Terapia Cardiaca INSUFFICIENZA CARDIACA Contrattilit cardiaca ridotta Inadeguata

Terapia Cardiaca

INSUFFICIENZA CARDIACA Contrattilità cardiaca ridotta Inadeguata perfusione tissutale

• Possibili cause: - arteriopatia coronarica (70% dei casi) - infarto miocardico - cardiopatia ipertensiva - cardiopatia valvolare - cardiomiopatia dilatativa - cardiopatia congenita • Principali sintomi: - dispnea - affaticamento - ritenzione idrica

Capitolo 23 FARMACOLOGIA per le professioni sanitarie

Meccanismi patofisiologici dell’insufficienza cardiaca e sito di azione dei farmaci

Capitolo 23 FARMACOLOGIA per le professioni sanitarie ACC/AHA: American College of Cardiology/American Heart Association WWW. IDELSONGNOCCHI. IT NYHA: New York Heart Association

FARMACOLOGIA Capitolo 23 per le professioni sanitarie VAD: dispositivi assistenza ventricolare; CRT: tecniche resincronizzazione cardiaca; ICD: defibrillatore cardiaco impiantabile

Obiettivi della terapia • Alleviare i sintomi • Rallentare la progressione della malattia • Favorire la sopravvivenza → Riduzione del lavoro cardiaco (vasodilatatori, antiipertensivi) → Riduzione della ritenzione salina (diuretici) → Miglioramento della capacità contrattile (inotropi)

Meccanismo degli ACE-inibitori e conseguenti effetti che aumentano la gittata cardiaca

GLICOSIDI DIGITALICI • I glucosidi cardioattivi, estratti o derivati delle piante di digitale, agiscono modulando i flussi ionici a livello di fibre muscolari cardiache, bloccando l’uscita di sodio (che viene scambiato con il calcio) e l’entrata di potassio → aumento forza di contrazione cardiaca (effetto inotropo positivo), bradicardia (effetto cronotropo negativo), diminuzione velocità di conduzione (effetto dromotropo negativo), aumento eccitabilità fibre miocardiche (effetto batmotropo positivo) • I glucosidi cardioattivi trovano indicazione nei pazienti con IC da moderata a severa (disfunzione sistolica ventricolare sinistra) e nelle cardiopatie con fibrillazione atriale

Capitolo 23 FARMACOLOGIA per le professioni sanitarie WWW. IDELSONGNOCCHI. IT

Glicosidi digitalici disponibili in Italia Principio attivo Digossina Metildigossina Specialità LANOXIN®, EUDIGOX® LANITOP®

Caratteristiche farmacocinetiche Digossina Metildigossina Biodisponibilità 70 -80% 90 -95% Legame proteico 25 -30% Metabolismo scarso ampio Emivita 33 -36 h 36 -48 h 90% 50% 15 -30 min 10 -15 min 2 -5 h 0. 5 -1 h Escrezione renale Latenza Picco

• • La scelta del digitalico va fatta a seconda della situazione clinica La digitalizzazione può essere ottenuta rapidamente (iniziare con una dose di carico) o lentamente (iniziare con dosi di mantenimento per via orale → conseguimento dell’effetto dopo circa 4 emivite). Farmaco Digitalizzazione per os os (rapida) (lenta) Digitalizzazione e. v. Mantenimento per os Digossina fino a 2 mg in 24 h 1° dose: 0. 5 mg poi: 0. 25 x 4 0. 125 -0. 500 mg/die/7 gg 1 -1. 5 mg frazionati in 24 h 0. 125 -0. 250 mg/die Digossina (capsule) fino a 1. 6 mg in 24 h 1° dose: 0. 4 mg poi: 0. 2 x 4 0. 1 -0. 4 mg/die/7 gg 0. 1 -0. 4 mg/die Metildigossina 0. 4 -0. 6 mg in 24 -36 h 0. 4 mg in 3 -5 gg 0. 1 -0. 2 mg/die

