Terapia cognitivo comportamentale potenziata CBTE per gli adolescenti

Terapia cognitivo comportamentale potenziata (CBT-E) per gli adolescenti: un’alternativa al trattamento basato sulla famiglia? Dr. Riccardo Dalle Grave

CBT-E • È una forma specifica di CBT • È focalizzata sulla psicopatologia del disturbo dell’alimentazione (non sulla diagnosi DSM-5)

CBT-E: punti chiave • “Enhanced” (Migliorata) – Derivata dalla CBT-BN (il trattamento più empiricamente supportato per i DA – CBT-BN), ma ideata per essere più potente • “Transdiagnostica” – Affronta meccanismi comuni di mantenimento che riflettano la realtà clinica di una psicopatologia condivisa ed evolvente dei DA – non la diagnosi DSM • “Cucita su misura per il singolo paziente” – Individualizzata per affrontare la psicopatologia operante nel singolo paziente • “Flessibile” – Usa strategie specifiche e procedure terapeutiche in sequenza per affrontare la psicopatologia individuale del paziente

Le diverse forme di CBT-E • Due forme – Focalizzata: versione standard del trattamento – Allargata: include tre moduli aggiuntivi per affrontare meccanismi di mantenimento esterni: perfezionismo clinico, bassa autostima nucleare, problemi interpersonali • Due intensità – Versione di 20 sedute per pazienti con IMC >17, 5 – Versione di 40 sedute per pazienti con IMC ≤ 17, 5 • Gruppi di pazienti – Versione per pazienti adulti (Fairburn et al, 2008) – Versione per pazienti adolescenti (Dalle Grave et al. , 2012) – Versione per ricovero, day-hospital e terapia ambulatoriale intensiva per adulti e adolescenti (Dalle Grave et al, 2008)

CBT-E Multi-Step Ricovero Passo 3 Ambulatoriale intensiva Passo 2 Ambulatoriale post-ricovero Passo 1 Passo 4 L’intensità e il costo dell’intervento sono rappresentati dalla dimensione delle colonne

Procedure e strategie generali • Si affrontano i processi che mantengono la psicopatologia del disturbo dell’alimentazione – Strategie cognitive e comportamentali associate all’educazione – Automonitoraggio in tempo reale e dei compiti al di fuori delle sedute sono di primaria importanza – Relazione terapeutica collaborativa • I pazienti sono incoraggiati a diventare attivi partecipanti nel processo di cura e a vedere il trattamento come priorità

• Per ottenere un cambiamento psicologico (cognitivo) i pazienti sono spinti a fare cambiamenti comportamentali graduali nel contesto della loro formulazione e ad analizzare gli effetti e le implicazioni di questi cambiamenti sul loro modo di pensare • Nelle fasi più avanzate del trattamento i pazienti sono aiutati a riconoscere i primi segnali di attivazione dello stato mentale del disturbo dell’alimentazione e a decentrarsi rapidamente da esso evitando così la ricaduta

Obiettivi della CBT-E

Eccessiva importanza attribuita, al peso, forma del corpo e loro controllo Dieta ferra e altri comportamenti di controllo del peso” Abbuffate Vomito di compenso/uso improprio lassativi Basso peso “Sindrome da denutrizione”

CBT-E • • Due studi indipendenti (totale N =245) hanno mostrato che la CBT-E produce un sostanziale cambiamento nei pazienti con bulimia nervosa e disturbo dell’alimentzione NAS (Byrne et al, 2011; Fairburn et al, 2009) La CBT-E prodotto un outcome buono in 2/3 dei pazienti di due coorti di pazienti adulti con anoressia nervosa (totale N = 99) (Fairburn et al. , 2003) e in una coorte di gravi pazienti ospedalizzati (N = 80) (Dalle Grave et al, 2004)

Ragioni che rendono la CBT-E adatta per i pazienti adolescenti • Ragioni generali – La caratteristiche cliniche del disturbo dell’alimentazione negli adolescenti sono simili a quelle degli adulti e perciò dovrebbero beneficiare di un trattamento simile – La CBT è efficace nel trattare altri problemi psicologici negli adolescenti

Ragioni che rendono la CBT-E adatta per i pazienti adolescenti (cont. ) • Ragioni specifiche – È ideata per aumentare il senso di controllo e autonomia del paziente (un tema di grande rilevanze negli adolescenti) – Include numerose strategie per ingaggiare il pazienti nel trattamento (una caratteristica vitale per la gestione degli adolescenti che, per natura, sono di solito molto ambivalenti nei confronti del trattamento) – La sua natura transdiagnostica è una caratteristica fondamentale per gli adolescenti che spesso ricevono la diagnosi di disturbo dell’alimentazione NAS – È cucita su misura alla psicopatologia che opera nel paziente e può essere adatta allo sviluppo cognitivo dell’adolescente

Caratteristiche distintive e bisogni degli adolescenti • Caratteristiche cliniche – Un ampio sottogruppo riferisce solo un’eccessiva valutazione del controllo dell’alimentazione per se – Una diagnosi comune è il disturbo dell’alimentazione NAS - ARFID secondo la classificazione DSM-5 – Rispondono meglio al trattamento

