TERAPIA ANTICOAGULANTE NEL PAZIENTE ANZIANO PLURITRATTATO Massimo Gallerani

TERAPIA ANTICOAGULANTE NEL PAZIENTE ANZIANO PLURITRATTATO Massimo Gallerani U. O. di Medicina Interna Ospedaliera Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara 17 febbraio 2018

Uomo di 85 anni • Il paziente veniva trovato la mattina a terra dai familiari. • Condotto presso il PS si verificava crisi convulsiva • Veniva valutato dal neurologo di guardia che obiettivava esclusivamente esiti di una pregressa emiparesi destra • Effettuava inoltre TC encefalo (non alterazioni tomodensitometriche riferibili ad eventi ischemicoemorragici recenti) • TC rachide cervicale (non segni di frattura) ed RX torace e coste (nella norma)

Dati anamnestici essenziali • • • stenosi aortica severa trattata con valvuloplastica pregressi episodi di FAP in terapia con cumarinici diabete mellito tipo II, ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia cardiopatia ischemica con disfunzione sistolica. e coronaropatia trattata con PCI + stent ictus ischemico sinistro nel 1996, nel 2015 ictus ischemico lacunare sinistro con residuata emiparesi destra TEA carotidea sinistra nel 2016 insufficienza renale cronica stadio 3° (creatinina ≈ 2 mg/dl e filtrato glomerulare di 30 ml/min) steatosi epatica OSAS di grado severo, ha eseguito tentativo di CPAP notturna (non tollerata) epilessia con scarsa compliance per la terapia Vive solo. Autonomo a domicilio nel prericovero

TERAPIA • • • Levetiracetam 1000 mg 1 cp ore 8 -20 Furosemide 25 mg 1 cp ore 8 Ramipril 10 mg 1 cp ore 8 Carvedilolo 6, 25 mg 1 cp ore 8 -20 Acido acetilsalicilico 100 mg/die Warfarin 5 mg 1/2 cp ore 16 14 farmaci Pantoprazolo 30 mg la sera 20 assunzioni Allopurinolo 100 mg 1 cp ore 12 Atorvastatina 20 mg 1 cp ore 20 Metformina 500 mg prima dei pasti principali Gliclazide 30 mg prima dei pasti principali • Triazolam 125 mcg la sera • Tardyfer 80 mg 1 cp/die • B Vital Totale 1 cp/die

• Hb 7, 5 gr/dl , MCV 74 fl, sideremia 35 µg/dl, ferritina 5 ng/ml • EGDS: non processi emorragici in atto, gastroduodenite • Colonscopia: angiodisplasie del cieco trattate con cauterizzazione di alcuni vasi sanguinanti con argon-plasma laser • ECG ritmo sinusale • ecografia addominale nella norma. • EON: vigile, tranquillo e collaborante; disartria; slivellamento senza caduta braccio dx al mantenimento delle posture antigravitarie (esiti); riflessi osteotendinei diffusamente torpidi; riflesso plantare indifferente bilateralmente • Durante la degenza si sono verificati due episodi di caduta accidentale, riportando una ferita al cuoio capelluto in sede parietale destra, trattata con 3 punti di sutura

Elderly and AF • The prevalence of AF increases with age, with a prevalence of 0. 1% in the population younger than 55 years, 3. 3% of the population 60 years or older, and 10% of the population 80 years or older. • In individuals aged >80, AF accounts for 36 % of strokes. Khan F. et al. J Thrombolysis 2016; DOI 10. 1007/s 11239 -016 -1410 -z Kailas SD et al. Cureus 2016, 8(10): e 836. DOI 10. 7759/cureus. 836 Go et al. JAMA 2001, 285: 2370– 2375.

Brønnum Nielsen P. et al. BMJ 2017; 356: j 510|

Incidence of Thromboembolism events at 1 yr Incidence of Major Bleeding at 1 yr

PROPRIETA’ IDEALI DEL FARMACO ANTITROMBOTICO

Gli anticoagulanti orali frequentemente sono meno usati nei pazienti anziani, nonostante il loro più alto rischio di ictus Motivazioni per le quali i medici sottoutilizzano la terapia OA nei pazienti anziani con AF: ü alto rischio di sanguinamenti correlato all'età ü sanguinamenti correlati a caduta ü difficoltà nel monitoraggio della terapia con warfarin ü limiti di conoscenza sull'entità del rischio di ictus e sul rapporto beneficio/danno nell’estensione della terapia con OAT ü Mancanza di documentazione scientifica sulla eligibilità degli anziani alla terapia anticoagulante VKA e/o DOAC ü Rischio di sanguinamento con DOAC Bo M, et al, Eur J Intern Med (2017), http: //dx. doi. org/10. 1016/j. ejim. 2017. 03. 012

