TEP CORRELACIN CLNICAANALTICA CON RESULTADO DE ANGIOTC DE

TEP. CORRELACIÓN CLÍNICA-ANALÍTICA CON RESULTADO DE ANGIOTC DE ARTERIAS PULMONARES Paula Rodríguez Fernández Amara Tilve Gómez Antón X. Casal Rodríguez Carlos M. Rodríguez Paz Jose Luis García-Tejedor Pérez Milagros Otero García

INTRODUCCIÓN

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Tromboembolismo Pulmonar ( TEP) es un problema de salud muy importante Incidencia 1. 5/1000 personas / año Puede ser mortal sin tratamiento Principal objetivo diagnóstico es distinguir de manera rápida y eficaz pacientes en que se sospecha TEP y finalmente lo tienen ( 25 -33%) e iniciar tratamiento anticoagulante

ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS ACTUALES Criterios clínicos Criterios analíticos Dímero D en sangre Métodos de imagen Angio. TC de arterias pulmonares con/sin Flebo. TC de venas de miembros inferiores. Hoy en día “patrón oro” Ecografía de miembros inferiores Angio. Resonancia Magnética de art. pulmonares Arteriografía pulmonar selectiva Pruebas de medicina nuclear Gammagrafía pulmonar de Ventilación/Perfusión

OBJETIVOS

Interés por conocer la situación diagnóstica del TEP en nuestro hospital Determinar la fiabilidad de diversos parámetros clínicos y analíticos en el diagnóstico del TEP utilizando el Angio. TC como “patrón oro”

MATERIAL Y MÉTODOS

TIPO DE ESTUDIO Estudio retrospectivo de historias clínicas de pacientes con sospecha clínica y analítica de TEP entre marzo- junio 2007 en el Hospital Xeral-Cíes de Vigo (CHUVI) A todos se les realizó Angio. TC de Art. Pulmonares Reclasificación posterior de parámetros clínicos con el “score” de Wells Análisis de Dímero D Segunda lectura de todos los estudios por radiólogo área de Tórax

POBLACIÓN DE ESTUDIO Un total de 79 pacientes del área de influencia del Complexo Hospitalario Universitario de Vigo. Hospital Xeral

VARIABLES ESTUDIADAS 1. - VARIABLES DEMOGRÁFICAS -edad -sexo - turno de petición y procedencia del paciente - médico peticionario: MIR, médico adjunto 2. - VARIABLES CLÍNICO-ANALÍTICAS - sospecha clínica de TEP - reclasificación de hallazgos clínicos con “score” de Wells - dímero d 3. -VARIABLES CON MÉTODOS DE IMAGEN -Angio. TC de arterias pulmonares - Flebo. TC de venas de miembros inferiores - localización de trombo más proximal - otros hallazgos torácicos

1. - VARIABLES DEMOGRÁFICAS Edad ( años) Sexo Turno de petición del Angio. TC: turno de mañana/ turno de guardia Procedencia del paciente: urgencias/ ingresado Médico peticionario: MIR/ médico Adjunto

2. - VARIABLES CLÍNICOANALÍTICAS SOSPECHA CLÍNICA DE TEP Se consideró SOSPECHA CLÍNICA DE TEP si en la historia del paciente constaba la existencia en ese episodio concreto de Disnea de inicio brusco o empeoramiento disnea previa y/o Dolor pleurítico de causa no explicada Además, los diferentes síntomas clínicos se reclasificaron según el Score de Wells Simplificado

RECLASIFICACIÓN DE HALLAZGOS CLÍNICOS CON “SCORE” DE WELLS Este score establece una puntuación a diversos parámetros clínicos sumatorios: VARIABLE PUNTOS Signos clínicos y síntomas de trombosis venosa profunda (como mínimo hinchazón de una pierna y dolor con palpación de las venas profundas) 3. 0 Diagnóstico alternativo a TEP menos probable 3. 0 Frecuencia cardíaca > 100/ min 1. 5 Inmovilización (>3 días) o cirugía en las 4 semanas previas 1. 5 TEP o TVP previos 1. 5 Hemoptisis 1. 0 Cáncer (en tratamiento, tratamiento 6 meses previos o tratamiento paliativo) 1. 0 y a partir de ahí cuantifica a los pacientes con sospecha de TEP en: 1. - bajo riesgo TEP ……………. . . . < 4 PUNTOS 2. - alto riesgo TEP …………………. ≥ 4 PUNTOS

DÍMERO D (DD) Análisis por Tipo Inmunoturbidimétrico látex cuantitativo Punto de corte que se consideró positivo para TEP: DD>243 ng/ml

3. - VARIABLES CON MÉTODOS DE IMAGEN: ANGIOTC de ARTS. PULMONARES ANGIO TC de ARTERIAS PULMONARES TC Somaton Sensation 16; Siemens Medical System, Erlangen, Germany Revisión retrospectiva de los informes emitidos por los radiólogos en los cuales constaba la positividad o negatividad para TEP y diagnósticos alternativos que podrían, en algunos casos, justificar la clínica del paciente Realización de 2ª lectura por radiólogo experto en área de Tórax ○ Definimos Angio. TC positivo para TEP agudo: defectos de repleción endoluminales centrales en los vasos pulmonares

