Terapia behawioralna Bernadetta Izydorczyk Plan wykadu u Behawioryzm

Terapia behawioralna Bernadetta Izydorczyk

Plan wykładu u Behawioryzm i neobehawioryzm – przedstawiciele u Rozumienie psychopatologii u Terapia w ujęciu behawioralnym - definicje u Podstawowe cele i założenia terapii u Strategie behawioralne – wybrane wątki rozumienia i stosowania

Literatura podstawowa u Popiel Agnieszka, Pragłowska Ewa: Psychoterapia poznawczo- behawioralna. Teoria i praktyka. Wyd. Paradygmat, 2008

Behawioryzm i neobehawioryzm

Behawioryzm – przedstawiciele u Iwan P. Pawłow (1849 -1936): warunkowanie klasyczne u zwierząt. u John Watson, Rosalie Rainer (1925): reakcje lękowe jako wynik warunkowania. u Edward l. Thorndike (1874 -1949): zachowanie instrumentalne, prawo efektu. u Burrhus F. Skinner (1904 -1990): uczenie się poprzez warunkowanie sprawcze (instrumentalne), wzmocnienia pozytywne i negatywne, zasada Premacka. u Edward Tolman (1886 -1959): behawioryzm celościowy, warunkowanie instrumentalne.

Terapia behawioralna przedstawiciele u Hans J. Eysenck (1916 -1997) – ang. psycholog jeden z twórców behawioryzmu, teoretyk osobowości, krytyk psychoanalizy („Zmierzch i upadek imperium Freuda”) – Joseph Wolpe (1915 -1997): badania nad przewarunkowaniem (przeciwwarunkowaniem) – systematyczna desensytyzacja, techniki relaksacyjne. u Albert Bandura (1925): teoria społecznego uczenia się, poczucia własnej skuteczności. u Arnold A. Lazarus (1932): „Multimodal Behavioral Therapy”, 1976. u Donald Meichenbaum

Rozumienie psychopatologii Definiowanie zaburzeń psychicznych

u Zaburzenia psychiczne - nieprzystosowawcze wzorce reakcji – wyuczone zachowania nabyte na drodze klasycznego, instrumentalnego warunkowania i modelowania Nerwice i psychozy - to wyuczone zachowania = nieprzystosowawcze nawyki Objaw – rekcja osobnika wystawionego na określony bodziec, awersyjne zjawisko; podtrzymywany jest gdyż prowadzi do skutków dla człowieka pozytywnych lub umożliwia uniknięcie szkodliwych

Normalność – choroba u Ujęcie statystyczne – średnia lub inna miara przeciętności (odchylenie od średniej – nienormalność) u Ujęcie idealne – norma - to co jest najbardziej pożądane u Choroba to pojęcie abstrakcyjne (swoista przyczyna wywołuje swoisty zespół objawów, które występują w dającym się przewidzieć porządku, i którym towarzyszą specyficzne zmiany strukturalne i czynnościowe w poszczególnych częściach ciała. Ważna jest w ich ocenie symptomatologia kliniczna u Organiczne (umysłowe) zaburzenia psychiczne – na tle organicznej (biochemicznej, morfologicznej) przyczyny objawów u u Zaburzenia psychiczne czynnościowe – nerwice , zaburzenia osobowości , psychozy

u Teorie uczenia się (prace Pawłowa, Watsona, Skinnera, Hulla, Spence’a) u Naukowe reguły i sposoby rozumienia i modyfikowania ludzkiego zachowania u Przyjmują udział czynników genetycznych i środowiskowych w determinowaniu ludzkiego zachowania, w zaburzeniu psychicznym widzą wynik interakcji między osobnikiem a jego zmieniającym się otoczeniem u Wg. Eysencka podatność na nerwicę jest zdeterminowana przez cechę osobowości (neurotyczność – stopień chwiejności emocjonalnej- wyznaczony przez reaktywność układu nerwowego); objaw nerwicowy - typ nieprawidłowego zachowania nabytym w określonej sytuacji w drodze uczenia się u Nie istnieją konflikty wewnętrzne (np. kompleks Edypa)

Zasady warunkowania i uczenia się u Zakres możliwości behawioralnych uwarunkowany jest genetycznie u To jak zachowuje się osoba w danym momencie zależy w dużym stopniu od czynników środowiskowych u Uczenie się – w wyniku jakichś doznań, ćwiczeń- dochodzi do trwałej zmiany w zachowaniu się u Nie każde zachowywanie się jest wyuczone( nie są nimi -przemiany związane z procesami fizjologicznymi np. starzenie się, wzrost, przemijające stany np. zmęczenie lub doraźne przystosowanie się)

u Warunkowanie klasyczne (Pawłow) – - działania bez uwzględnienia własnych zachowań osoby, - odstęp czasowy między BW a BBW jest stale ten sam - reakcja warunkowa i na bodziec BW jest podobna u kształtowane odruchy należą do funkcji regulowanych przez autonomiczny układ nerwowy, do czynności małozależnych od woli(ruchy powiek , odruch kolanowy) u Warunkowanie instrumentalne (Thorndike, Skinner)u uzależnia się działanie od własnego zachowania osoby u Odstęp czasowy między BW a BBW - zależy od własnego zachowania osoby u Reakcja warunkowa i na bodziec BW jest różna u kształtowane odruchy pozostają pod wyraźniejszą kontrolą woli, a w ich realizowaniu ma udział OUN - ćwiczenia z nagradzaniem, ucieczki, unikania, wzmacniania u Wzmacnianie u Naśladowanie u Wygaszanie

Leczenie zaburzeń psychicznych Zasady uczenia się – niezbędne w leczeniu; Modyfikacja symptomów to : oduczanie reakcji niepożądanych i uczenie prawidłowych. Leczenie fizykalne, socjoterapia, psychoterapia behawioralna

