Tema II VEN TEMA II VALORACIN DEL ESTADO

Tema II: VEN TEMA II VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL EN INDIVIDUOS Programa de DIETÉTICA Lic. Ciencia y Tecnología de los Alimentos Curso 2008/09

Tema II: VEN Valoración del estado nutricional de individuos n Interés n Definición n Sistemas de evaluación del estado Nutricional

Tema II: VEN ESTADO NUTRICIONAL APORTE NUTRITIVO NECESIDADES NUTRITIVAS pérdidas + utilización + reservas

Tema II: VEN SISTEMAS DE EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL 1. Determinación de la Ingesta. 2. Determinación de la estructura y composición corporal • Antropometría: peso, talla, grasa, masa muscular • Otros métodos: Densitometría, Bioimpedancia. . 3. Evaluación Bioquímica del estado nutricional. 4. Evaluación inmunológica y pronóstico nutricional. 5. Evaluación clínica del estado nutricional.

Tema II: VEN 1. -DETERMINACIÓN DE LA INGESTA

Tema II: VEN La información alimentaria de una población puede obtenerse a 3 niveles: n n n Nivel Nacional Nivel Familiar Nivel Individual Nacional Disponibilidad alimentaria Compras de alimentos en el hogar Familiar Individual Consumo de alimentos en el hogar Consumo de alimentos individual Hojas de Balance Encuestas de presupuestos Encuestas de consumo Encuestas alimentarias + bioquímica + antropometría

Tema II: VEN 1. -ANALISIS DE LA DIETA: Nacional HOJAS DE BALANCE DE ALIMENTOS Determinan la disponibilidad anual media de los alimentos que están en el mercado a disposición del consumidor y suelen expresarse en medidas de peso o volumen por persona y año. (MAPA 1983) • Dieta n Ventajas n Permiten modelos Inconvenientes n Los datos no se corresponden con la cantidad ingerida. alimentarios por paises. • C. corporal n n Ofrece una visión global n Punto de referencia de la politica • Bioquímicos n Permiten la identificación de posibles factores de riesgo por No se tienen en cuenta las pérdidas a nivel doméstico ni los desperdicios. n alimentaria • Inmunológicos • Clínica obtener n No se diferencias los consumos por edades, nivel socioeconómico ni por regiones. carencia o exceso. La página Web FAO proporciona estas hojas de balance para muchos países del mundo

Tema II: VEN • Dieta • C. corporal • Bioquímicos • Inmunológicos • Clínica

Tema II: VEN 1. -ANALISIS DE LA DIETA: Familiar ENCUESTAS DE PRESUPUESTOS FAMILIARES n. Se basan en el análisis económico de la adquisición y gastos de la alimentación durante un período determinado de tiempo. • Dieta n Ventajas n Sirven para presentar resultados por estratos socioeconómicos, zona de • C. corporal n Inconvenientes: n Requieren un alto grado de participación. n a los estimados por las hojas de residencia, tipo de familia…. • Bioquímicos n • Inmunológicos n • Clínica Permiten estimar el balance alimentario. consumo aparente de alimnetos. Permitir detectar cambios entre las n Solo informan de la disponibilidad, no indican el consumo real. n distintas regiones a lo largo del tiempo. . Los datos son entre 5 -25% inferiores No tienen en cuenta los desperdicios ni las pérdidas a nivel doméstico. n Sobreestiman el consumo de algunos alimentos: pan, patatas, legumbres, aceite.

1. -ANALISIS DE LA DIETA: Familiar Tema II: VEN METODO DE INVENTARIO Un encuestador realiza un inventario de los • Dieta alimentos existentes en la unidad familiar, al • C. corporal principio y al final del período de estudio, • Bioquímicos registrando todos los alimentos adquiridos en ese • Inmunológicos • Clínica mismo período.

1. -ANALISIS DE LA DIETA: Individual Ingesta actual *PESADA + ANÁLISIS QUÍMICO *PESADA DE ALIMENTOS • Dieta • C. corporal *REGISTRO POR ESTIMACIÓN Ingesta pasada • Bioquímicos *MEMORIA DIETÉTICA • Inmunológicos *HISTORIA DIETÉTICA • Clínica *CUESTIONARIO DE FRECUENCIA Tema II: VEN

REGISTRO DE LA INGESTA ACTUAL MÉTODO DE PESADA + ANÁLISIS QUÍMICO Se basa en pesar y analizar una porción idéntica o una alícuota de lo ingerido. • Dieta • C. corporal n Ventajas: n Inconvenientes n Mayor precisión. n Tendencia a modificar los hábitos n Permite conocer las cantidades reales de • Bioquímicos • Inmunológicos n n Aplicable a cualquier Requiere numeroso personal muy cualificado. nutrientes ingeridos. población. • Clínica alimentarios. n Costoso.

