Teoria e pratica delle tecniche di terapia inalatoria

Teoria e pratica delle tecniche di terapia inalatoria Dr Stefano Geraci

Battistini A. La terapia inalatoria. Medico e Bambino - Settembre 2007 L’aerosol classico, sia quello a compressore che quello ad ultrasuoni è oggi superato sia per la variabilità e comunque scarsa qualità del nebulizzato, sia per il tempo richiesto per l’esecuzione. La polvere per inalazione (DPI – Dry Powder Inhaler) non solo è inutilizzabile nella broncostruzione acuta, ma presenta una serie di difficoltà da renderne l’impiego difficile nel bambino in genere e addirittura impossibile sotto i 6 anni. Un progresso oggi ineguagliabile è rappresentato dallo spray predosato pressurizzato (p. MDI – pressurized Metered Dose Inhaler) con o senza distanziatore. Il passaggio allo spray+distanziatore avviene però molto lentamente in parte per il fascino che l’aerosol classico continua ad esercitare, in parte perché la nuova metodica ha evidenziato la necessità di una serie di accorgimenti fino ad ora ignorati come quello di cercare di evitare che il bambino pianga durante la terapia. Di qui la necessità per il pediatra di famiglia e ospedaliero di mantenersi aggiornato e di trasmettere le nuove conoscenze ai genitori insistendo sulle dimostrazioni pratiche da ripetere e controllare alle visite ambulatoriali. TERAPIA INALATORIA

La via inalatoria rappresenta la via di elezione per la somministrazione della terapia farmacologica in un largo numero di affezioni del tratto respiratorio Vantaggi: • Inferiori effetti indesiderati vs terapia sistemica • Maggiore rapidità d’azione • Posologie più basse di farmaco • Deposizione specifica su organi bersaglio • Minori costi vs ospedalizzazione Svantaggi: Scarsa compliance TERAPIA INALATORIA

IL DISTANZIATORE valvola maschera corpo TERAPIA INALATORIA

Spacer idoneo all’età prescolare E I Maschera morbida adattabile non spazio morto Doppia valvola I ed E Volume 145 ml Spacer idoneo all‘’età scolare valvola (I) e boccaglio I Valvola monodirezionale TERAPIA INALATORIA passo universale

IL DISTANZIATORE DEFINIZIONE e VANTAGGI Il distanziatore o spacer è un particolare accessorio, disponibile in varie forme e volumi, che deve essere utilizzato in associazione agli aerosol predosati in bombolette. 1. Riduce la velocità delle particelle del farmaco 2. Permette la completa evaporazione del propellente prima che il paziente inali l'aerosol stesso 3. Contribuisce a ridurre considerevolmente la richiesta di coordinazione fra l'erogazione e la contemporanea inspirazione dell'aerosol 4. Contribuisce ad evitare lo spreco di farmaco conseguente al cattivo uso delle bombolette 5. Trattenendo le particelle più grandi nel suo interno, consente una notevole riduzione degli effetti collaterali locali e da assorbimento generalizzato conseguenti alla deposizione di elevate percentuali di farmaco in bocca e nel faringe. TERAPIA INALATORIA

Rallentamento delle macroparticelle con DAMM > 5 μ TERAPIA INALATORIA

Deposizione dell’aerosol per diverse dimensioni delle particelle • > 5 µ: faringe, laringe, vie aeree superiori • 2 – 5 µ: deposizione tracheo-bronchiale • 0. 5 – 2 µ: deposizione alveolare TERAPIA INALATORIA

Non è necessaria la coordinazione TERAPIA INALATORIA

TERAPIA INALATORIA

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Errori tecnici più frequenti nell'utilizzo degli spray predosati nei bambini: dimenticare di scuotere lo spray prima dell'uso (54%) problemi di coordinamento tra erogazione e inalazione (58%) dimenticare di espirare prima di erogare lo spruzzo (66%) flettere il collo durante l'inalazione (17%) trattenere il respiro meno di 5 -7 secondi (52%) inalare troppo rapidamente (68%) TERAPIA INALATORIA