GLICOSIDI DIGITALICI REAZIONI AVVERSE: ● Cardiache (eccessiva bradicardia, aritmie) ● Non cardiache (nausea, vomito, diarrea, astenia, sonnolenza, scialorrea, cefalea, allucinazioni, disturbi della visione) ● Squilibri elettrolitici (ipopotassiemia) CONTROINDICAZIONI: ● Cardiomiopatia ostruttiva ● Stenosi aortica ipertrofica ● Sindrome di Wolff-Parkinson-White tachicardia sporadica) (anomala conduzione cardiaca con episodi di INTERAZIONI RILEVANTI: - Digossina + antiacidi → riduzione assorbimento digossina - Digossina + colestiramina → riduzione assorbimento digossina - Digossina + chinidina → aumento concentrazioni digossina - Digossina + tiazidi → aumento ipopotassiemia - Digossina + verapamil → aumento concentrazioni digossina e molte altre…

Intossicazione digitalica Ø Sono farmaci a basso indice terapeutico che richiedono monitoraggio delle centrazioni ematiche (digitalemia). La finestra terapeutica della digossina è molto stretta (0. 8 -2. 0 ng/ml) Ø La tossicità della digossina può provocare morte per aritmie legate al meccanismo d’azione (accumulo di Ca 2+ intracellulare e rallentamento fino al blocco della conduzione atrioventricolare) ed è aumentata in caso di ipokaliemia

Intossicazione digitalica Ø Ogni 100. 000 pazienti in terapia con digossina si verificano 500 ricoveri per intossicazioni da digossina con una mortalità del 3% (JAMA 2003; 289: 1652 -8) Ø Le cause più frequenti di intossicazione digitalica sono: § Errata posologia § Errata assunzione da parte del paziente § Disturbi elettrolitici concomitanti § Riduzione funzionalità degli emuntori § Interazioni con altri farmaci

Intossicazione digitalica • Intossicazione acuta (da sovradosaggio) → depressione cardiaca, arresto cardiaco • Intossicazione cronica (da accumulo di calcio intra-cellulare) → aritmie TRATTAMENTO: - correzione deficit potassio e magnesio (integrazione salina) - terapia aritmie (lidocaina) - somministrazione chelanti calcio - somministrazione anticorpi antidigossina (antidoto)

Glicosidi cardioattivi Implicazioni infermieristiche-1 Ø Molti degli effetti tossici sono una esagerazione degli effetti terapeutici (es. bradicardia) o sono difficilmente distinguibili dai sintomi propri dello scompenso cardiaco (fatica, anoressia, nausea): è perciò importante informare il medico qualora si rilevi uno o più disturbi Ø L’ipopotassiemia aggrava la tossicità da digitale ed il vomito aggrava l’ipopotassiemia, innescando così un pericoloso circolo vizioso; quando un paziente digitalizzato vomita avvisare il medico Ø La sensibilità alla digitale può risultare aumentata nell’anziano, in caso di insufficienza cardiaca grave (ridotto range terapeutico), insufficienza renale (ridurre le dosi), ipotiroidismo (aumento emivita), pneumopatie croniche (ipossia e alterazioni elettrolitiche)

Glicosidi cardioattivi Implicazioni infermieristiche-2 Ø Rilevare sempre le pulsazioni prima di somministrare un glicoside digitalico: avvisare il medico se la frequenza è inferiore a 60 pulsazioni/minuto o se si rivelano extrasistoli Ø La somministrazione ai pasti può ridurre l’irritazione gastrica Ø La somministrazione ev dei glucosidi deve avvenire lentamente (1 minuto o più) Ø Programmare dosaggi plasmatici della digitale (digitalemia): il prelievo va fatto prima della somministrazione giornaliera o a distanza di sei ore. Le concentrazioni rilevate devono essere all’interno del range terapeutico: : 0. 8 -2. 0 ng/m. L (1. 22 nmol/L)

Stimolanti cardiaci adrenergici Ø Etilefrina (Effortil®) Ø Dobutamina (generici, Miozac®) Ø Dopamina (generici) Ø Midodrina (generici, Gutron®) Ø Fenoldopam (Corlopam®) Ø Adrenalina (Fastjekt®, Jext®)

VASODILATATORI usati nelle malattie cardiache • Sono farmaci che riducono il post-carico (resistenza vascolare) e il pre-carico (ritorno venoso) diminuendo il lavoro del cuore e il fabbisogno di ossigeno al miocardio. • Agiscono con meccanismo diretto o indiretto causando il rilasciamento delle miocellule vascolari. Trovano indicazione nelle cardiopatie ischemiche (angine, infarto) dove c’è una discrepanza tra apporto e consumo di ossigeno a livello di tessuto cardiaco come conseguenza di un’ipertensione, di un’aritmia, di un’anemia. • Oltre ai calcio-antagonisti trattati precedentemente, in terapia sono disponibili i nitroderivati e i vasodilatatori diretti quali il nitroprussiato (generico), la molsidomina (Corvalgan, etc. ) il minoxidil (Loniten®), l’alprostadil (Prostin®, etc. ).