Modificazioni farmacocinetiche nell’anziano Assorbimento Gastrointestinale Distribuzione Plasma Farmaco Escrezione Metabolismo Azione Accumulo nel corpo Eliminazione • • Alterazioni nella trasmissione neurochimica Riduzione capacità cognitive e dell’abilità

Comorbidità nei patienti con fibrillazione atriale

I limiti della terapia farmacologica nell’anziano… Evidenze scientifiche Alterazioni Fisiologiche Farmaci non appropriati Politerapie Interazioni farmaci Aderenza terapia Reazioni avverse

Perchè gli anziani sono a maggior rischio nell’uso dei farmaci? • Fattori legati al paziente – – – Modificazione farmacocinetiche Modificazioni farmacodinamiche Presenza più patologie Polifarmacia: interazioni tra farmaci Minori riserve fisiologiche Fragilità • Fattori legati al sistema sanitario – Frammentazione delle cure (più medici prescrittori) – Inadeguato traning nel trattare l’anziano

Problemi legati alla pluri-terapia farmacologica • Gli anziani assumono in media 6 -7 farmaci • Il 90% assume più di un farmaco • Il 50% da 2 a 4 farmaci da banco • Tra il 47% ed il 59% assume vitamine o minerali • Tra l’ 11% ed il 14% prodotti di erboristeria • Il 42% dei pazienti non informa il medico dell’assunzione dei prodotti da banco • Gli anziani hanno un rischio di sviluppare patologie iatrogene quasi doppio rispetto ai soggetti più giovani • Negli anziani le reazioni avverse ai farmaci tendono ad essere più severe • 1/3 -5 dei ricoveri ospedalieri nei pazienti anziani è legato a reazioni avverse da farmaci, che sono state stimate essere la quinta causa di morte tra i pazienti ricoverati

Frammentazione delle cure (più medici prescrittori) La cascata prescrittiva Rochon, BMJ 1997

Donna - ricoverata per algie addominali aspecifiche 17 Farmaci 31 somministrazioni

Associazioni farmacologiche con NOAC Heidbuche H et al. l. Europace 2015; 17: 1467– 1507

ARISTOTLE: effetto della politerapia sugli endpoint di efficacia Event Outcomes Stroke/SE 0– 5 medications 6– 8 medications ≥ 9 medications Rate (n) Apixaban Warfarin 1. 19 (76) 1. 29 (78) 1. 35 (58) 1. 39 (90) 1. 69 (98) 1. 79 (77) 0. 86 (0. 63– 1. 17) 0. 76 (0. 57– 1. 03) 0. 76 (0. 54– 1. 07) 0. 81 0. 82 (53) 1. 19 (69) 1. 23 (53) 1. 02 (0. 70– 1. 49) 0. 87 (0. 62– 1. 23) 0. 88 (0. 59– 1. 30) 0. 81 2. 78 (181) 3. 57 (222) 4. 55 (200) 3. 24 (215) 4. 04 (240) 4. 85 (214) 0. 86 (0. 70– 1. 05) 0. 89 (0. 74– 1. 06) 0. 94 (0. 77– 1. 14) Net benefit outcomes Stroke/SE/major bleeding/all-cause death 0– 5 medications 6– 8 medications ≥ 9 medications Pinteraction 0. 82 Ischemic/uncertain type stroke 0– 5 medications 0. 83 (53) 6– 8 medications 1. 04 (63) ≥ 9 medications 1. 07 (46) All-cause death 0– 5 medications 6– 8 medications ≥ 9 medications HR (95% CI) 4. 52 (286) 6. 05 (361) 8. 70 (362) 0. 10 5. 97 (379) 7. 15 (408) 9. 14 (381) 0. 12 5 0. 76 (0. 65– 0. 88) 0. 85 (0. 73– 0. 97) 0. 95 (0. 83– 1. 10) 0. 25 0. 5 Favors apixaban CI, confidence interval; HR, hazard ratio; SE, systolic embolism. 1. 0 2. 0 Favors warfarin Jaspers Focks J, et al. BMJ. 2016 Jun 15; 353: i 2868.