REGISTRO DE LA INGESTA ACTUAL MÉTODO DE PESADA Se basa en pesar todos los alimentos que componen las comidas del día antes de ser consumidas, así como los desechos que no son ingeridos. • Dieta • C. corporal • Bioquímicos n Ventajas: n Inconvenientes n Exactitud de los datos. n No tiene en cuenta los alimentos n Aplicable a cualquier consumidos fuera del hogar. (Krall población. y Dwyer, 1987) n Tendencia a modificar los hábitos alimentarios. (Krall y Dwyer, 1987) • Inmunológicos n • Clínica Requiere cualificado. n Costoso. numeroso personal

REGISTRO DE LA INGESTA ACTUAL REGISTRO POR ESTIMACIÓN DEL PESO Se basa en registrar las cantidades consumidas estimándolas en unidades de medida caseras o mediante diferentes modelos alimentarios. • Dieta • C. corporal • Bioquímicos • Inmunológicos • Clínica n Ventajas: n Inconvenientes n Simplicidad. n Datos imprecisos en la estimación de las raciones consumidas.

REGISTRO DE LA INGESTA PASADA MEMORIA DIETÉTICA. -RECUERDO 24 h. Se basa en estimar el consumo de los alimentos ingeridos en el período inmediatamente anterior a la entrevista. (Wiehl, 1942). • Dieta • C. corporal • Bioquímicos • Inmunológicos • Clínica n Ventajas n Inconvenientes n Simplicidad y rapidez. n El día anterior a la entrevista n Bajo coste n Personal poco cualificado. n Altas tasas de respuesta. puede ser atípico. n Estimación de las cantidades. Flat slope syndrome. n Dificultad de concretar la ingesta de algunos alimentos.

REGISTRO DE LA INGESTA PASADA CUESTIONARIO DE FRECUENCIA El objeto es obtener a partir de la sistematización de un listado de alimentos, la frecuencia habitual de su consumo en un período determinado de tiempo. El cuestionario consta de 2 partes: lista de alimentos y la estimación de su frecuencia. (Stephanic y Trulson, 1950). • Dieta • C. corporal • Bioquímicos n Ventajas n Inconvenientes n Rápido y sencillo. n Diseño del cuestionario es n Evalúa la ingesta habitual del • Inmunológicos n • Clínica costoso y dificultoso. individuo n Se requiere memorización Se clasifican a los individuos n Personal muy cualificado. por categorías de consumo n Escasa precisión en estimación de las cantidades la

LACTEOS Y DERIVADOS nunca o menos de una vez al mes de 1 a 3 veces al mes una vez a la semana de 2 a 4 veces a la semana de 5 a 6 veces a la semana una vez al día de 2 a 3 veces por día de 4 a 5 veces al día más de 6 veces al día Ración pequeña Ración normal Ración grande leche desnatada o de bajo contenido en grasa (un vaso) O O O Leche en polvo entera (un vaso) O O O Leche condensada (una cucharadita) O O O Leche en polvo desnatada (un vaso) O O O Leche entera (un vaso) O O O Nata (por ejemplo, en el café) (un vaso) O O O Sorbetes o batidos (media copa) O O O Helados O O O Yogur natural (una unidad) O O O Yogur desnatado (una unidad) O O O Yogur enriquecido (una unidad) O O O Yogur con frutas (una unidad) O O O Cuajada (media taza) O O O Queso de Burgos (una porción) O O O

REGISTRO DE LA INGESTA PASADA HISTORIA DIETÉTICA Evalúa el patrón habitual de la ingesta. Consta de 3 cuestionarios: *recuerdo 24 h • Dieta *cuestionario de frecuencia de consumo *registro de 3 días. (Burke, 1947) • C. corporal • Bioquímicos n • Inmunológicos n • Clínica Ventajas n Inconvenientes Método adecuado para la n Subjetividad en la información clasificación de individuos en determinadas categorías. obtenida.