Caratteristiche distintive e bisogni degli adolescenti (cont. ) • Egosintonicità – Molti adolescenti sono completamente inconsapevoli di avere un disturbo dell’alimentazione e per questa ragione sono spesso molto difficili da ingaggiare • Rinforzi positivi (cognitivi, sociali, familiari) e negativi (evitamento situazione avverse) che mantengono il DA • “La resistenza” può essere un modo per affermare la loro identità e autonomia dai genitori. • Spesso sono “spinti” alla visita dai genitori

Caratteristiche distintive e bisogni degli adolescenti (cont. ) • Complicanze mediche – Le complicanze mediche associate al disturbo dell’alimentazione tendono ad essere più gravi negli adolescenti rispetto agli adulti (i loro organi non sono ancora sviluppati completamente) – Osteopenia e osteoporosi – Arresto o ritardo della crescita – Pubertà ritardata o assente – Questo giustifica l’adozione di una soglia più bassa per un intervento attivo nei pazienti adolescenti con anoressia nervosa

Caratteristiche distintive e bisogni degli adolescenti (cont. ) • Complicanze psicosociali – È comune osservare una regressione psicologica e una dipendenza completa dai genitori – I pazienti possono diventare completamente isolati e la persistenza del disturbo può danneggiare la loro identità – Le relazioni con i pari sono spesso problematiche, e sembrano giocare un ruolo centrale nello sviluppo e nel mantenimento del disturbo dell’alimentazione negli adolescenti

Caratteristiche distintive e bisogni degli adolescenti (cont. ) • Per questi motivi il trattamento degli adolescenti, oltre ad affrontare la psicopatologia del disturbo dell’alimentazione, deve dare la priorità anche allo sviluppo psicosociale del paziente (Cooper and Stewart, 2008) • Adattare l’intervento allo sviluppo cognitivo ed emotivo dell’adolescente • Aiutarlo a sviluppare un senso di identità, a diventare indipendente, a migliorare le relazioni interpersonali e ad affrontare i cambiamenti associati con la pubertà

CBT-E ambulatoriale per adolescenti • Stesso formato della CBT-E degli adulti – IMC < 17, 5: 40 settimane di trattamento – BMI ≥ 17, 5: 20 settimane di trattamento

Fasi della CBT-E • Fase Uno. Aumentare nel paziente la motivazione al cambiamento • Fase Due. Aiutare il paziente a recuperare il peso affrontando nello stesso tempo la psicopatologia del disturbo dell’alimentazione – Eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo – Restrizione dietetica cognitivo e calorica – Eventi e cambiamenti emotivi associati che influenzano l’alimentazione • Fase Tre. Aiutare il paziente a sviluppare strategie personalizzate per identificare e correggere immediatamente ogni scivolata e prevenire la ricaduta

Modulo terapia della famiglia CBT-E • Una seduta con i genitori da soli • Otto sedute con il paziente e i genitori assieme – Queste durano 15 minuti ognuna e sono fissate immediatamente dopo quelle individuali – Obiettivi – Far diventare i genitori degli “helper” nel processo di cura del figlio/a – Creare un ambiente che faciliti il cambiamento del figlio/a

Clinical characteristics before treatment, after treatment and at 60 week follow-up among all patients (intent to treat data set, n=46) Weight - body weight (kg) - body mass index centile Eating disorder psychopathology - overall severity (global EDE-Q) - global EDE-Q <1 SD above the community mean#, n(%) General psychiatric features, GSI Before Treatment After Treatment At 60 -week follow-up 40. 0 (5. 7) 45. 5 (7. 4)*** 48. 4 (9. 4)*** 2. 86 (3. 35) 19. 8 (19. 2)*** 23. 6 (25. 7)*** 2. 79 (1. 5) 1. 50 (1. 5)*** 1. 51 (1. 6)*** 18 (41. 9%) 34 (79. 1%)*** 33 (76. 7%)*** 1. 18 (0. 6) 0. 74 (0. 6)*** 0. 68 (0. 6)***

…. these unusually promising results provide a benchmark for evaluating CBT-E in replications of this study with a view to designing subsequent RCTs … the time would now seem ripe for controlled effectiveness research in which the comparative merits of CBT-E and family-based treatment (Lock, 2011), the current leading evidence-based treatment of adolescents.

Inpatient cognitive behavior therapy for adolescents with anorexia nervosa: immediate and longer-term effects Dalle Grave et al. Frontiers in Psychiatry, 2014, doi: 10. 3389/fpsyt. 2014. 00014

BMI ≥ 18, 5 % * * Adults Adolescents End of treatment 6 -month follow-up 12 -month follow-up * p < , 05 vs adults Dalle Grave R, Calugi S, Conti M, Doll H, Fairburn CG. Inpatient Cognitive Behaviour Therapy for Anorexia Nervosa: A Randomized Controlled Trial. Psychother Psychosom. 2013; 82: 390 -398.

Conclusioni • La CBT-E è una psicoterapia focalizzata sulla psicopatologia del disturbo dell’alimentazione che è stata adatta per i pazienti adolescenti e per essere somministrata a diversi livelli di cura • La CBT-E è una terapia promettente per la cura degli adolescenti affetti da anoressia nervosa determinando – la remissione nei 2/3 dei casi nella forma ambulatoriale – la normalizzazione del peso a 1 anno di follow-up nell’ 80% dei casi nella forma ospedaliera • Studi controllati sono previsti in US e in Australia per confrontare l’efficacia della CBT-E con la FBT