Trattamento dell’angina pectoris (ischemia cardiaca reversibile) • Diminuzione frequenza e forza di contrazione cardiaca (β-bloccanti); • Diminuzione del precarico (nitrovasodilatatori) • Diminuzione del postcarico: Ca 2+antagonisti (possono anche essere usati nell’angina variante), spesso in associazione le diidropiridine con βbloccanti

Capitolo 25 FARMACOLOGIA per le professioni sanitarie

NITRODERIVATI Ø Sono stati i primi vasodilatatori ad essere usati in clinica nella terapia dell’angina pectoris, capostipite è la nitroglicerina. Agiscono con meccanismo diretto rilasciando la muscolatura liscia vascolare (e non). L’effetto è molto più prominente nel distretto venoso (riduzione del precarico). A livello coronario provocano anche dilatazione del circolo collaterale con aumento del flusso e aumentato apporto di O 2 alla zona ischemica. Ø Problema principale in terapia la comparsa di tolleranza. Ø Tutti i nitroderivati subiscono un intenso e rapido metabolismo epatico. La biodisponibilità per via orale è molto bassa (meno del 10 -20%). L’emivita è molto breve e vengono eliminati per via renale.

MECCANISMO DI AZIONE DEI NITRODERIVATI: LIBERAZIONE DI MONOSSIDO DI AZOTO (NO • ) Il monossido d’azoto: è il più importante mediatore vasodilatante fisiologico è un gas, instabile con emivita di 2 -3 secondi rilasciato in modo continuo nel torrente circolatorio in quantità picomolari in risposta alla turbolenza, regola l’omeostasi del tono e della pervieta’ vascolare.

MECCANISMO DI AZIONE DEI NITRODERIVATI: LIBERAZIONE DI MONOSSIDO DI AZOTO (NO) CELLULA ENDOTELIALE VASCOLARE NO s. Guanilato ciclasi c. GMP fosfodiesterasi PKG NO Myosina-P Ca 2+ CELLULA MUSCOLARE LISCIA rilasciamento vascolare

NITRODERIVATI Principio attivo Specialità Nitroglicerina Generici, Nitrodur®, Venitrin®, etc. Isosorbide mononitrato Generici, Monocinque®, etc. Isosorbide dinitrato Generici, Carvasin®, Diniket® Pentaeritritile tetranitrato Peritrate®

NITRODERIVATI v La somministrazione può avvenire per via endovenosa (grave attacco acuto), sublinguale (all’insorgenza del dolore), transdermica o orale (terapia di mantenimento). I nitroderivati sono in genere rapidamente inattivati nel fegato e quindi possiedono una bassa biodisponibilità per via orale: se occorre raggiungere velocemente adeguate concentrazioni ematiche, la via da preferire è quella sublinguale. v Sulla base delle caratteristiche farmacocinetiche, si distinguono nitroderivati a breve durata d’azione (nitroglicerina, isosorbide dinitrato) e nitroderivati ad azione protratta (isosorbide mononitrato, pentaeritritile, formulazioni transdermiche di nitroglicerina). v Vantaggiosa l’associazione con β–bloccanti e calcioantagonisti.