CORRETTO UTILIZZO DELLE BOMBOLETTE SPRAY DI AEROSOL DOSATI Dopo avere tolto il coperchio al boccaglio tenere il boccaglio verso il basso, agitare l'erogatore (per miscelare il farmaco con il propellente) tenendolo tra pollice ed indice. Portando il boccaglio davanti alla bocca aperta espirare profondamente Mantenendo il boccaglio del dispositivo a 4 -5 cm dalla bocca aperta, inspirare profondamente e lentamente: appena dopo avere già iniziato l'inspirazione effettuare l'erogazione, premendo sulla bomboletta, senza interrompere il flusso inspiratorio. Trattenere il respiro per il maggior tempo, idealmente per 10 secondi (questo perché le goccioline si depositano nelle vie aeree non per impatto ma per gravità), e quindi espirare lentamente Attendere qualche secondo prima di procedere a una successiva inalazione, ciò permettere alla bomboletta di riscaldarsi nuovamente e di garantire l'erogazione della stessa dose di farmaco.

USO CORRETTO MDI Tenere il boccaglio lontano dalle labbra durante l'erogazione è importante per tanti motivi: - si riduce la velocità dello spruzzo e quindi l'impatto oro-faringeo (anche l'inspirazione lenta in 3 -4 secondi ha questa motivazione) - permette una maggiore vaporizzazione del propellente e quindi una maggiore quantità di goccioline piccole penetra nel polmone (di fatto con questo accorgimento è quasi raddoppiata la quota di farmaco inalata) TERAPIA INALATORIA

USO SCORRETTO MDI TERAPIA INALATORIA

USO CORRETTO MDI + SPACER Perfetta aderenza tra maschera e viso Far eseguire per ogni puff 4 o 5 atti respiratori completi (10 -15 sec. ) TERAPIA INALATORIA

Uso dei Distanziatori (indagine condotta nel Trentino e nel Veneto) • Solo il 29% dei pediatri di famiglia dichiara di preferire lo “spray+spacer” • Solo n. 1 Pronto Soccorso Pediatrico su 22 usa lo “spray+spacer” nell’episodio asmatico acuto Radzik D, Peroni DG, Pescollderungg L, Piacentini GL, Chatzimichail A, Boner AL. Nebulizer or pressurized metered dose inhalers in the treatment of asthma exacerbations. Allergy Asthma Proc 2005; 26: 207 -9 TERAPIA INALATORIA

Uso dei Distanziatori 131 Pediatri di famiglia del Nord Est Italia nell’ anno 2005 - Attacco d’asma acuto 70% Radzik, Boner et al Allergy Asthma Proc 2005 TERAPIA INALATORIA

Uso dei Distanziatori 22 U. O. di Pediatria del Nord Est Italia nell’ anno 2005 - Attacco d’asma acuto 95% Radzik, Boner et al Allergy Asthma Proc 2005 TERAPIA INALATORIA

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NEBULIZZATORI: INFORMAZIONI GENERALI … UTILI • L’aerosolterapia, anche se eseguita nelle migliori condizioni, determina la deposizione nei polmoni del 10 -12% del farmaco utilizzato (nei b. ni di 2 -5 anni la percentuale non supera il 5% e in quelli di 1 -2 anni il 3% !!) • E’ necessario erogare particelle con un DAMM di 1 -4 μm (ottimale 2 -3) • La seduta non deve durare più di 5 -7 minuti • Il volume totale del liquido nell’ampolla deve essere almeno 2, 5 ml e non più di 4 ml • E’ INUTILE eseguire l’aerosol mentre il bambino dorme … respirazione a volume corrente • Utilizzare PREFERIBILMENTE farmaci in soluzione anziché in sospensione TERAPIA INALATORIA