BASSA ADERENZA al trattamento farmacologico BASSA ADERENZA Rischio di sviluppare altre ADR con esacerbazione della BASSA ADERENZA Rischio di aggiungere INUTILMENTE altri farmaci *Onder et Causa di INSODDISFACENTI RISULTATI TERAPEUTICI mantenendo però il rischio di ADR Aumento delle ospedalizzazioni e dei costi sanitari a carico del SSN al; Studio nazionale sulla qualità della prescrizione farmacologica nella popolazione geriatrica ** Diagn Microbiol Infect Dis, 1992; 15: 103 S-109 S; N Engl J Med, 2005; 353: 487 -97.

Qualità del controllo al trattamento con warfarin in relazione all’età, comorbidità e politerapia Età Comorbidità Farmaci concomitanti

BASSA ADERENZA: Fattori non farmacologici Età, livello socio-culturale, posologia, costo e durata della terapia hanno influenza sulla compliance di un paziente. Prescrivere farmaci orali tenendo conto delle problematiche del paziente in modo da minimizzare tutti i possibili ostacoli migliora certamente l’aderenza. Una serie di condizioni psico-sociali, «soft factors» , possono influenzare in maniera difficilmente prevedibile l’aderenza alla terapia * Ther Clin Risk Manag 2008: 4(I) 269 -286 I pazienti con patologie croniche tendono, talvolta inconsciamente, a creare loro stessi una valutazione del rischio-beneficio associato alla terapia. Bilanciano dunque i benefici della terapia vs l’alterazione della loro quotidianità e il rischio percepito. Il rischio percepito a sua volta può essere influenzato, in maniera assolutamente soggettiva e imprevedibile, dalla scarsa conoscenza ma anche da un errata comunicazione/rapporto con il prescrittore che può indurre delle errate convinzioni nel paziente che si possono ripercuotere sulla compliance alla terapia. *

Common risk factors for falls in the elderly Ann Pharmacother 2008, Volume 42

Fattori che debbono essere considerati per la prescrizione di DOAC nei pazienti con demenza

Decisions regarding anticoagulation/antiplatelet resumption: factors to consider.

TERAPIA ANTICOAGULANTE PRO CHA 2 DS 2 -VASc = 8 • stenosi aortica • pregressi episodi di FAP • cardiopatia ischemica con disfunzione sistolica. e coronaropatia trattata con PCI + stent • pregressi ictus ischemico • TEA carotidea sinistra CONTRO HAS-BLED = 6 - età > 85 anni - pluripatologia • insufficienza renale cronica stadio 3° • epilessia • cadute ripetute - angiodisplagie, sanguinamento gastroenterico cronico, anemia - politerapia e scarsa compliance - vive solo Mini Mental State Examination ?

SUGGERIMENTI ü Raccogliere un’accurata anamnesi farmacologica ü Valutare la situazione socio-economica del paziente ü Eseguire una valutazione clinica accurata ed una verifica periodica della funzione metabolica residua ü Ricordare le caratteristiche cinetiche e dinamiche del farmaco prescritto e confrontarle con la situazione biologica del paziente (età & patologie) ü Conoscere la potenzialità patologica del farmaco prescritto e confrontarla con la fragilità reale del paziente ü Eseguire un’attenta valutazione del rapporto rischio-beneficio. Farmaci con efficacia potenziale ridotta o incerta non dovrebbero essere prescritti ü Mantenere schemi terapeutici semplici utilizzando il minor numero di molecole possibile alla minima dose efficace ü Fare una revisione periodica della terapia, eliminando i farmaci non più necessari, adeguandone i dosaggi, modificando il protocollo sulla base della rivalutazione clinica, funzionale e psico-sociale del paziente ü Nel dubbio: astenersi dalla prescrizione !

• Malgrado le dimostrazioni di efficacia, la terapia anticoagulante è sottoprescritto nei pazienti con FA, in particolare anziani per le problematiche cliniche, ed il rischio di complicanze come i sanguinamenti • Negli anziani con FA molti medici prescrivono una terapia anticoagulante sottodosata • Le motivazioni per le quali la OAC non viene prescritta agli anziani sono: comorbidità, polifarmacologia, fragilità generale, declino cognitivo età-correlato, impossibilità a poter prevedere un attento monitoraggio della terapia, aumentato rischio di caduta • La ridotta aspettativa di vita può influenzare il programma diagnostico terapeutico • La decisione di trattare con OAC i pazienti anziani con FA dovrebbe essere basata sull’attenta valutazione dei benefici individuali, i rischi, le preferenze del paziente (Classe IIa, level A) • E’ necessario valutare lo stato cognitivo ed escludere una demenza anche in fase iniziale, e nel follow-up definire l’aderenza alla terapia OAC utilizzando specifici strumenti, come un diario di farmaci. J Cardiol 2017