Terapia antyretrowirusowaopcje terapeutyczne monitorowanie leczenia Rekomendacje Polskiego Towarzystwa

Terapia antyretrowirusowa-opcje terapeutyczne, monitorowanie leczenia. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS opracowanie: dr med. Alicja Wiercińska-Drapało

Rekomendacje PTN AIDS 2006 Badania niezbędne przed włączeniem HAART: CD 4 HIV-RNA Genotypowanie Koinfekcje: HCV, HBV gospodarka lipidowa, glikemia, ocena funkcji nerek

Rekomendacje PTN AIDS 2006 Ostra choroba retrowirusowa, wczesne zakażenie HIV Definicja: Ostra choroba retrowirusowa: -Wysokie ryzyko ekspozycji przed 2 -8 tyg. Rekomendacje: badanie Ag p 24 i HIV-RNA (> 10 000) Wczesne zakażenie HIV -Ekspozycja na HIV lub ujemny test przed 6 miesiącami HAART zalecane: -u chorych z objawami choroby (zwłaszcza ze strony OUN) -niezależnie od objawów przy CD 4 <350 kom/m. L w trzecim miesiącu od zakażenia i/lub wiremii >100 000 kopii/µL Pozostali chorzy wymagają oceny w szóstym miesiącu; kwalifikacja na zasadach ogólnych włączania HAART Czas leczenia nieznany; ocena w 3, 6, 9, 12 miesiącu Przed włączeniem leczenia - genotypowanie ew. zabezpieczenie próbki krwi

Rekomendacje PTN AIDS 2006 Wskazania do rozpoczęcia HAART Kategoria kliniczna Liczba CD 4 HIV RNA Rekomendacje AIDS każda wartość leczyć bez objawów lub z AIDS <200 kom/µL lub < 15% każda wartość leczyć bez objawów >200 kom/µL ale <350 kom/µL każda wartość decyzja lekarza!!! (leczyć jeżeli szybki spadek CD 4 -80 kom/rok), leczyć z koinfekcją HCV) bez objawów >350 kom/µL kom >350 kom/µL >100, 000 kopii/m. L <100, 000 kopii/m. L decyzja lekarza (monitorować CD 4 – przy szybkim spadku- leczyć (80 kom/rok) monitorować

Rekomendacje PTN AIDS 2006 Czynniki wpływające na decyzje o wyborze zestawu arv (indywidualizowanie terapii) • współistnienie innych chorób (gruźlica, choroby psychiczne, choroby wątroby) lub podwyższone ryzyko ich wystąpienia • możliwość ciąży, • interakcje z innymi lekami, zażywanymi przez pacjenta • liczba CD 4 • wynik testu genotypowania, • potencjalne działania uboczne, • płeć, • współpraca lekarz-pacjent, przystawalność do leczenia, tryb życiapraca zawodowa, dogodne dawkowanie

Rekomendacje PTN AIDS 2006 Zalecane zestawy terapeutyczne Jednakowa skuteczność zestawów 2 NRTI + NNRTI i 2 NRTI + PI/r.

Rekomendacje PTN AIDS 2006 Zalecane zestawy terapeutyczne Należy zastosować po jednym leku z każdej kolumny A B C Uwagi Preferowane zestawy EFV* ABC 3 TC EFV p/wskazany u kobiet ciężarnych NVP TDF ZDV FTC NVP p/wskazany u kobiet z CD 4 >250 kom/m. L i mężczyzn z CD 4 > 400 kom/m. L, nie działa u zakażonych HIV-2 i HIV -1 subtyp O. Konieczne monitorowanie enzymów wątrobowych przez pierwsze 18 tyg. , większe ryzyko hepatotoksyczności przy podawaniu 1 xdz FVP/r LPV/r SQV/r hgc 700/100 2 xdz lub 1400/200 1 xdz) 400/100 2 xdz (1000/100) 2 xdz Alternatywne zestawy ATV/r dd. I ATV/r ograniczone doświadczenie w terapii pierwszorazowej IDV/r d 4 T – u chorych z anemią, nie dłużej niż przez 1 rok IDV/r (400/100) 2 xdz: mniej działań niepożądanych w porównaniu z dawką 800/100, ograniczone dane kliniczne NFV

