TERAPI CAIRAN Fisiologi Pemilihan Cairan Berdasarkan Macam Cairan
TERAPI CAIRAN
Fisiologi
Pemilihan Cairan Berdasarkan : Macam Cairan n Konsentrasi Zat Terlarut Status Hidrasi Pasien & Kelainan Metabolik n n
Osmolalitas : Jumlah partikel yang osmotik aktif per liter larutan Osmolaritas : Jumlah partikel yang osmotik aktif per kilogram larutan Tonisitas : Osmolalitas serum yang efektif ditentukan oleh zat-2 terlarut --> Na & glucosa
Osmolaritas plasma (m. Osmol/L) = 2 X [ Na+ ] + Glukosa + BUN 18 2, 8 Osmolaritas serum normal : 280 - 300 m. Osmol/L Tonisitas (m. Osmol/L) = 2 X [ Na+ ] + Glukosa ===> N : 275 - 290 18
Pembagian Cairan Berdasarkan Tonisitas Cairan Isotonis n Cairan Hipertonik n Cairan Hipotonik n
CAIRAN ISOTONIK n n Konsentrasi partikel dalam larutan = dibandingkan dengan konsentrasi partikel di CIS Tidak ada pergerakan cairan melalui membran yang semipermeabel Tidak menyebabkan pembengkakan/ pengerutan sel Contoh : Na. Cl 0, 9 %
CAIRAN HIPERTONIK n n n Konsentrasi partikel dalam larutan > dibandingkan di intra sel Menyebabkan air dari intra sel keluar & sel akan mengkerut Contoh : Na. Cl 3 %, Dekstrosa 50 %
CAIRAN HIPOTONIK n n n Konsentrasi partikel dalam larutan < dibandingkan intrasel Menyebabkan cairan dari extrasel masuk ke intrasel --> pembengkakan sel Contoh : Na. Cl 0, 45 %
CAIRAN KRISTALOID n KOLOID CAMPURAN/ KOMBINASI n n
KRISTALOID n n n BM rendah ( < 8000 dalton ) Tekanan onkotik rendah --> cepat terdistribusi ke ruang ekstrasel Dengan atau tanpa glukosa Efek mengisi ruang interstitial > koloid Lebih murah & mudah didapat Contoh : RL, Na. Cl 0, 9 %, D 5% dll
KOLOID n n n BM tinggi ( > 8000 dalton ) Tekanan onkotik tinggi --> sebagian besar menetap di ruang iv Menetap > lama di ruang iv : kristaloid Mahal, resiko > besar : kristaloid Resiko koloid sintetik : alergi, anafilaksis, gangguan koagulasi Contoh : - Albumin, produk darah - sintetik : HES, dextran dll
The relative distribution of crystalloid & colloid solutions in the intra-and extravascular fluid space at equilibrium ( within 30 min to 1 hour of infusion )
KRISTALOID 1. RINGER LAKTAT ( RL ) n Paling fisiologis jika diperlukan volume besar n Laktat oleh hati --> bikarbonat --> untuk asidosis metabolik ringan n Baik untuk defisit CES n Kalori ( - )
RINGER LAKTAT
KRISTALOID 2. Na. Cl 0, 9 % n Na & Cl tinggi --> baik u 7 koreksi awal defisit CES dengan hiponatremi, hipokloremia & alkalosis metabolik n Pada pemberian volume besar dapat menyebabkan dilutional hyperchloremic acidosis n Kalori ( - )
KRISTALOID 3. DEKSTROSA/ GLUKOSA 5 % (D 5%) n Cairan pengganti pada kekurangan air murni n Cairan rumatan pada hipernatremi, hiperkalemia n Pemberian jangka lama dapat menyebabkan hipokalemia, intoksikasi air
COLOIDS They remain largely within the intravascular space. Therefore, colloids are most effective in hypovolemic patiens
Effect of Synthetic Colloids n n n Oncotic pressure --> iv volume --> preload --> Cardiac output ( CO ) iv volume --> hemodilution --> improved rheology --> flow resistance --> DO 2 Hemodilution --> Ht --> Arterial oxygen concentration ( Ca. O 2 )
Efek koloid yang menguntungkan Tekanan Onkotik n volume darah n Sealing effect ( HES 100 -300 k. D ) n n Mengembalikan aliran darah regional pada hipovolemia n viscositas, daya adesif leukosit
Sealing effect : HES 200/ 0, 5 lebih baik dari pada : n Albumin 5 % n Ringer laktat n HES BM < 50, 000 n HES BM > 30, 000