Leczenie fizykalne u Terapia elektrowstrząsowa (EW) – np. ciężkie stany depresyjne, schizofrenia u Leki przeciwdepresyjne u Leki ataraktyczne (np. celem opanowania niepokoju, lęku i pobudzenia) u Leki neuroleptyczne ( np. schizofrenia, mania)

Socjoterapia u Obejmuje wszystkie sposoby zapewnienia takiego środowiska ludzkiego, w którym chorobotwórcze wpływy są sprowadzone do minimum i które w maksymalnym stopniu sprzyjają wyzdrowieniu i utrzymaniu zdrowia pacjenta u Pomoc społeczna, Korzystny wpływ środowiska społecznego( w tym szpitalnego, w leczeniu ambulatoryjnym) na pacjenta

Terapia behawioralna Specyfika, przebieg , terapeutyczne strategie

Główne etapy przebiegu procesu terapii krótki opis

I etap - Diagnoza kliniczna (ocena kliniczna problemu, badanie stanu psychicznego) – KONCEPTUALIZACJA PROBLEMU (Co, jak , dlaczego? ) 1. sformułowanie hipotez, które w miarę uzyskiwania informacji w toku terapii stopniowo poddawane są weryfikacji 2. Problem, z którym pacjent zgłasza się (stworzenie lista problemów do terapii) Jak to się dzieje, że go dotychczas nie rozwiązał – w jaki sposób jest on podtrzymywany? 3. Mechanizmy leżące u jego podstaw Dlaczego doszło do wytworzenia problemu? 4. Określenie celów terapii

II etap – Realizacja celów 1. Określenie czasu poświęconego realizacji każdego z celów, kontrakt 2. Zaplanowanie technik pracy (zgodnie z celami) 3. Interwencje terapeutyczne 4. Ocena skuteczności zastosowanych technik

III etap - zapobieganie nawrotom Ocena skuteczności, zakończenie terapii

Terapia behawioralno-poznawcza Specyfika

u Skoncentrowana na zjawiskach „zachowania jawnego” (psychoanaliza i inne np. egzystencjalizm -skoncentrowane na zjawiskach ”zachowania subiektywnego”: myślach, uczuciach) u Nastawiona na modyfikowanie aktualnych objawów (przejawianych głownie w zachowaniu i reakcjach) u Nie skupia się na źródłach i rozwoju objawów (chociaż też uznaje, że są), nie zaniedbuje zbierania wywiadu, oczekiwań pacjenta, relacji, sugestii, perswazji) u Metody oparte na regułach uczenia się: ustanowienie m. in. procedur: systematyczne sporządzanie hierarchii sytuacji powodujących lęk, programy stopniowania ćwiczeń oraz specyficznych reguł dodatniego i ujemnego wzmacniania

u Techniki oparte na mechanizmach: - warunkowania klasycznego (metoda ekspozycji, systematyczna desensytyzacja) u instrumentalnego – sprawczego u (ekspozycja z powstrzymywaniem reakcji, sterowanie uwarunkowaniami, metody samoobserwacji) u społecznego uczenia się u Szczególne zastosowanie w leczeniu zaburzeń lękowych o typie fobii ( warunkowanie klasyczne -skojarzenie bodźca z zagrożeniem powoduje lęk; warunkowanie instrumentalne – ucieczka przynosi ulgę = wzmocnienie strategii unikania; uczenie się przez obserwację zachowań osób znaczących w podobnych sytuacjach) u Mechanizmy te prowadzą do sformułowania przekonań dotyczących zagrożenia i stworzenia obrazu własnej osoby podczas niebezpiecznej sytuacji (np. jako osoby słabej)

Współczesna terapia behawioralna u AABT (Association for Advancement of Behaviour Therapy) przekształcone (Kopenhaga 1995 r) w ABCT (Assotiation for Behavioual and Cognitive Therapies) liczy ponad 5000 członków, ukazuje się 50 czasopism naukowych w tym zakresie. u Psychoterapeuci behawioralni tworzą zróżnicowaną grupę, określając się jako: 27% behawioralni, 69 % poznawczo-behawioralni, 2% poznawczy. u Europa: EABCT (European Assotiation for Cognitive and Behavioural Therapies), po przekształceniu w 1992 r z EABT (European Assotiation for Behaviour Therapy) liczy ok. 25 tys. członków.

u 1. Oparta na pomiarach naukowa, empiryczna weryfikacja danych u 2. Ukierunkowanie na aktualne determinanty zachowań i problemy pacjenta (tu i teraz) u 3. Oczekiwanie aktywności pacjenta (zaangażowania w działanie, uczenie się nowych reakcji i zachowań) u 4. Akcentacja samokontroli (ocenia własną terapię, jest odpowiedzialny za wprowadzenie zmiany) u 5. Strategie i procedury dostosowane są do indywidualnych potrzeb pacjenta (jakie leczenie, wykonane przez kogo i w jakich okolicznościach będzie najbardziej skuteczne dla osoby , przy tym konkretnym problemie, objawie? u 6. Partnerstwo i współpraca – informowanie o specyfice i przebiegu terapii

Zastosowanie u Terapia indywidualna „gabinetowa”, ale coraz częściej: terapia par, grupowa, w obrębie instytucji (oddziały szpitalne). u Operacjonalizacja technik leczenia i empiryczna weryfikacja skuteczności. u Krótkoterminowość. u Brak bezwzględnego warunku przebycia własnej terapii u Wykazana w badaniach skuteczność wobec: lęku panicznego, upośledzenia umysłowego, migrenowych bólów głowy, zaburzeń odżywiania, zaburzeń seksualnych, ADHD, schizofrenii, nadciśnienia tętniczego, zaburzenia związane ze złością, palenie papierosów, bezsenność, moczenie nocne.