Rekomendacje PTN AIDS 2006 Aktualnie rekomendowane zestawy arv (w trakcie badań klinicznych) NRTI + NNRTI + PI NRTI+ NNRTI + PI + FI* PI+PI PI+NNRTI Monoterapia (Kaletra) 4 -NRTI Zestawy zawierające FI * Inhibitory fuzji

Rekomendacje PTN AIDS 2006 Nie zalecane terapie arv ABC+ ZDV+3 TC/FTC tylko w przypadku p/wskazań do NNRTI i PI; u chorych z VL < 10 000 kopii/u. L TDF+ABC+3 TC TDF+dd. I+ każdy d 4 T+dd. I+każdy

Rekomendacje PTN AIDS 2006 Leczenie kobiet ciężarnych • Kryteria włączania HAART- jak w populacji ogólnej (niezbędne genotypowanie, o ile możliwe włączyć HAART po 12 tyg. ciąży) • Konieczna pełna supresja wiremii do porodu • U kobiet leczonych HAART – utrzymanie leczenia, niezbędna zamiana leków przeciwwskazanych w ciąży (Efavirenz, dd. I+d 4 T) • Nie wymagające leczenia arv: rozpocząć HAART najpóźniej 12 tyg przed porodem • Obserwowanych od późnego okresu ciąży – HAART (w zestawie AZT, NVP) • U wszystkich ciężarnych w skład HAART niezbędne AZT • Cięcie sesarskie elektywne – przy niepełnej supresji wiremii. • Podczas porodu- AZT iv.

Rekomendacje PTN AIDS 2006 Monitorowanie terapii • przed włączeniem do leczenia: CD 4, VL, genotypowanie • po włączeniu do leczenie: VL: po 4 tyg, 3 i 6 miesiącach, • przewlekle leczeni VL, CD 4 co 3 -6 miesięcy lub ze wskazań klinicznych badanie kliniczne oraz morfologia, glikemia, profil lipidowy co 36 miesięcy pozostałe badania w zależności od stosowanych leków np. wydolność nerek u leczonych tenofovirem

Rekomendacje PTN AIDS 2006 Ocena skuteczności leczenia i niepowodzenie terapeutyczne terapia arv skuteczna niepowodzenie terapeutyczne wiremia obniżenie o 2 log w 4 tyg. leczenia <400 kopii w 12 tyg. < 50 kopii w 24 tyg dwukrotnie wykazana wiremia w 6 miesięcy po rozpoczęciu leczenia Nie ma wskazań do zmiany terapii przy braku odpowiedzi immunologicznej przy supresji wirusologicznej

Rekomendacje PTN AIDS 2006 Planowe przerywanie terapii, powrót do terapii krótkotrwałe przerwanie terapii (np. brak leku, zabiegi chirurgiczne, inne choroby uniemożliwiające przyjmowanie leków • zestawy zawierające NRTI + PI: odstawienie wszystkich leków • zestawy zawierające NNRTI – ze względu na długi okres półtrwania NNRTI utrzymanie NRTI po odstawieniu NNRTI przez 2 do 4 tyg. Jeżeli w zestawie NVP – przerwa > 2 tyg. – NVP – jak przy włączaniu ( 2 tyg – 200 mg/24 h, następnie 400 mg/24)

Rekomendacje PTN AIDS 2006 Zmiana terapii z powodu nieskuteczności • NNRTI- w zestawie : – Ponieważ niska bariera genetyczna NNRI taki zestaw powinien być zmieniony po wykazaniu niepowodzenia wirusologicznego najlepiej po wykazaniu oporności • PI-w zestawie : – PI’s z niską barierą genetyczną np. nelfinavir –zmiana terapii – PI/r maja wyższą barierę genetyczna – można obserwować