INDICAZIONI: ● angina (profilassi e terapia) ● scompenso cardiaco ● edema polmonare acuto REAZIONI AVVERSE: ● cefalea (30 -60% dei pazienti) ● vampate di calore ● ipotensione ortostatica ● dermatiti esfoliative ● metaemoglobinemia (in caso di terapie prolungate) ● crisi nitritoide (dosi elevate, (vasodilatazione, caduta della pressione arteriosa, polso piccolo e frequente, dispnea)

NITRODERIVATI CONTROINDICAZIONI: ● miocardiopatie ostruttive ● anemia marcata ● ipertensione endocranica INTERAZIONI RILEVANTI: - Nitroglicerina + alteplase → ridotta perfusione coronarica - Nitrati + sildenafil → potenziamento effetto ipotensivo

Monitoraggio e raccomandazioni d’uso • Controllare pressione arteriosa, battito e ritmo cardiaco. • Spiegare al paziente che è normale una certa cefalea dopo l’assunzione, mentre una cefalea grave può essere sintomo di sovradosaggio. • Avvisare il paziente che sono da evitare gli alcolici e che la terapia va sospesa gradualmente. • Le scatole di nitroglicerina, se aperte, vanno utilizzate entro pochi mesi, in quanto il composto è volatile e fotosensibile (la data di scadenza si riferisce alla confezione intatta).

Inibitori correnti cardiache Ø Ivabradina (Correntor®, Procoralan®) Ø Ranolazina (Ranexa®) Usi terapeutici: Ivabradina: trattamento angina pectoris cronica o insufficienza cardiaca cronica in pazienti che non possono utilizzare beta-bloccanti o in pazienti non ben controllati. Ranolazina: terapia aggiuntiva nell’angina pectoris stabile non adeguatamente controllati con le terapie antianginose di prima linea, come i betabloccanti e/o i calcio-antagonisti, o che non le tollerano

Potenziali d’azione nel miocardio Vena Cava Superiore Nodo SA Atrio Nodo AV Purkinje Valvola tricuspide Valvola mitralica Ventricolo R T ECG P Q S PR QRS

Potenziale d’azione nel nodo SA Il pacemaker cardiaco è un fenomeno elettrico basato sulla funzione delle proteine dei canali ionici espresse sulla membrana delle cellule cardiache del nodo seno atriale

Riassunto delle caratteristiche di If (funny) Ø Corrente che da inizio alla fase 4 di depolarizzazione Ø Viene attivata dall’iperpolarizzazione della membrana (dentro il range di voltaggio diastolico fisiologico) Ø Porta il potenziale di membrana a voltaggi più positivi attraverso il flusso all’interno di ioni sodio Ø La soglia di attivazione è intorno ai -40/-50 m. V, è pienamente attivata a -100/-110 m. V Ø È caratterizzata da una bassa conduttanza a singolo canale Ø Ha una lenta cinetica di attivazione (con un tempo che diventa più breve a voltaggi più negativi: circa 1 s a -55 m. V e 0. 5 s a -75 m. V) Ø Si disattiva rapidamente sotto depolarizzazione a voltaggi dentro il range del plateau (circa 30 ms a 15 m. V)

La corrente depolarizzante If è determinata dai canali f della famiglia dei canali cationici denominata HCN (hyperpolarization-activated cyclic nucleotide gated) appartenente alla superfamiglia dei canali potassio voltaggio dipendenti (Kv).

I canali If come bersaglio farmacologico Ø La rilevanza della corrente If rende i canali f dei bersagli per farmaci capaci di modificare la fase di depolarizzazione diastolica del potenziale d’azione. Ø I beta-bloccanti agiscono sulla corrente f attraverso una riduzione dell’AMP ciclico e quindi sono efficaci nel ridurre il ritmo cardiaco ma non sono selettivi. L’ivabradina ha una elevata selettività di blocco dei canali f, provocando depolarizzazione diastolica senza influenzare in modo significativo altri parametri del potenziale d’azione. Ø Il meccanismo d’azione della ranolazina non è conosciuto, non sembra comunque essere di inibizione della corrente If ma piuttosto della corrente tardiva del sodio nelle cellule cardiache

IVABRADINA REAZIONI AVVERSE: ● Cardiache: eccessiva bradicardia, extrasistoli, prolungamento tratto QT, raramente fibrillazione atriale ● Non cardiache: cefalea, capogiri, fosfeni e visione sfocata, crampi muscolari, astenia, nausea, diarrea ● Squilibri elettrolitici: iperuricemia CONTROINDICAZIONI: ● Infarto miocardico acuto; grave ipotensione ● Sindrome nodo del seno; blocco seno-atriale; blocco AV 3° grado ● Insufficienza cardiaca acuta o instabile; angina instabile ● Portatori pacemaker; grave insufficienza epatica INTERAZIONI RILEVANTI: - Con inibitori del CYP 3 A 4 (es. antifungini imidazolici, antibiotici macrolidi, inibitori proteasi HIV, diltiazem, verapamil ) che causano accumulo ivabradina - Con farmaci che prolungano il tratto QT (es. antiaritmici, cisapride, eritromicina, etc. )