Zastosowanie c d. - Lęki i fobie u Systematyczne odczulanie – bardziej skuteczne w lękach, fobiach , mniej w wytwarzaniu nowych reakcji adaptacyjnych (tutaj lepsze warunkowanie instrumentalne np. warunkowanie pozytywne w moczeniu nocnym) u Terapia awersyjna - eliminacja przyjemnych, ale szkodliwych form zachowania (narkomania, dewiacje seksualne) u Terapia awersyjna, systematyczne odczulanie - mniej przydatne do leczenia dla dzieci (tutaj warunkowanie instrumentalne)

Dobór pacjentów do terapii u Lęki, fobie, zaburzenia zachowania u Pojedyncze, swoiste objawy - bardziej skuteczna u Rozprzestrzenione objawy (uogólniony lęk, depersonalizacja, choroby somatyczne, psychozy – często przeciwskazaniem do terapii b. u Potrzebna wstępna ocena diagnostyczna u szczegółowy wywiad psychiatryczny, u fenomenologiczna analiza objawów, analiza behawioralna (rozpoznanie podstawowych problemów pacjenta i określenie kierunku, w którym prowadzona będzie terapia

Metody leczenia-techniki terapeutyczne Techniki ekspozycji Przeciwwarunkowanie, powtarzanie niepożądanych reakcji

Cel u Zmniejszenie intensywności lęku u Ograniczenie unikania (=strategii podtrzymującej zaburzenie lękowe) u Modyfikacja dysfunkcjonalnych przekonań dotyczących emocji lęku, jego trwania i szkodliwości u Techniki ekspozycyjne odwołują się do zjawiska habituacji (zaburzenie lękowe = skutek niedopuszczenia do habituacji = do wygaszenia lęku - gdyż osoba unika sytuacji trudnych – zagrażających w przekonaniu, że unika katastrofy (wytłumaczenie w dwuczynnikowej teorii Mowrera- unikanie w zaburzeniach lękowych utrwala się na drodze warunkowania klasycznego: skojarzenie bodźca ze stanem lęku, jak i instrumentalnego: opuszczenie sytuacji – oddalenie się od bodźca przynosi ulgę – co wzmacnia zaburzenia lękowe w przyszłości)

u Podczas ekspozycji terapeuta stwarza bezpieczne warunki i czas, aby pacjent mógł się skonfrontować z lękiem, doświadczyć go , zaobserwować zjawisko habituacji, wygaszania lęku , modyfikując dzięki temu własne przekonania, że odczuwanie lęku – samo w sobie – jest niebezpieczne u Ekspozycja bodźca w rzeczywistości u in vivo w wyobraźni u wirtualnie (symulacja komputerowa) u Techniki ekspozycyjne różnią się siłą bodźca – najczęściej stosuje się ekspozycje stopniowane (ustalenie hierarchii bodźców) - pacjent konfrontuje się z kolejnymi bodźcami , zaczynając od tych budzących najmniejszy lęk np. systematyczna desensytyzacja , ekspozycja z powstrzymywaniem reakcji (np. w leczeniu natręctw), przedłużona ekspozycja (np. PTSD) u Konfrontacja z najbardziej zagrażającym bodźcem – „zanurzanie” (flooding)

„ 3 C” terapii behawioralnej u Counterconditioning – przeciwwarunkowanie u Contingency management – sterowanie uwarunkowaniami u Cognitive – behavior modification – modyfikacja poznawczo - behawioralna

Warunkowanie reakcji przeciwstawnych – (przeciwwarunkowanie) Cel – wytworzenie akceptowanych reakcji na bodźce, które uprzednio wywołały chorobowe objawy

Techniki u Zasada przewarunkowania (counter – conditioning) – wytworzenie i wzmocnienie nowej reakcji przeciwstawnej w stosunku do istniejącej dotychczasprowadzi do eliminacji reakcji dotychczasowej u Wygaszanie instrumentalnej reakcji unikania u Intensywne powtarzanie reakcji bez jej wzmacniania

I-Bezpośrednie przeuczanie w realnej sytuacji życiowej u W leczeniu fobii i lęków u Zasada wytwarzania reakcji antagonistycznej do lęku za pomocą u u u stopniowania faz , w czasie których intensywność pierwotnie lękotwórczego bodźca jest zwiększana Stopniowanie ekspozycji wobec sytuacji wywołującej lęk Obecność terapeuty - wystarcza do wytworzenia poczucia bezpieczeństwa, co jest przeciwstawne w stosunku do lęku Przykłady: zalecanie osobom z agorafobią spacerów na stopniowo przedłużanym dystansie, z klaustrofobią – zamykanie ich w pokojach o coraz mniejszych wymiarach Lęk przed kotami – przedstawianie stopniowe materiałów od niepodobnych do bardziej podobnych do sierści kota (zabawka kota, rysunek kota, żywy kot) Procedura: przed sporządzić wywiad (poznać wszystkie bodźce wywołujące lęk –ustalić ich hierarchię według siły lęku przy każdym z przedmiotów, sytuacji)

Systematyczna desensytyzacja u Wykorzystuje się antagonizm dwóch fizjologicznych stanów : relaksacji i wzbudzenia wegetatywnego u Regulowane są one przez autonomiczny układ nerwowy: wzbudzenie układu współczulnego - skutek : objawy fizyczne, stan mobilizacji, lęk ; antagonistyczny układ przywspółczulny – stan odprężenia u Etapy : wyjaśnienie metody, ustalenie hierarchii bodźców lękowych, nauczenie relaksacji (np. trening Jacobsona), monitorowanie nasilenia lęku podczas ekspozycji