TEP en art. pulmonar principal derecha Defecto repleción en art. segmentaria de LII Defecto repleción en art. lobar derecha

FLEBO TC de VENAS DE MIEMBROS INFERIORES Definimos Flebo. TC positivo para TVP: defectos de repleción endoluminales centrales en los venas de mmii No se realizó a pacientes menores de 45 años

SEGUIMIENTO Todos los pacientes fueron seguidos durante 3 meses, con llamada telefónica y seguimiento de la historia clínica electrónica Valoración de falsos negativos de TEP Valoración de recurrencia de TEP

ANÁLISIS ESTADÍSTICO Análisis descriptivo para edad, sexo, presencia/ausencia de TEP, sintomatología, DD y hallazgos del Angio. TC Pulmonar Considerando el Angio. TC pulmonar/Flebo. TC como estándar oro para el diagnóstico de TEP, construimos Tablas de contingencia 2 x 2 y calculamos sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo ( VPP, VPN) de cada variable clínico-analítica. Análisis de Chi-Cuadrado de Pearson de cada variable con la presencia de TEP. Consideramos un resultado estadísticamente significativo si p<0. 05. Análisis de concordancia interobservador con tabla de 2 x 2 para ambos radiólogos y medición de índice Kappa en la lectura del Angio. TC Pulmonar

RESULTADOS

Edad media pacientes: 64. 6 años (DT: 18 años), (rango 24 -95 años) 54. 6 % mujeres y 43. 6 % hombres

TURNO Y PROCEDENCIA PACIENTE En el turno de trabajo de mañana se pidieron el 18, 8% de TEP y en el turno de tarde-noche (guardia) el 81, 3% Nuestros pacientes con sospecha de TEP fueron fundamentalmente ambulantes ○ Turno de mañana ( peticiones de adjuntos? ) el 20% fueron positivas para TEP ○ Turno da guardia (mayoría de peticiones de MIR? ) el 24, 6% fueron positivas para TEP

La positividad del Angio. TC para TEP es independiente si lo ha pedido un MIR o un adjunto de urgencias/planta

CRITERIOS CLÍNICOS La relación de los distintos síntomas de los pacientes con la presencia/ausencia de TEP se muestra en la siguiente tabla: Síntoma (n: 77) Si Disnea brusca-empeo. Si (26) No (51) 10 9 TEP No 16 42 Sensibilidad Especificidad VPP VPN Valor de p 53% 72% 38% 82% 0, 045 Derrame Pleural (DP) Si (21) No (56) 10 9 11 47 53% 81% 48% 84% 0, 004 Disnea y/ó DP Si (37) No (40) 16 3 21 37 84% 64% 43% 92% 0, 0001 Trombosis. Venosa. Profunda (TVP) Si (18) No (64) 7 12 6 52 37% 90% 54% 81% 0, 007 Fiebre Si (13) No (64) 3 16 10 48 16% 83% 23% 75% NS Tos Si (22) No (55) 3 16 10 48 16% 67% 14% 71% NS Expectoración Si (18) No (59) 2 16 16 42 10% 72% 11% 71% NS Taquicardia (FC>100) Si (20) No (57) 7 12 13 45 37% 77% 35% 80% NS

Los únicos síntomas que tuvieron valor estadísticamente significativo en el diagnóstico de TEP fueron: disnea dolor pleurítico trombosis venosa profunda SINTOMA VALOR DE p DISNEA 0, 045 DOLOR PLEURÍTICO 0, 004 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA 0, 007

Sólo 18 (23, 3%) tenían historia reciente de cirugía o estaban inmovilizados ○ 7 (38, 8%) con TEP 13 (16, 8%) tenían una enfermedad maligna ○ 4 ( 31%) con TEP 5 (6, 5%) de los enfermos eran mujeres en edad fértil o en puerperio ○ 2 ( 40%) con TEP

SCORE DE WELLS SIMPLIFICADO Relación entre score de Wells y resultado de Angio. TC pulmonar Riesgo de WELLS

El “score” clínico ayudó a confirmar o descartar TEP (p= 0, 0001), con una Sensibilidad: 58%, Especificidad: 88%, VPP: 61%, VPN: 86% RIESGO WELLS ANGIO TC PARA TEP POSITIVO NEGATIVO total RIESGO ALTO 11 7 18 RIESGO BAJO 8 51 59 total 19 58 77

DÍMERO D fue solicitado en 55 (67%) de los pacientes DD fue (+) en el 93% de los pacientes a los que se le solicitó

ØEl DD mostró una Sensibilidad: 100%, Especificidad: 0, 5% VPP: 32%, VPN 100%

Los resultados del ANGIO TC ART. PULMONAR fueron los siguientes: 19 (24%) el estudio fue positivo para TEP 58 (73, 4 %) fue negativo 2 (2, 5%) fue indeterminado (por estudio de TC técnicamente deficiente). Se confirmó/descartó TEP con otras técnicas (Angio. RM y ganmagrafía de V/P)

