estimulación secuencial con AV corto incrementó el gasto cardíaco en forma significativa • LA TRC al estimular ambos ventrículos reduce el intervalo de tiempo pre eyectivo aórtico reoptimizando el tiempo entre el final de la onda A del doppler con el inicio del flujo sistólico aórtico

Programación del Intervalo AV • La mayoría de los estudios usaron un retraso AV de aproximadamente hasta 150 mseg • En algunos el AV se ajustó según parámetros ecocardiográficos • Auricchio y col sugieren la fórmula: espontáneo x 0. 50 1 AV • En un trabajo prospectivo, el AV optimizado por ecocardiograma, resultó mejor que un AV empírico de 120 ms. 1 Auricchio A, Stellbrink C, Block M et al: Effect of pacing chamber and atrioventricular delay on acute systolic function of paced patients with congestive Heart failure. Circulation 1999, 99: 2993 – 3001 2 Sawhney NS y col: . Randomized prospective trial of atrioventricular delay programming for cardiac resynchronization therapy Heart Rhythm. 2004 Nov; 1(5): 562 -7.

Programación del Intervalo AV

Intervalo V-V • Recientes estudios mostraron que un 50% de pacientes tuvieron mejores parámetros de función sistólica con VD-VI y el 50% restante con VI-VD • En la práctica, probablemente lo más recomendable sea optimizar el intervalo AV e IV en forma individualizada

TRC en pacientes con FA crónica • Prevalencia de FA en ICC: – 10 -15% CF II – III (NYHA) – 50% CF IV • En los estudios randomizados 124 pac. igual beneficio en Caminata 6 min, calidad de vida, CF y FE. • MUSTIC FA (único estudio prospectivo) – 59 pacientes, FE < 35%, ICC avanzada, Abl. NAV + MP – VD Vs. Bi. V – Mejoría significativa en CF, Caminata 6 min, calidad de vida, Reverse remodeling y disminución de hospitalizaciones

Comparison of response to cardiac resynchronization therapy in patients with sinus rhythm versus chronic atrial fibrillation Mayor % de respondedores en RS Igual beneficio clínico en ambos grupos Molhoek SG y col. Am J Cardiol 2004 Dec 15; 94(12): 1506 -9.

TRC en pacientes con FA crónica • Tendría beneficios comparables a pacientes en ritmo sinusal • TRC más Ablación del Nodo AV? • Posibilidad de Cardioversión durante el implante • Remodelamiento reverso disminución de la IM restauración espontánea del Ritmo sinusal

TRC en CF II • En un estudio de pacientes en CF II con indicación convencional de CDI se demostró que los pacientes no mejoraron, pero tampoco empeoraron, parámetros clínicos, aunque se evidenciaron datos de Reverse remodeling • El estudio REVERSE (The REsynchronization re. VErses Remodeling in Systolic left v. Entricular dysfunction) es un estudio prospectivo, randomizado a doble ciego donde se evalúa la hipótesis de que CRT más tratamiento médico evita la progresión de la ICC Abraham WT, Young JB, Smith AL, et al. Combined cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure: the MIRACLE-ICD trial. Circulation 2004; 110: 2864– 8.

TRC en ICC con QRS estrecho Bleeker GB, Schalij MJ, Molhoek SG, et al. Relationship between QRS duration and left ventricular dyssynchrony in patients with end-stage heart failure. J Cardiovasc Electrophysiol 2004; 15: 544 – 9.

Severity of Heart Failure Modes of Death NYHA III CHF 12% CHF Other 26% 59% Sudden Death 24% 64% 15% n = 103 Other Sudden Death n = 103 NYHA IV 33% 11% CHF Other 56% Sudden Death n = 27 MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999; 353: 2001 -07.

Serie Instituto de Cardiología Pac. edad CF FE ETIOLOGÍA Tipo de Indicación Implante Factibilidad 1 62 III 17 Chagas Convencional RS NO 2 77 III 22 EAC Convencional RS SI 3 70 IV 20 EAC BAVC - VVI previo RS SI 4 77 III 13 EAC Convencional RS SI 5 63 III 10 Idiopática FA baja respuesta – BCRD RS SI 6 66 III 29 Idiopática BAV 2º – QRS estrecho DDD* SI 7 55 II 25 EAC Convencional RS+CDI SI 8 66 III 30 EAC Convencional RS+CDI SI 9 65 IV 20 EAC FA – ARF NAV RS+CDI NO 10 27 I 11 Valvular BAV congénito –VDD - plástica mitral RS+CDI SI 11 54 I 30 Idiopática BCRI intermitente RS+CDI SI 12 57 III 25 Idiopática DDD previo – FA crónica RS SI 13 68 III 18 Idiopática FA Crónica – ARF NAV - VVI RS SI 14 56 III 24 Idiopática Convencional RS NO