II -Systematyczne odczulanie w wyobraźni - Systematyczna desensytyzacja (J. Wolpe) u Przewarunkowanie reakcji niezgodnych z lękiem u „Wzajemne hamowanie” – w stosunku do odruchów rdzeniowych i wyższych neurofizjologicznych procesów; jeżeli po reakcji przeciwstawnej (np. do lęku) następuje redukcja napędu - poprzednia reakcja (np. lękowa) powinna ulegać warunkowemu hamowaniu u Reakcje zachowaniowe - przeciwstawne do lęku - związane z zasadą wzajemnego hamowania : relaksacja mięśniowa – stanowi podstawę do ”systematycznego odczulania” u Leczenie lęków, fobii

Procedura postępowania 1. Trening relaksacyjny (Jacobson) 2. Opracowanie hierarchii lęków (sytuacji bodźcowych) 3. Desensytyzacja : u Wyobrażenia (wizualizacje) sytuacji lękowych od najmniej zagrażających do najtrudniejszych u Zadania domowe: relaksacja + ćwiczenia w wyobrażaniu sobie sytuacji lękowych u Sprawdzanie skuteczności: desensytyzacja in vivo

Procedura (relaks – odczulanie) u Szczegółowy wywiad na temat bodźców wywołujących fobię, lęk i siłę reakcji, jaką wytwarzają - sporządzenie ich hierarchii (najsłabszy – najsilniejszy poziom) – od 1 -3 sesji u Prowadzenie treningu relaksacji mięśniowej metodą Jacobsona u Napinanie i rozluźnianie poszczególnych grup mięśniowych i uczenie się rozróżniania odczuć związanych ze stanami napięcia i rozluźnienia mięśni (pacjent ćwiczy też w domu) u Początek odczulania w wyobraźni – kiedy pacjent nauczy się osiągać stan relaksacji u Wprowadzenie w stan relaksu – prośba o sygnał kiedy poczuje lęk przez podniesienie palca wskazującego

u Sugestia wyobrażenia sobie jakiejś obojętnej (=bez lęku) sytuacji u Ekspozycja bodźca - przed ekspozycją terapeuta prosi pacjenta o ocenę nasilenia lęku - a następnie sugestia wyobrażenia 1 -2 sytuacji z listy lęków pacjenta - pacjent ocenia cały czas nasilenie lęku - terapeuta prosi o zastosowanie wyuczonej relaksacji i pozostanie w sytuacji dyskomfortu do czasu gdy lęk się zmniejszy u Terapeuta jest przy pacjencie fizycznie( efekt modelowania) i werbalnie („jestem obok Pana, wiem, że to przykre, ale lęk to tylko nieprzyjemny stan, który niczym nie grozi, lęk mija”) u Terapeuta obserwuje pacjenta, zwraca uwagę na poprawne zastosowanie relaksacji, wzmacnia go , wyrażając werbalnie wprost uznanie za poradzenie sobie z trudną sytuacją; obserwuje oznaki zmniejszania się lęku, pyta o jego nasilenie u Jeśli lęk się zmniejszył co najmniej o połowę – można zakończyć ekspozycję i zachęcić pacjenta do sformułowania wniosków z ćwiczenia u Ważne wielokrotne powtarzanie ćwiczeń (zawsze zaczyna od oceny nasilenia lęku)

u W czasie pierwszej sesji odczulania – trzeba ustalić, jak szybko i u u u wyraziście pacjent jest w stanie wyobrazić sobie sugerowane sytuacje i jak się czuje gdy sobie je wyobraża Kolejne sesje odczulania – relaks (zawsze , ważny przed odczulaniem! )i wyobrażenie kolejnych sytuacji lękowych z listy pacjenta Zaczyna się od bodźca najsilniejszego, który już nie wywoływał lęku w czasie poprzedniego seansu Procedurę powtarza się do czasu, kiedy najsilniejszy wyobrażany z listy bodziec nie wywoła lęku Jeżeli pacjent sygnalizuje podczas odczulania konkretnej pozycji na liście - lęk (bądź terapeuta widzi jego niepokój) – przerywa się wyobrażenie tej pozycji z listy i wprowadza ponownie w stan relaksu – czasami polecenie wyobrażenia spokojnej sceny(= powrót uczucia spokoju) Następnie ponowne wyobrażenie pierwszej pozycji z listy – jeśli ponownie lęk – relaksacja i rozszerzenie listy o słabsze bodźce lękowe(= nie wywołujące takich gwałtownych reakcji)

u Powtarzanie reakcji lękowej na jakąś pozycję z listy = powrót w wyobrażeniu do u u u u pozycji, gdzie reakcja lękowa została opanowana Żadna sesja nie może zakończyć się reakcją lękową (ostatnie wyobrażenie z każdej serii zapamiętuje się najlepiej , wtedy wygaszenie lęku trwałoby dłużej) Na zakończenie sesji – wyobrażenie raczej słabszych bodźców z listy Czas trwania odczulania – w początkowej fazie w danej scenie –zależy od rodzaju sceny) -kilka sekund (np. błysk światła) , minut (spacer) ; sesja 20 -30 min. 2 -3 x w tygodniu Na każdej sesji – po kilka pozycji z każdej grupy Przerwa pomiędzy kolejnymi wyobrażeniami - kilka sekund (jeżeli nie wywołano lęku); gdy lęk - wydłużyć do czasu odprężenia Pozycje wywołujące szczególnie duży lęk – wyłączyć z terapii! (uszczegółowić hierarchię lęku o inne przedmioty budzące niepokój) Stosuje się głównie w terapii indywidualnej (Lazarus – w terapii grupowej)

Efekty u Zmniejszenie nasilenia lęku podczas konfrontacji z bodźcem – zgodnie z mechanizmem habituacji u Krótszy czas utrzymywania się nasilonego lęku podczas ekspozycji u Rewizja przekonań dotyczących zagrożenia związanego z samym bodźcem i doświadczanym lękiem