FLEBOTC DE VENAS DE MIEMBROS INFERIORES Se realizó en un total de 55 pacientes TVP (+) en 7, 5% Todos los pacientes con Flebo. TC (+) para TVP presentaban TEP

LOCALIZACIÓN TROMBO MÁS PROXIMAL

OTROS HALLAZGOS TORÁCICOS Hallazgos encontrados en el Angio. TC que podrían justificar la clínica en pacientes sin TEP Derrame pleural : Neumonía: Fallo Cardíaco: 10 9 4 23 pacientes (~30%)

CONCORDANCIA INTEROBSERVADOR Revisados el total de los estudios por un 2º observador especialista en el área de Tórax se demuestra concordancia diagnóstica mayor del 90% (p<0, 005)

SEGUIMIENTO No se demuestra en nuestro estudio la existencia de Falsos Negativos No existió ningún reingreso en los 3 meses de seguimiento

LIMITACIONES DE ESTUDIO Mayoría de nuestros pacientes proceden de urgencias. Existe un sesgo de información en cuanto a pacientes ingresados, embarazadas. . Sólo revisamos las historias de los pacientes a los que se le realizó Angio. TC pulmonar, no valoramos el “score” clínico y DD a los pacientes a los que no se les pidió el TC ( sesgo de selección) Fue distinta la persona que exploró al paciente que la que revisó los datos clínicos que constaban en la historia ( sesgo de información) No valoramos otros métodos de imagen distintos al Angio. TC Pulmonar (VTC; ECO mmii; gammagrafía V/P; RM), debido a que la solicitud y realización de estas técnicas no fue homogénea en el grupo estudiado

CONCLUSIONES

A pesar de que hasta el momento actual no ha habido un protocolo consensuado para el diagnóstico del TEP agudo, el porcentaje de estudios positivos en relación con sospecha clínica se aproximó a los de otros estudios La mayoría de los estudios de TEP fueron realizados durante las guardias ( turno tarde-noche), y la positividad del Angio. TC para TEP ha sido independiente si lo ha pedido un MIR o un adjunto El score clínico de Wells simplificado sería muy rentable como primer paso en el diagnóstico de TEP El DD presenta tuvo una sensibilidad muy alta (clasificó enfermos), pero su VPP fue bajo (la probabilidad de TEP en enfermos con DD positivo es muy baja). Ello implicó una demanda mayor de estudios de Angio. TC La interpretación de los estudio de Angio. TC pulmonar resulta óptima para el diagnóstico ya que tenemos una elevada concordancia interobservador Creemos necesario la instauración de protocolos consensuados con las diferentes áreas que intervienen en el diagnóstico del TEP agudo. El protocolo que consideramos más útil sería el siguiente:

SOSPECHA CLÍNICA DE TEP Y CRITERIOS CLÍNICOS DE WELLS RIESGO BAJO RIESGO ELEVADO (≥ 4 ptos) (< 4 ptos) DÍMERO D (-) (+) NADA ANGIOTC de ARTERIAS PULMONARES

BIBLIOGRAFÍA

PIOPED II INVESTIGATORS: Stein PD, Wooward PK, Weg JG, Wakefield TW, Tapson VF, Sostman HD, Sos TA, Quinn DA, Beeper KV, Hull RD, Hales XCA, Gottschalk A, Goodman LR, Fowler SE, Buckley JD: Diagnostic pathways in acute pulmonary embolism: Recomendatios of the PIOPED Investigators. Radiology 2007; 242: 15 -21 Writing group for the Christopher Study Investigators: Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D- Dimer testing and Computed Tomography. JAMA 2006; Vol 295, N. 2; 172 -179 Perrier A, Nendaz MR, Sarasin FP, Howart N, Bounameaux H: Cost-effectiveness analysis of diagnostic strategies for suspected pulmonary embolism including helical computed tomography. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 39 -44 Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the model´s utility with the simpli. RED D-dimer. Thromb Haemost. 2000; 83: 416 -420 Goodman LR. Small pulmonary emboli: wath do we know (editorial). Radiology 2005 (3) 234: 654 -658. Eyer BA, Goodman LR, Washington L. Clinician´s response to radiologists´ reports of isolated subsegmental pulmonary embolism or inconclusive interpretation of pulmonary embolism using MDTC. AJR 2005; 184: 623 -628 Perrier A, Roy PM, Sanchez O et al. Multidetector-row computed tomography in suspected pulmonary embolism. N Engl J Med 2005; 352: 1760 -1768 Katz DS, Loud PA, Bruce D, Gittleman AM, Mueller R, Klippenstein DL, grossman ZD: Combined CT Venography and pulmonary Angiography: A comprehensive Review. Radiographics 2002; 22: S 3 -S 24 Quiroz R, Kucher N, Zou KH et al. Clinical validity of a negative computed tomography scan in patients with suspected pulmonary embolism : a sistematic review. JAMA 2005; 293: 2012 -2017