Efek koloid yang merugikan n n Reaksi anafilaktik : Albumin ( 0, 003), Dekstran (0, 008), Gelatin (0, 038) & HES (0, 006) Koagulasi : Dekstran, HES ( tgt dosis ) Keracunan ginjal : HES, Dekstran (dosis tinggi) Pembatasan penggunaan pd gagal ginjal : HES
Pilihan Koloid n n n Perdarahan tanpa indikasi transfusi --> BM sedang - tinggi ( dekstran 70, HES 100 - 300 k. D ) Indikasi transfusi menunggu cocok silang --> BM rendah ( HES 40. 000, gelatin, dekstran 40, poligelin ) Reologi & anti trombosis --> dekstran
Pilihan Koloid Syok berat karena dehidrasi --> poligelin n Perdarahan baru, syok ringan --> isoonkotik n Kebocoran kapiler --> HES 100 - 300 k. D n
Hydoxy Ethyl Starch ( HES ) n n n LOW MW : - Expafusin 6% (40. 000/0, 5 -0, 55) in balanced salt solution - Voluven 6% (130. 000/0, 4) in Na. Cl 0, 9% MEDIUM MW : - HES steril 6%, 10% (200. 000/0, 5) in Na. Cl 0, 9 % - Hemohes 6% (200. 000/0, 5) in Na. Cl 0, 9% HIGH MW : - HES ( 450. 000/0, 7 )
KRISTALOID vs KOLOID area persetujuan n n Koloid pengganti vol darah lebih efisien > kristaloid Koloid > mahal Rx anafilaktoid koloid > kristaloid Hemodilusi sebelum transfusi dengan kristaloid atau koloid bermanfaat pada restorasi vol darah
KRISTALOID vs KOLOID area persetujuan n n Resusitasi cairan selain darah secara praktis sangat bermanfaat Anemia ditoleransi lbih baik dari pada hipovolemia. Perdarahan akut orang sehat anemia ditoleransikan sampai 50 %, sedangkan hipovolemia hanya 30 % Kelebihan cairan dengan ke 2 macam larutan merupakan peristiwa yang tak diinginkan Koloid lebih efektif dalam mempertahankan tekanan osmotik koloid
KRISTALOID >> ----> edema interstisial Otak --> edema n Jantung --> kinerja n Paru --> oksigenasi n Pencernaan --> translokasi bakteri n Perifer --> penyembuhan luka n
Albumin n n Plasma protein, BM = 69. 000 Kadar 4, 5 g/dl 80 % penentu tekanan onkotik, 21, 8 mm. Hg 30 -40 % di intravaskuler (onkotik), juga terdapat di interstitial Produksi di Hati 12 -25 g/hr --> masuk sirkulasi darah --> keluar sirkulasi 10 %/ hari
Albumin Half life 16 jam n Sintesa hanya berjalan baik dalam kondisi nutrisi, hormon & osmotik yang sesuai n Hati dapat meningkatkan sintesa 2 - 2, 7 x normal n
Fungsi Albumin n Penentu tekanan onkotik plasma Transporter obat, antibiotik, free radicals & toksin Fungsi lain : - ada orang dengan analbuminemia - Hipoalbuminemia menyebabkan bioavailabilitas abat naik atau turun
Fungsi Albumin n Hipoalbumin memperpendek waktu paruh obat ( T 1/2 ) : - Antibiotika ceftriaxone T 1/2 normal 9 jam menjadi 5 jam pada kadar albumin 45 % - Artinya, MIC ( minimum inhibitin conc. ) normalnya 20 jam akan turun jadi 13 jam --> jadi dosis tunggal 1 x sehari harus naik jadi 2 x sehari
DARAH BAHAN PENYELAMAT NYAWA NAMUN DAPAT MENGANCAM NYAWA BILA DIBERIKAN SECARA SALAH
Transfusi kurang rasional PENGAMATAN SUNATRIO : n n n Alasan sayang Untuk mencapai Hb 10 g % supaya penyembuhan tidak terhambat Hb 10 g % minimal Relatif banyak diberikan darah lengkap, seharusnya dapat digantikan dengan transfusi eritrosit + NS/RL FFP/ albumin sebagai bahan makanan. FFP diberikan tanpa bukti adanya gangguan koagulasi atau sebagai substitusi plasma
DARAH n n n Transfusi bila : - Hb < 7 mg/dl ( Ht < 21 % ) - Jarang bila Hb > 10 mg/ dl ( Ht > 30 % ) Resiko transmisi viral & bakterial Modulasi imun sekunder RCT : Hb 7 -9 atau 10 -12 mg % tidak berbeda dalam morbiditas & mortalitas Transfusi ditentukan kasus per kasus