Ekspozycja z powstrzymaniem reakcji E/PR u Mechanizmy psychologicznego działania – jak w desynsytyzacji u Leczenie osób z zaburzeniami obsesyjno kompulsyjnymi celem ograniczenia bądź redukcji rytuałów, natrętnych czynności u Ekspozycja (E) – polega na postawieniu pacjenta w lękotwórczej sytuacji (np. dotknięcie klamki u drzwi) z jednoczesnym udaremnieniem pacjentowi umycia rąk (np. w natręctwach typu czystościowego) - umożliwia zaistnienie habituacji i wygasza utrwalone natrętne zachowanie

Przedłużona ekspozycja (PE) u Polega na wielokrotnym powtarzaniu ekspozycji wyobrażeniowych , in vivo oraz na poznawczym przetwarzaniu u Leczenie PTSD (Foa) u Cel – to modyfikacja patologicznej reakcji strachu i przetworzenie doświadczenia traumy - możliwa dzięki eliminacji unikania - Ekspozycja wyobrażeniowa - przedstawienie uzasadnienia metody oraz wielokrotne powtarzanie sekwencji : ocena nasilenia dyskomfortu - przywołanie w wyobraźni wspomnień doświadczonej traumy ocena nasilenia dyskomfortu – przywołanie szczegółów traumy ocena nasilenia dyskomfortu – przetworzenie (wnioski, przeformułowanie przekonań dotyczących traumy i jej wpływu na ocenę siebie, innych i przyszłości) - unikanie rzeczywistych sytuacji przywołujących wspomnienia traumy

Trudności w zastosowaniu technik ekspozycji u Niebezpieczeństwo wzmocnienia mechanizmu unikania i nasilenia lęku w przypadku źle zaplanowanej lub przeprowadzonej ekspozycji u ważne jest jasne określenie celu – wynikające z konceptualizacji problemu oraz odpowiednia do w/w ilość czasu na ekspozycję i na powtarzanie ćwiczeń

Trudności w zastosowaniu technik ekspozycji cd u Niewystarczająco klarowne przedstawienie pacjentowi celu i mechanizmu działania techniki u Ważne dokładne uzasadnienie w/w z wyjaśnieniem mechanizmu powstawania lęku i reakcji unikania oraz celu ekspozycji = nabycie doświadczenia umożliwiającego przekonanie się , że lęk, podobnie jak inne niebezpieczeństwa , można pokonać = nie unikać myślenia o zagrożeniach = pozwala to przygotować się do konfrontacji

Typowe błędy u Przerwanie ekspozycji przy utrzymującym się wysokim lęku = wzmocnienie dalszego unikania u Zbyt rzadkie powtarzanie ekspozycji = nie pozwala na zadziałanie habituacji u Ekspozycja wymaga od terapeuty odpowiedzialności za wywoływane uczucie dyskomfortu – aby był najmniejszy = wystarczający do osiągnięcia celu (redukcji lęku)

Inne (zamiast relaksu) reakcje przeciwstawne do lęku u Rozluźnianie mięśni –środkami farmakologicznymi- (Wolpe): meprobamat, chloropromazyna, fosforan kodeiny, dolantyna, scopolamina (Rachman), amytal (amylobarbitone), phenalglycodal (Lazarus) u Reakcje seksualne (zamiast relaksu) reakcje przeciwstawne do lęku (zasada wzajemnego hamowania) do lęku (np. w leczeniu impotencji) – zalecanie powstrzymywania się od podejmowania prób stosunków seksualnych, z wyjątkiem sytuacji silnego pobudzenia z wzwodem (lęk w sytuacjach sex. powinien ustąpić – silne podniecenie= zahamowanie lęku) u Jeśli brak sytuacji silnego pobudzenia sex. – w realnej sytuacji życiowej - systematyczne odczulanie w wyobraźni u Reakcje obronne - antagonistyczne do lęku (assertive) – gdy pacjent odczuwa w sytuacjach interpersonalnych lęk – uczy się go reakcji obronnych (np. psychodrama i odgrywanie ról – terapeuta w roli osoby budzącej lęk)

III- Technika łagodzenia lęku (Wolpe) – w leczeniu fobii u Jeżeli zakończenie działania szkodliwego bodźca następuje natychmiast po innym bodźcu - to wystąpienie tylko tego drugiego spowoduje złagodzenie lęku u Lista bodźców wywołujących lęki i fobie u pacjenta (nagranie ich na taśmie magnetofonowej i odtworzenie w czasie sesji) – po kilku sekundach przerwa - uderzenie prądem –naciśnięcie guzika tekst z taśmy – uderzenie prądem itd. Przerwa wywoływała rozluźnienie ; przerywanie uderzenia prądem- np. słowem spokój

IV - Naśladowanie (Bandura) , Warunkowanie pozytywne u Obserwacja modela w sposób swobodny w obliczu obiektu wywołującego lęk w realnych i wyobrażonych sytuacjach u Warunkowanie pozytywne – celem uzyskania reakcji instrumentalnych: - leczenie moczenia nocnego (uzyskanie zahamowania wydalania moczu podczas snu- Mowrer : dzwonek i podkład), - leczenie jąkania (Cherry i Sayers – zahamowanie jąkania przez technikę ”cienia”: pacjent powtarza głośno słowa eksperymentatora z opóźnieniem o jedno lub dwa słowa ; wspólne głośne czytanie u Meyer – mówienie zgodnie z podawanym z zewnątrz rytmem hamowało jąkanie - leczenie ruchów mimowolnych (tiki, kurcze, kręcz szyi) – ćwiczenia rozluźniające celem unieruchomienia mięśni objętych ruchami mimowolnymi (trening reakcji mięśniowych, przeciwstawnych w stosunku do wykonywanych nieprawidłowych odruchów

