Temporomandibulaarliigese diski kirurgilisi ravimeetodeid Anna Dorofejeva Juhendajad lle

Temporomandibulaarliigese diski kirurgilisi ravimeetodeid Anna Dorofejeva Juhendajad: Ülle Voog-Oras MD, Ph. D Oksana Ivask DDS, Ph. D Tartu 2015

Sissejuhatuseks • Tänapäeval on liigesehaiguste osakaal suurenenud • Esmavalikuks peetakse konservatiivset ravi • Umbes kolmandikul haigetel konservatiivne ravi ei ole efektiivne (Baldwin 2004) http: //www. wayzatadental. com/ • Põhjuseks on diski asendi, kuju, tervislikkuse pöördumatu muutused • Sellisel juhul rakendatakse kirurgilisi ravimeetodeid

Töö eesmärgid • Tuua välja lühiülevaade TML diski patoloogiatest ja valik kirurgilistest ravivõimalustest • Selgitada välja millised kirurgilised ravimeetodid on efektiivsemad ja tänapäeval rohkem kasutatavad

TML diski patoloogiad • Kuuluvad liigesesiseste häirete hulka (Peck jt. 2014) • Eristatakse: • diski asendi muutus ümberpaigaldamisega vahelduva lukustamisega • diski asendi muutus ümberpaigaldamiseta, kui suu maksimaalne avamine on limiteeritud e. suletud suu olek • diski asendi muutus ümberpaigaldamiseta, kui suu maksimaalne avamine pole limiteeritud • Peamised etioloogilised tegurid: • trauma, bruksism, sünoviaalvedeliku biokeemilise koostise muutus, M. Pterygoideus lateralis’e väär funktsioon

Patogenees • Etioloogilised tegurid → Diski ettepoole nihkumine → Bilaminaarse tsooni kompressioon → Valu • Krooniline diski asendi muutus → Diski deformatsioon, paindikkuse ja vaskularisatsiooni häirimine → Retrodiskaalsete kudede põletik → Kõhre kahjustus → Osteoartroos Terve TML Disk on ettepoole nihkunud Degeneratiivsete muutuste algus http: //intranet. tdmu. edu. ua/data/kafedra/internal/stomat_hir/classes_stud/en/stomat/

Wilkes klassifikatsioon Staadium Kliinilised sümptomid Radioloogiline leid (MRT-uuring) I Valu, helid, liikumise takistus puuduvad Diski anatoomilised kontuurid on normis II Esimesed valu episoodid, TML tundlikkus, suu avamisel helid, ajutised subluksatsioonid või takistused Diski väike nihestus ettepoole, deformatsiooni algus, tagumise osa tihenemine III Sagedased valu episoodid, TML tundlikkuse häire, liigutuste takistused, funktsiooni häire Disk on nihkunud ettepoole, deformeerunud, tagumine osa on oluliselt tihenenud IV Variaabelsed kroonilise valu episoodid, peavalud, liigutuste takistused Degeneratiivsete muutuste algus V Kroonilise valu episoodid, peavalud, liigutuste takistused, funktsiooni langus, krepitus Disk ja luukude tugev deformatsioon, degeneratiivse artriidi muutused, osteofüüdid ja subkortikaalsed tsüstid

TML diski kirurgilised ravimeetodid • Rakendatakse liigesesiseste häirete korral, konservatiivse ravi ja minimaalse invasiivsusega meetodite (artrotsenteesi ja artroskoopia) ebaefektiivsusel • Põhilised operatsioonid on: • Diski repositsioon • Diskektoomia

Diski repositsioon • Kirurgiline operatsioon, mille käigus nihkunud disk • vabastatakse ümbritsevatest kudedest • asetatakse õigesse füsioloogilisse asendisse • kinnitatakse uues asendis • Peamised tehnikad: • Diski plikatsioon • Diskopeksia • Rakendatakse Wilkes III-IV staadiumitel

Diski plikatsioon • Plikatsiooni käigus • eemaldatakse liigsed väljaveninud diskitagused koed • reponeeritud disk õmmeldakse kokku diskitaguse kudedega ja/või liigesekapsliga • Sõltuvalt diski nihutamise ulatusest ja retrodiskaalsete kudede väljavenitusest jagatakse: • Osaliseks – on piisav väike diskitaguse koe osakese resektsioon • Täielikuks – eemaldatakse terve retrodiskaalsete kudede osa Täielik plikatsioon Quinn PD. Color Atlas Of Temporomandibular Joint Surgery, Mosby 1998, Lk. 70