Principales fuentes de error n Encuestador – Habilidad formulación preguntas – Inducción de respuestas – Incorrecciones en la anotación • Dieta • C. corporal • Bioquímicos • Inmunológicos • Clínica n Entrevistado – Capacidad del recuerdo – Capacidad de exposición – Estimación incorrecta n Tablas de composición

LIMITACIONES DE LAS TABLAS-TCA 1. - FACTORES INTRÍNSECOS DE LOS ALIMENTOS: • La composición en nutrientes depende de muchos factores lo que implica la gran variabilidad que a veces se puede encontrar. Un valor indicado en una TCA reflejar el valor promedio de una muestra finita de ese alimento. • Variabilidad genética de la especie animal o vegetal • Edad biológica o grado de maduración • Contenido mineral del suelo • Grado de fertilización vegetal o alimentación animal • Cultivo de especies vegetales o manejo de especies animales • Condiciones climáticas • Tecnología industrial y doméstica • Factores de tipo anatómico o fisiológico

LIMITACIONES DE LAS TABLAS-TCA 2. -FACTORES METODOLÓGICOS • Factores analíticos: toma de muestras, método analítico empleado y la interpretación de resultados. • Factores de standarización ya que existen diferencias en cuanto a los criterios para la conversión de energía y proteínas contenidos en los alimentos. • Ausencia o insuficiencia de codificación de los alimentos • Terminología inadecuada para expresar determinados nutrientes y/o alimentos. Ejemplo: valor cero a lo que no se han analizado, no especificar en el casos de la niacina si se tiene en cuenta la que procede del triptófano, etc. • Diversidad de fuentes de información: datos que proceden de varias fuentes

TCA Ingesta de alimentos ENERGÍA Y NUTRIENTES RDA´s 2/3 partes o el 70% DICTAMEN

2. -DETERMINACIÓN DE LA ESTRUCTURA Y COMPOSICIÓN CORPORAL

A. - Parámetros antropométricos A. 1. -Peso: indicador de las reservas nutricionales < 90 desnutrición Peso Ideal: • Dieta • C. corporal • Bioquímicos 90 -110 normal >120 obesidad % PI= (P real/ PI) x 100 Peso Usual: % PU= (P real/ PU) x 100 84 -75 moderada < 74 severa > 5% 1 mes > 10% 6 meses • Inmunológicos • Clínica 85 -95 % leve Pérdida de peso: % Perd. P= (P usual- P real/ P usual) x 100 (Blackburn et al, . J. Parent. Ent. Nutr. 1977)

PESO IDEAL

Índices obtenidos a partir del peso y talla Índice de masa corporal (IQ) IMC=IQ= P(Kg)/T 2 (m 2) SEEDO: Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad

A: 2. -Complexión Es la relación entre la longitud y anchura de los huesos. Guarda una relación directa con el peso. • Dieta • C. corporal • Bioquímicos • Inmunológicos • Clínica Talla (cm) C= Circunferencia de la muñeca (cm) Complexión Hombre Mujer Pequeña > 10, 4 > 11, 5 Mediana 9, 6 -10, 4 10, 1 -11, 5 < 9, 6 < 10, 1 Grande

A: 3. -Grasa corporal 3. 1. -Pliegues cutáneos • Dieta • C. corporal • Bioquímicos • Inmunológicos • Clínica

• Dieta • C. corporal • Bioquímicos • Inmunológicos • Clínica

• Dieta • C. corporal • Bioquímicos • Inmunológicos • Clínica

• Dieta • C. corporal • Bioquímicos • Inmunológicos • Clínica

A: 3. -Grasa corporal Pliegues cutáneos *Pliegue tríceps • Dieta • C. corporal *Pligue del bíceps *Pliegue subescapular d= c-m x log Pliegue *Pliegue abdominal • Bioquímicos • Inmunológicos • Clínica % MG= 100 x (4, 95/d - 4, 50) (Siri, W. E. Univ. Calif. Radiat. Lab. Pub. Nº 3349. 1956)

Tablas de percentiles. Alastrue Vidal HOMBRES MUJERES

DETERMINACIÓN DEL COMPARTIMENTO GRASO Interpretación de las deficiencias en los depósitos grasos mediante los Pliegues cutáneos Grado de desnutrición • Dieta Parámetro antropométrico Leve Moderada Severa 80 -90 60 -79 <60 • C. corporal • Bioquímicos • Inmunológicos • Clínica Pliegue Tricipital referido al percentil 50