Modelowanie u Cel – celowa modyfikacja zachowania poprzez uczenie się u Często jako wstęp do ekspozycji (w zaburzeniach lękowych) – terapeuta pokazuje pacjentowi oczekiwany sposób zachowania

Trudności w zastosowaniu modelowania u Niezamierzone przez terapeutę modelowanie innych niż pożądane zachowań np. kiedy brak spójności w przekazie (np. próbuje pokazać zachowanie, które sprawia jemu samemu trudność , a pacjent nie jest o tym poinformowany – wtedy może rozumieć to błędnie jako element terapii) u Można modelować trudne sytuacje – również dla terapeuty - ważne podkreślenie celowości techniki

V – Terapia awersyjna u Stosowana w przeszłości do lecenia zachowań szkodliwych społecznie u u (alkoholizm, homoseksualizm, transwestytyzm, fetyszyzm, lekomania) Celem jest wytworzenie uwarunkowanej odrazy w stosunku do zachowania, z którego pacjent chce się wyleczyć Stosowanie przykrych bodźców w czasie wykonywania czynności, będących przyczyną leczenia, albo łączenie przykrych bodźców z takimi, które zazwyczaj wywołują zachowanie niepożądane Kara – rodzaj, intensywność i czas zadziałania awersyjnego, razem z nasileniem lęku u pacjenta i jego dotychczasowym doświadczeniem, dotyczącym kary - to czynniki określające skuteczność (surowa kara może prowadzić do dezorganizacji zachowania; efekt kary zależy od momentu jej zastosowania: jeżeli przed nagrodą – tendencja do zahamowania działania ; gdy nagroda poprzedza karętendencja do wzmocnienia działania

Powtarzanie niepożądanych reakcji – techniki Metoda oparta na powtarzaniu niepożądanych reakcji (wyczerpanie, wygasanie – wielokrotne powtarzanie wyuczonej reakcji bez wzmocnienia - prowadzi do jej wygasania

u Yates – leczenie tików( 5 x po 1 min. intensywnego powtarzania każdego tiku z 1 minutową przerwą po każdym powtórzeniu ; wciągu dnia 2 seanse – 1 z terapeutą i 1 w domu; max. czas powtarzanie jednego tiku – 1 godz. ; po 4 seansach- 3 tygodniowy odpoczynek) u Tiki powinny być odtwarzane dokładnie i intensywnie, aż do momentu wyczerpania, aby powstał jak najwyższy poziom reaktywowanego hamowania (Wolpe, Lazarus) u Wg. Hulla - wielokrotne świadome powtarzanie tiku powinno prowadzić do narastania reaktywnego hamowania = wygaśnięcie tiku (wygaszanie nawyku w jego maksymalnym nasileniu przez wielokrotne – nie wzmacniane powtarzanie). Wg. Hulla wygaszanie jest spowodowane warunkowaniem przeciwstawnej reakcji odprężenia)

Sterowanie uwarunkowaniami – procedury kontyngencyjne (contingency menagement) u Zespół technik odnoszących się do dwóch zasad rządzących ludzkim zachowaniem u - zachowanie pełni pewną funkcję u - istnieje zbieżność (contingency) między okolicznościami, w jakich dane zachowanie występuje , samym zachowaniem i jego następstwami u Następstwa określonego zachowania mogą stanowić jego wzmocnienie

u Zachowania niepożądane – powtarzają się głównie pod wpływem wzmocnień pozytywnych (rzadziej negatywnych) u Sterowanie uwarunkowaniami= umiejętne (z uwzględnieniem wiedzy o rozkładzie wzmocnień) operowanie przez terapeutę wzmocnieniami pozytywnymi dla zachowań adaptacyjnych u W procedurze tej można zastosować metodę „rozwiązywania problemów”, aby określić „pożądane zachowania” u W razie potrzeby terapeuta stosuje też środki awersyjne (dezaprobatę, konfrontację, nawet zakończenie terapii w skrajnych sytuacjach) u Leczenie - np. zaburzenia osobowości z pogranicza (uczenie radzenia sobie z kryzysem np. tendencji samobójczych , samookaleczających się itp. - nie tylko zażeganie jednorazowego kryzysu): zwracanie się o pomoc „w porę” (= telefon do terapeuty przed aktem agresji – nie po nim). Jeśli pacjent zadzwoni zanim się okaleczy (pożądane zachowanie) - terapeuta może wyznaczyć dodatkowe spotkanie poświęcone aktualnej sytuacji; Jeśli się okaleczy - nie powinien otrzymać uwagi terapeuty (krótkie omówienie bez dodatkowego spotkania)

Trudności w zastosowaniu sterowania uwarunkowaniami u Szczególna uwaga terapeuty ukierunkowana na operowanie wzmocnieniami oraz na jasność ustaleń z pacjentem, przestrzegania zobowiązań podjętych z pacjentem

Terapia implozywna „zanurzająca ”(Flooding therapy) Polin(1959) – zastosowanie techniki wygaszania wobec szczurów poddawanych ciągłemu działaniu bodźca warunkowego - przy zachowaniu swobody zachowywania się zgodnie z uprzednio wyuczoną instrumentalną reakcją unikania

Cel u Wygaszanie lęku przez nie wzmacnianie zachowania u Zachęcanie pacjenta do pozostawania w wywołującej lęk sytuacji i przeżywania go wprost – przy jednoczesnym braku możliwości reakcji ucieczki u Stampfl (1967) –objaw nerwicowy (dwuczynnikowa teoria uczenia się) -powstaje: - na drodze warunkowania lęku i reakcji unikania, pierwotnie wywołanego przez jakieś szkodliwe bodźce - znaczenie mają też czynniki wewnętrzne (myśli, impulsy)- wtórnie uwarunkowane – stanowiące sygnały wywołujące lęk

u T. Stampfl (1923 -): terapia implozywna, „zanurzająca”– „źródłem psychopatologii jest unikanie”; długotrwała ekspozycja + powstrzymywanie reakcji = wygaszanie u F. Shapiro (1987): EMDR (Eye Movement Desensitisation and Reprocessing): „desensytytyzacja i restrukturyzacja poznawcza są produktami ubocznymi powtórnego, adaptacyjnego przetwarzania na poziomie neurofizjologicznym – wspomaganego ruchami gałek ocznych”. u Skuteczność: zaburzenia lękowe i PTSD.