NEBULIZZATORI: INFORMAZIONI GENERALI … UTILI QUALI STEROIDI UTILIZZARE ? Liposolubilità = a seconda della molecola > è la liposolubilità < è l’idrosolubilità per cui si avrà una miscela non omogenea con farmaco contenuto soprattutto in particelle di diametro maggiore che non vengono erogate GRADO DI IDROSOLUBILITA’: FLUNISOLIDE > budesonide > fluticasone propionato > beclometasone dipropionato TERAPIA INALATORIA

SOLUZIONE E SOSPENSIONE Confronto tra le due formulazioni per nebulizzazione elettrica SOLUZIONE SOSPENSIONE Le particelle mantengono nel tempo il DAMM ottimale Tendenza alla formazione di macroaggregati Concentrazione costante = dosaggio costante Si possono formare precipitati, quindi dosaggio impreciso La soluzione non deve essere agitata Accuratamente agitata prima dell’uso Micronizzazione più fine e meglio veicolata nelle basse vie Minore veicolazione nelle basse vie aeree TERAPIA INALATORIA

Nebulizzatori pneumatici Nebulizzatori ad ultrasuoni Non surriscaldamento del farmaco Surriscaldamento del farmaco per le vibrazioni prodotte dal cristallo piezoelettrico: denaturazione Facilità di pulizia Difficoltà di pulizia e sterilizzazione della testina Utilizzo di farmaci in soluzione e sospensione Utilizzo esclusivo farmaci in soluzione Erogazione di particelle di farmaco più piccole Erogazione di particelle di farmaco più grandi Utile nebulizzazione continua TERAPIA INALATORIA Non necessitano di Silenziosità coordinazione

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DPI TERAPIA INALATORIA

Espirare lentamente. Modalità di erogazione DISKUS 1 Afferrare il diskus con le dita della mano sinistra; mettere il pollice della mano destra nell'incavo e ruotare in senso antiorario la parte interna al "click" 3 TERAPIA INALATORIA Mettere il boccaglio fra le labbra. Inspirare profondamente attraverso il diskus e non con il naso. Allontanare il diskus dalla bocca. Trattenere il respiro il più a lungo possibile (8 -10 sec. ) 2 Fare scorrere la levetta fino a sentire il "click": il foro del boccaglio a questo punto si aprirà. Il diskus è pronto per essere usato 4 Per chiudere il diskus, posizionare il pollice nell'incavo utilizzato per l'apertura del dispositivo e farlo scorrere indietro fino al "click". Il conta dosi indicherà una dose in meno

Modalità di erogazione TURBOHALER 1 3 Togliere il cappuccio svitando Mettere il boccaglio in bocca, stringere con le labbra ed inspirare vigorosamente e profondamente TERAPIA INALATORIA 2 4 Tenere l'inalatore in posizione verticale. Caricare l'inalatore con una dose, ruotando la ruota colorata fino al click; riportarla quindi nella posizione iniziale Togliere il boccaglio e trattenere il respiro il più a lungo possibile; quindi espirare

Messaggi da portare a casa Se il naso del bambino è ostruito è utile eseguire dei LAVAGGI NASALI prima della terapia inalatoria E’ vero che se il bambino piange è meglio? ? ? TERAPIA INALATORIA

Infatti in caso di pianto l’assorbimento del farmaco a livello polmonare è ridotto Di circa 10 volte se si utilizza il distanziatore Di circa 4 volte se si utilizza il nebulizzatore PERTANTO IN CASO DI PIANTO UTILIZZARE SEMPRE IL NEBULIZZATORE TERAPIA INALATORIA

Principali indicazioni alla terapia inalatoria • • • CROUP … budesonide, adrenalina ASMA ACUTO … salbutamolo ASMA CRONICO … cortisonici, β 2 agonisti, anticolinergici BRONCHIOLITE … adrenalina FIBROSI CISTICA … tobramicina - colistina - amikacina Spiegare sempre la tecnica dello SPACER+MDI in un bambino che necessita di terapia inalatoria, prima di ricorrere al nebulizzatore TERAPIA INALATORIA

GRAZIE PER L’ATTENZIONE TERAPIA INALATORIA