Meccanismi aritmogeni • L’impulso elettrico che produce una contrazione cardiaca normale origina spontaneamente a livello di nodo seno-atriale (SA), si propaga velocemente attraverso gli atri e arriva al nodo atrio-ventricolare (AV), da qui tramite il sistema di His-Purkinje raggiunge i ventricoli • Le aritmie sono una conseguenza di alterazioni nella generazione (automaticità anormale) e/o nella conduzione dell’impulso e si classificano in base al sito di origine o alle modificazioni della frequenza • Ischemia, ipertrofia cardiaca, anomalie elettrolitiche e sindromi dismetaboliche sono tutte condizioni che possono portare alla comparsa di aritmie • In corso di aritmie, l’efficienza meccanica del cuore può venire compromessa fino ad essere pericolosa per la vita.

FARMACI ANTIARITMICI • I farmaci antiaritmici sono utilizzati per ripristinare e/o mantenere un ritmo cardiaco o una frequenza regolari, ma possono indurre o aggravare un’aritmia preesistente (effetto pro-aritmico nel 5 -10% dei pazienti). Le possibilità terapeutiche sono molteplici e la scelta dell’antiaritmico più idoneo (a volte associato ad altri farmaci come la digossina o gli anticoagulanti) va fatta sulla base di una corretta diagnosi • Da un punto di vista pratico e sulla base dei loro effetti elettrofisiologici i farmaci antiaritmici vengono suddivisi in quattro classi

CLASSIFICAZIONE E MECCANISMI AZIONE DEGLI ANTIARITMICI

FARMACOLOGIA Capitolo 24 per le professioni sanitarie WWW. IDELSONGNOCCHI. IT

ANTIARITMICI DI CLASSE I • I farmaci di questa classe (suddivisi nelle sottoclassi IA, IB, IC) bloccano i canali del sodio e in alcuni casi (chinidina, disopiramide, flecainide) anche quelli del potassio → riduzione dell’eccitabilità e della velocità di conduzione. La chinidina blocca anche i recettori αadrenergici e i recettori M 2 colinergici • Alle dosi terapeutiche hanno scarsi effetti sulle membrane a riposo, mentre bloccano le cellule che stanno scaricando con una frequenza anomala • Sono farmaci indicati nelle aritmie sopraventricolari e ventricolari • La chinidina e la disopiramide (via orale) sono utilizzate per il mantenimento del ritmo sinusale in pazienti con flutter o fibrillazione atriale e nella prevenzione delle fibrillazioni ventricolari • La lidocaina è un anestetico locale che viene anche utilizzato per via e. v. in emergenza nelle tachicardie ventricolari • La fenitoina è un antiepilettico impiegata nel trattamento di aritmie cardiache quando la terapia di primo intervento risulta inefficace • La flecainide e il propafenone vengono utilizzati nelle tachicardie e tachiaritmie ventricolari e sopraventricolari

Principio attivo Specialità Idrochinidina (IA) generici Disopiramide (IA) Ritmodan® Lidocaina (IB) generico, Lidosen®, etc. Fenitoina (IB) generico, Dintoina®, etc. Flecainide (IC) generici, Almarytm® Propafenone (IC) generici, Rytmonorm®, etc.

ANTIARITMICI DI CLASSE I EFFETTI COLLATERALI: - effetto pro-aritmico (IA, IC) - nausea, vomito, diarrea, iperpotassiemia, sindrome lupica, cinconismo (cefalea, offuscamento vista, tinnito) (IA) - ipotensione, confusione, convulsioni, tremori, vertigini (IB) - nausea, cefalea, vertigini, offuscamento della vista (IC) INTERAZIONI RILEVANTI: Riguardano principalmente la chinidina, potente inibitore enzimatico. - chinidina + acetazolamide → aumento tossicità chinidina - chinidina + amiodarone → aumento tossicità chinidina - chinidina + digossina → aumento tossicità digitalico - chinidina + succinilcolina → depressione respiratoria, apnea - chinidina + itraconazolo → aumento tossicità chinidina