Procedura terapii implozywnej u Wywiad diagnostyczny – ustalenie zewnętrznych i wewnętrznych czynników, powodujących jawne i ukryte reakcje unikania u Opracowanie hierarchicznej listy sygnałów powodujących unikanie – niska pozycja dla czynników, których lękowego znaczenia pacjent jest całkowicie świadom i które zwykle są bezpośrednią przyczyną symptomów; u powyżej znajdują się czynniki, uważane za bardziej związane z pierwotnym bodźcem awersyjnym (one mogą ujawnić się tylko podczas leczenia): konflikty seksualne, agresywne, edypalny itp. )

Leczenie u Pobudzenie pacjenta do wyobrażanie sobie z możliwie maksymalną wyrazistością sytuacji lękowych i przeżywanie wszystkich związanych z nimi uczuć u Celem terapeuty jest utrzymanie lęku pacjenta na jak najwyższym poziomie, co osiąga się przez podsuwanie pacjentowi do wyobraźni coraz bardziej niepokojących scen – zgodnie z ustaloną uprzednio sekwencją - od najniższej pozycji w hierarchii, a kiedy lęk pacjenta zaczyna słabnąć, przechodzi się dalej u Seans indywidualny : 30 -60 min; zakończenie zawsze kiedy lęk pacjenta zaczyna słabnąć u Po kilku seansach z terapeutą – pacjent samodzielnie odtwarza , aż do momentu redukcji lęku u Terapia implozywna – maksymalne przeżywanie lęku = jego redukcja u Systematyczne odczulanie (Wolpe) – dążenie do zahamowania lęku

Warunkowanie sprawcze (nagrody, żetony) Stosowanie pozytywnych i negatywnych wzmocnień; Ukierunkowanie działań - na jeden objaw , tzw. ”zachowanie obrane na cel” („targer behavior”) - na towarzyszące mu środowiskowe warunki – czynniki wzmacniające i podtrzymujące to zachowanie

u Interwencja terapeutyczna polega na manipulacji wzmocnieniami tak, żeby patologiczne zachowanie ulegało wygasaniu i było stopniowo zastępowane przez reakcje dostosowane u Wzmocnienia stosuje się - kiedy pojawią się pożądane reakcje ; sukcesywne wzmacnianie reakcji -zbliżających się do pożądanych zachowań u niepożądane reakcje – brak wzmocnień u Zastosowanie: w leczeniu zachowań pacjentów psychiatrycznych np. schizofreników (urojenia, mutyzm, zaburzenia myślenia), objawy nerwicowe, organiczne zaburzenia psychiczne). Prace: Ayllon i współr. (1959), Greenspoon (1962), Williams(1964), Peters, Jenkins(1954) u u Zastosowanie - w leczeniu psychoz dziecięcych (Leff, 1968, Davison 1964, Martin, 1968)

„Polityka żetonów ”(token economy) w leczeniu dorosłych psychotyków - oddział szpitalny(Ayllon, Azrin 1965, 1968) u Zasada Premarck’a - dla każdej pary reakcji , które mogą się zdarzyć w danej sytuacji, ta z nich, która ma większe prawdopodobieństwo wystąpienia , będzie pełniła funkcję wzmocnienia dla mniej prawdopodobnej u Wzmacniające czynności: przebywanie w świetlicy, oglądanie TV, uzyskiwanie przywilejów warunkowały ukształtowanie się pożądanych reakcji (np. spacerowanie, schludne ubieranie się itp.

u Aby wypełnić lukę między wystąpieniem zachowania obranego za cel a hipotetycznym, wzmacniającym efektem reakcji o większym prawdopodobieństwie wystąpienia wprowadzono żetony- dawano je pacjentom natychmiast po wystąpieniu u nich zachowania obranego za cel u Żetony mogły być później użyte do osiągnięcia przywilejów. Żetony nagradzające pożądane zachowania – zwiększały częstotliwość ich występowania u Zaprzestanie , rzadkie stosowanie żetonów = zmniejszenie zachowań obranych za cel

„Polityka żetonów ” cd. (Gericke, Atthowe, Krasner 1968) u Pacjenci mogą brać udział w prowadzeniu oddziału (kolektywne podejmowanie decyzji np. w sprawie przydziału pracy, problemów personalnych, przyznawania przepustek itp. ) u Często celem jest też nagradzanie zachowań zwiększających przystosowanie pacjentów poza szpitalem u Modyfikacja systemu leczenia w miarę jego postępów – poprzez stosowanie opóźnionego wzmacniania (dawanie żetonów 1 raz w tygodniu , na koniec zezwolenie pacjentom, by radzili sobie sami – danie im „carte blanche” – zastępuje system żetonów) u Inne zastosowanie- w leczeniu nerwic, fobii szkolnej, zaburzeń zachowania, zaniedbania społeczne, w nauce u dzieci (nagrody – ”premie” i żetony za zachowania pożądane)

Planowanie czynności i monitorowanie związanych z aktywnością emocji Leczenie pacjentów, których zniekształcenia poznawcze (myślenie dychotomiczne: „nie jestem w stanie nic zrobić” i katastrofizacja: „ na pewno się nie uda”) powodują ich wycofanie się z aktywności leczenie depresji