Diski plikatsioon • Eelised: liigese kahekambrilisuse säilitamine • Puudused: diski õmblemine kokku põletikuliste ligamentidega, mis ei suuda kindlustada pikaajalist fiksatsiooni

Diskopeksia • Operatsiooni käigus • nihkunud disk reponeeritakse • kinnitatakse mineraliseerunud kudedele – liigesejätkele või liigeseaugule • Diski fiksatsiooniks kasutatakse 1. 2. mitteresorbeeruvad õmblused ankrud: Mitek ankrud või bioresorbeeruvad kruvid Fiksatsioon õmblusega Quinn PD. Color Atlas Of Temporomandibular Joint Surgery, Mosby 1998, Lk. 73 Mitek Mini ankrud. Paigaldus ja kujutus KT-ülesvõtul Mehra jt. 2001. The Mitek mini anchor for TMJ disc repositioning, Lk. 23 -24

Diskopeksia • Eelised: • Uuringutes sümptomite kadumine (Mehra jt. 2001) • Kliiniselt stabiilne tulemus (Valero jt. 2011) • Puudused: • Diski asend ei olnud visualiseeritud MRT-uuringul • Patsientide arv uuringutes oli väike (Gockmen 2013)

Artroskoopiline repositsioon • Kirjanduses esinevad vastuolulised andmed • Eelisteks peetakse kiiremat paranemist, vähem invasiivne, ohutu, vähem tüsistutusi • Puudusteks on ebapiisav juurdepääs ja raskem repositsioon • Varajasemad tööd diski fiksatsiooniga ühes retentsiooni punktis ei näidanud pikaajalist stabiilset tulemust (Montgomery jt. 1992) • Viimased tööd diski kinnitumisega kahes punktis on edukamad, kuid edasised pikaajalised uuringud on veel vajalikud (Goizueta jt. 2014)

Diskektoomia ehk diski eemaldamine • Operatsiooni käigus eemaldatakse diski avaskulaarne ala ja parandamatu kahjustatud koed • Rakendatakse Wilkes V staadiumil, kui disk on perforeeritud, fragmenteeritud või tugevalt fikseeritud • Esineb kaks varianti: • Diskektoomia diski asendamiseta • Diskektoomia diski asendamisega

Diskektoomia diski asendamiseta Pikaajalised uuringud näitasid • Oluliselt liigesevalu vähendamist (Mc. Kenna 2001) • Normaalse liikumisulatuse säilitamist • Krepituse ilmumist aja jooksul (Miloro ja Henriksen 2010) • Kondüüli morfoloogilisi muutusi • lamenemine • skleroseerumine (Takaku 2000)

Diskektoomia diski asendamisega Materjalid asendamiseks: 1. Autogeensed: derma, rasv, kõrvalesta kõhr, oimufastsia ja/või oimulihas 2. Allogeensed: kõhred, fastsiad, dura • raskused koesobivuse ag-de poolest doonori leidmisega • kõrge infektsiooni oht 3. Ksenogeensed 4. Alloplastilised: sialastik, teflon-proplast, metüülmetakrülaat • tugevad põletikureaktsioonid • liigese ümbritsevate kudede destruktsioon Täna ei kasutata

Autogeensed transplantaadid • Pärisnahk + hea liigeseõõne täitmine, karkassi moodustamine kudede kasvamiseks, sümptomite vähendamine - pehme • Pärisnahk rasvaga + hea kokkukasvamine, sümptomite vähendamine, vastupidavam • Kõrvalesta kõhr + sümptomite vähendamine - fragmentatsioon, proliferatsioon → Fibroosne anküloos • Oimufastsia ja/või oimulihas + kõrge elulemus, lähedane paigutus, piisav paksus - väljalõikamise kohal armi jäämine, oimulihase trism, degeneratsioon

Kokkuvõte • Ravimeetodi valik sõltub diski asendist, kujust, kahjustuse ulatusest • Diski repositsioon on efektiivne Wilkes III-IV staadiumitel • Plikatsiooni pikaaegne ravitulemus on küsitav • Diskopeksia ja artroskoopiline repositsioon on uuemad meetodid, mis vajavad edasiste uuringute läbiviimist • Diski perforatsiooni ja fragmentatsiooni korral (Wilkes V staadium) on parem ravivariant diskektoomia diski asendamisega autotransplantaadiga • Ideaalset asendusmaterjali ei ole veel leitud, igal materjalil on oma tugevad ja nõrgad küljed

Tänan kuulamast!