ANTIARITMICI DI CLASSE II • Comprendono i β-bloccanti (vedi lezione farmaci aniipertensivi), che agiscono da antiaritmici bloccando gli effetti del sistema nervoso simpatico legandosi ai recettori β 1 cardiaci → depressione automatismo, prolungamento conduzione AV, riduzione frequenza cardiaca • Sono indicati nella prevenzione e terapia delle tachicardie sopraventricolari e ventricolari da iperattività adrenergica • L’esmololo (Brevibloc®) viene somministrato per via e. v. nelle aritmie acute che si sviluppano post-intervento o in situazioni d’emergenza • L’uso del metoprololo (Lopresor®), cardioselettivo, riduce il rischio di broncospasmo • Il propranololo (Inderal®) è il più usato e viene somministrato per prevenire la morte improvvisa nelle aritmie post-infarto

ANTIARITMICI DI CLASSE III • Agiscono principalmente sui canali del potassio, prolungando la durata del potenziale d’azione e del periodo refrattario • A questa classe appartengono il sotalolo, β-bloccante non selettivo, l’amiodarone (Amiodar®, Cordarone®), l’ibutilide (Corvert®) e il dronedarone (Multaq®) • Vengono utilizzati: nel trattamento di gravi disturbi del ritmo, resistenti alle altre terapie specifiche, quali tachicardie sopraventricolari, extrasistoli atriali, flutter e fibrillazione atriale (sotalolo, amiodarone); nella conversione della fibrillazione atriale e dei flutter (ibutilide); mantenimento del ritmo sinusale a seguito di cardioversione (dronedarone)

• L’amiodarone è un analogo strutturale dell’ormone tiroideo con un profilo farmacologico complesso (blocco anche dei canali Na+ e Ca++, dei recettori adrenergici α e β). • Essendo altamente liposolubile, tende ad accumularsi in molti tessuti: la sua concentrazione a livello cardiaco puo’ risultare anche 20 volte superiore a quella plasmatica. • Dotato di emivita molto lunga (diverse settimane), le sue concentrazioni nel sangue si riducono nell’arco di alcuni mesi in caso di sospensione dopo terapia cronica.

AMIODARONE EFFETTI COLLATERALI ● tossicità polmonare ed epatica da accumulo ● cefalea ● alterazioni della funzione tiroidea ● fotosensibilizzazione ● stipsi ● microdepositi corneali ● neuropatie periferiche INTERAZIONI RILEVANTI - amiodarone + beta-bloccanti → ipotensione, bradicardia, arresto cardiaco - amiodarone + chinidina → aumento tossicità chinidina - amiodarone + lidocaina → convulsioni, aritmie, coma

ANTIARITMICI DI CLASSE IV • Comprendono i calcio-antagonisti verapamil e diltiazem (vedi lezione specifica), che risultano efficaci nelle aritmie da rientro e nelle tachicardie sopraventricolari in quanto bloccano i canali del calcio di tipo L a livello cardiaco e vascolare → depressione conduzione AV • Il verapamil ha una azione più spiccata sul cuore, mentre il diltiazem agisce su entrambi i distretti (maggiore effetto vasodilatatore, minor effetto bradicardizzante

Cinetica principali antiaritmici Farmaco Gruppo Emivita Via di somministrazione Chinidina I 6 ore orale, ev Disopiramide I 4 -10 ore orale Flecainide I 10 -18 ore orale Lidocaina I 2 ore ev Esmololo II 10 minuti ev Metoprololo II 3 -4 ore orale Propranololo II 4 -6 ore orale, ev Amiodarone III 1 -10 settimane orale, ev Sotalolo III 7 ore orale Diltiazem IV 3 ore orale Verapamil IV 3 -7 ore orale, ev

Monitoraggio antiaritmici e raccomandazioni d’uso • Controllare la pressione arteriosa, i dati di laboratorio ed elettrocardiografici fino alla stabilizzazione clinica • Controllare i livelli plasmatici di chinidina (range terapeutico: 2 -5 μg/ml) • In caso di assunzione di amiodarone, programmare ogni sei mesi un controllo oculistico (ricerca depositi corneali) e un dosaggio degli ormoni tiroidei