Cele u Rozwój umiejętności samoobserwacji u Weryfikacja myśli automatycznych związanych z poczuciem bezradności u Praca nad poczuciem umiejscowienia kontroli u Rozwój umiejętności zarządzania czasem

u Konfrontacja błędnych przekonań - planu zadań, które chciałoby się podjąć np. w ciągu dnia - realistyczne określenie możliwości wykonania danych czynności w przewidywanym przez pacjenta czasie „mierzenie zamiaru podług sił” u Tabele z tygodniowym planem zajęć lub codziennym zapisem ; pacjent zaznacza : dzień, godzinę wykonywanych czynności , ocenę stopnia przyjemności przy wykonywaniu poszczególnych działań , ocenę stopnia złego samopoczucia lub obniżonego nastroju

Eksperyment behawioralny Cel – testowanie myśli automatycznych, przekonań pośredniczących i kluczowych; określenie nowych perspektyw; poszerzenie repertuaru zachowań pacjenta

u Terapeuta z pacjentem wspólnie planują eksperyment, który w przekonaniu pacjenta umożliwiłby weryfikację trafności jego przekonań i podważenie obaw u Przebiega zgodnie z kolejnością elementów ”koła uczenia się” 1/ - precyzyjne określenie przedmiotu eksperymentu (=ustalenie, która z myśli, przekonanie będą testowane) u u 2/- określenie alternatywy wobec testowanej myśli (przekonania) i stopnia przekonania co do ich prawdziwości u 3/-plan eksperymentu – co zrobi pacjent, gdzie, w jakim czasie u u 4/- określenie problemów, które mogą się pojawić podczas przeprowadzania eksperymentu, zaplanowanie sposobów poradzenia sobie z nimi u 5/-Etap doświadczania – realizacja eksperymentu

u Pacjent obserwuje, co wydarzyło się w trakcie realizacji eksperymentu – opisuje swoje zachowania, myśli, emocje ale u - nie mówi o znaczeniu, jakie miał eksperyment u - nie formułuje wniosków na tym etapie

Ostatni etap eksperymentu –etap refleksji u Ocena rezultatów u Wnioski (w jakim stopniu potwierdziły się określone przekonania) u Zaplanowanie kolejnego eksperymentu (wzbogacenie wyników wcześniej eksp. przeprowadzonego) u Eksperymenty behawioralne mogą obejmować : testowanie hipotezy, eksplorację nowych informacji, inne techniki (modelowanie, odgrywanie ról, ekspozycję)

Trudności w zastosowaniu u Istotne jest określenie precyzyjne celu u Dostosowanie poziomu trudności zadania do możliwości pacjenta (ani zbyt łatwy ani zbyt trudny) u Przeanalizowanie z pacjentem jak największej liczby scenariuszy wydarzeń i ich następstw

Modyfikacja poznawczo – behawioralna CBM (cognitive – behaviral modification) u Sprzężenie zwrotne –biofeedbeck - oparte na wykorzystaniu sprzężenia zwrotnego – zmiany zachowania pod wpływem informacji zwrotnych (mogą one dotyczyć stanu wzbudzenia wegetatywnego (biofeedback) lub własnego zachowania w danej sytuacji (wideofeedback) u Wskaźniki wykorzystywane w terapii to : aktywność elektrodermalna (fal mózgowych), uświadamianie sobie i modyfikacja funkcji biologicznych: ciśnienia krwi, tętna, rozszerzania naczyń krwionośnych u Neurobiofeedbeck: zapis EEG przekładany na grę komputerową i wpływanie na jej przebieg

Cele u Samoobserwacja u Znalezienie optymalnego dla funkcjonowania osoby poziomu wegetatywnego wzbudzenia (biofeedback) lub optymalnych dla niej zachowań w określonej sytuacji (wideofeedback) u Nabycie umiejętności regulowania własnego stanu wzbudzenia na podstawie informacji zwrotnych

u Pacjent otrzymuje informacje zwrotne o charakterystycznym dla siebie wyjściowym poziomie wzbudzenia, o jego zmianach (zachodzących pod wpływem myśli, technik relaksacji). Pacjent otrzymuje informacje za pośrednictwem aparatury, do której jest podłączony u Wielkość oporu skóry ulega przetworzeniu na sygnał dźwiękowy (np. im > dźwięk tym > stan wzbudzenia) lub na obraz ekranu komputera u Wideofeedback –informacje zwrotne o obserwowalnym zachowaniu – nagranie wideo (analiza i ocena „samego siebie”)

Trening relaksacji i ćwiczenia oddechowe Cele: uczenie umiejętności rozpoznawania wczesnych sygnałów lęku, regulacji aktywności układu wegetatywnego i panowania nad lekiem w różnych sytuacjach życiowych

Trening uważności Cele – uczenie umiejętności (samo) obserwacji; skupiania uwagi na wybranych bodźcach; zmniejszenie intensywności ruminacji w depresji i zamartwiania się w lęku Może być praktykowana na wiele sposobów- nie jest jedną techniką – doskonalenie świadomości własnego sposobu doświadczania rzeczywistości wszelkimi dostępnymi zmysłami Intencjonalne porzucenie tendencji do natychmiastowego oceniania, osądzania przedmiotu naszego doświadczania; przeciwieństwo sposobu myślenia w depresji

Praca osobista (zadania terapeutyczne , rzecz do wykonania) – technika behawioralno - poznawcza Ważne założenia: podstawą zmiany jest uczenie się; Jest ono bardziej skuteczne gdy opiera się na własnym doświadczeniu; celem terapii jest wyposażenie osoby w narzędzia pozwalające na samodzielne rozwiązywanie problemów; terapia wymaga aktywności obu stron Ustalana jest wspólnie z pacjentem ; Ważne jest ustalenie precyzyjne celu pracy; Wynika z konceptualizacji problemu i celu terapii;