To provide safe & effective iv fluid therapy, clinicians who orders the iv fluid Must to know what the bottle contain
Prinsip pemilihan cairan : n n n Gantikan kompartemen yg hilang Tujuan I : pemulihan cairan intravaskuler & perfusi jaringan Perbaiki rongga interstitial Perhatikan kemampuan daya angkutnya Perbaiki cairan intraseluler
Pemilihan jenis cairan : n Colloid : – Lebih baik untuk ekspansi volume plasma yang segera – Lebih tepat untuk perbaikan Cardiac Output dan VO 2 – Mengurangi efek edema paru – Harga mahal
Pemilihan jenis cairan : n Criystalloid : – Terbaik untuk dehidrasi (kehilangan cairan ekstraseluler) atau perdarahan ringan. – Dapat memberikan efek ekspansi intravaskuler, dengan akibat overekspansi cairan interstitial – Baik jika tidak terdapat kebocoran kapiler – Harga murah
COMPOSITION OF CRYSTALLOID Solution 5% Dextrose in water (D 5 W) Tonicity Na+ (m. Eq/L) Cl- (m. Eq/L) K+ (m. Eq/L) Ca 2+(m. Eq/ L) Hypo (253) Glucose (g/L) 50 Normal Saline Iso (308) 154 D 5 ¼ NS Iso (330) 38, 5 50 D 5 ½ NS Hyper (407) 77 77 50 D 5 NS Hyper (561) 154 50 Isi 273) 130 109 4 3 Hyper (525) 130 109 4 3 RL D 5 RL Lactate (m. Eq/L) 28 50 28
What Can Go Wrong. . Perubahan elektrolit cairan tubuh…
NATRIUM Nilai Normal: 135 -145 m. Eq/L 1. Hipernatremi n Gejala: Manifestasi Neurologis Karena Dehidrasi Seluler (Restlessness, Lethargy, Hyperreflexia, Kejang, Koma) n Management: Terapi Hipernatremia bertujuan untuk mengembalikan osmolalitas plasma menjadi normal dengan mengatasi masalah penyebabnya n Koreksi terlalu cepat dapat menyebabkan kejang, keruaskan otak, Edema cerebri, dan kerusakan permanen otak. n Koreksi Natrium tidak > 0. 5 m. Eq/L/Jam n Opersi elektif pada pasien dengan hipernatremia yang signifikan ( >150 m. Eq/L) harus ditunda sampai penyebabnya ditemukan deficit cairan yang ada dikoreksi.
2. Hiponatremi n Gejala: - > 125 m. Eq/L : Asymptomatis - < 120 : Simptom awal anorexia, nausea, weakness, berkembang menjadi cerebral edema yang progresif - kadar < 110 meq/L maka akan timbul gejala kejang, koma. n Konsentrasi sodium plasma yang lebih dari 130 m. Eq/L merupakan nilai yang aman bagi pasien yang akan menjalani anestesi umum.
n Na= Na 1 – Na 0 x TBW – Na = Jumlah Na yang diperlukan untuk koreksi (m. Eq) – Na 1 = 125 m. Eq/L atau Na serum yang diinginkan – Na 0 = Na serum yang aktual – TBW = total body water = 0, 6 x BB (kg)
Kalium Nilai Normal: 3. 4 -5. 5 m. Eq/L 1. Hipokalemia n Gejala: Perubahan ECG (Aritmia), Disfungsi Miokardium, Kelemahan otot, tetani, ileus, dll. n Manegement: Koreksi intraoral paling aman, dengan larutan kalium 60 -80 m. Eq/hr. Koreksi intravena melalui perifer < 8 m. Eq/jam, melalui vena central 10 -20 m. Eq/jam
n K = K 1 – K 0 x 0, 25 x BB K = kalium yang dibutuhkan K 1 = serum kalium yang diinginkan K 0 = serum kalium yang terukur BB = berat badan (kg)
2. Hiperkalemia n Terjadi jika kadar kalium > 5 m. Eq/L, sering terjadi karena insufisiensi renal atau obat yang membatasi ekskresi kalium (NSAIDs, ACE-inhibitor, siklosporin, diuretik). n Tanda dan gejalanya terutama melibatkan susunan saraf pusat (parestesia, kelemahan otot) dan sistem kardiovaskular (disritmik, perubahan EKG).
n n Management: Ca Glukonas 10% 5 -10 ml, Infus Glukosa + insulin (30 -50 gr glukosa dg 10 IU insulin), Diuretik (furosemide) Hiperkalemia yang lebih dari 6 meq/L harus diterapi karena potensial lethal
Terima Kasih
- Slides: 51