• Dieta • C. corporal • Bioquímicos • Inmunológicos • Clínica

• Dieta • C. corporal • Bioquímicos • Inmunológicos • Clínica

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN En base al porcentaje de grasa corporal • Dieta • C. corporal • Bioquímicos • Inmunológicos • Clínica REF: SEEDO Clin. Invest. Arterioscl. 2003 15(5) 196 -233

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN Distribución de la grasa corporal • Dieta Obesidad central– Masculina Androide • C. corporal • Bioquímicos • Inmunológicos • Clínica Obesidad periférica- Femenina Ginoide

3. -Grasa corporal 3. 2. -Relación cintura-cadera • Dieta • C. corporal • Bioquímicos • Inmunológicos • Clínica Clin. Invest. Arterioscl. 2003 15(5) 196 -233

LOCALIZACION DE LA GRASA MAS IMPORTANTE QUE EL SOBREPESO EN SI Adiposidad visceral androide se correlaciona con: Enfermedad cardiovascular Diabetes no-insulinodependiente Hipertensión arterial

4. -Masa muscular *Circunferencia del brazo: CB < 90% ó < percentil 25 malnutrición moderada < 60% ó < percentil 10 malnutrición severa *Circunferencia muscular brazo: CMB • Dieta • C. corporal • Bioquímicos • Inmunológicos • Clínica CMB = CB - (3, 14 x PT) *Área muscular del brazo: AMB = CMB 2 / 4 x 3, 14 *Índice adiposo muscular IAM= AAB/AMB AAB= (CB x PT 2/2) - (3, 14 x PT/4)

Tablas de percentiles. Alastrue Vidal HOMBRES MUJERES

Criterios para juzgar malnutrición Grado de desnutrición • Dieta Parámetro antropométrico Leve Moderada Severa 80 -90 60 -79 <60 90 60 -90 < 60 • C. corporal • Bioquímicos • Inmunológicos • Clínica Perímetro muscular del brazo referido al percentil 50 Área muscular del brazo relativa al percentil 50

RELACION ENTRE MEDICIONES ANTROPOMETRICAS Y FACTORES DE RIESGO üPeso üCci/ca ü% Gc üBMI üSumatoria üPl. Cutáneos üPeso Relativo Pl. Cutáneos del tronco üPl. Cutáneos Abdominal Grasa Interna o profunda Grasa Abdominal Masa grasa Muy Fuerte FUERZA DE LA RELACION Moderada Baja Moderada

Otros Métodos DENSITOMETRIA HIDROSTÁTICA • Dieta • C. corporal • Bioquímicos • Inmunológicos • Clínica dcuerpo = Peso corporal (g) / Volumen cuerpo (ml) Volumen cuerpo (L)= Peso agua desplazada (Kg) / d agua (kg/l) Volumen cuerpo (L)=Peso aire – Peso agua

Otros Métodos Impedanciometria IMPEDANCIOMETRÍA: G(Kg)=0, 819 PKg- 0, 279 H 2/Rohms -0, 231 Hcm +0, 077 A +14, 941 • Dieta • C. corporal • Bioquímicos • Inmunológicos • Clínica (Heitman, B. L. 1990. E. J. Of Clin. Nutr. )

3. -EVALUACIÓN BIOQUÍMICA DEL ESTADO NUTRICIONAL

3: 1. -PROTEINA MUSCULAR Consideraciones: hay que asegurar la recogida total de la orina (24 h); existencia de variaciones intraindividuo; recoger al menos la orina de 3 días; dieta restrictiva o no en proteínas, existencia de traumatismos, infección, edad (disminuye al aumentar la edad), insuficiencia renal, tratamientos farmacológicos. . • Dieta *Creatinina-24 h • C. corporal MMC (kg) = 7, 38 + 29, 09 Cr(g/día)± 0, 0008 • Bioquímicos • Inmunológicos • Clínica (Forbes et al. Am. J. Clin. Nutr. 1976) ICA= Cr paciente/ Cr referencia 90 -80% leve 80 -60% moderada < 60% severa (Bristian et al, Surg. Gynecol. Obstet. 1975) *3 -metil-histidina

3: 2. -PROTEINAS VISCERALES Métodos indirectos de evaluación de concentraciones séricas de proteínas transportadoras sintetizadas en el hígado. Sus niveles dependen de: infecciones, dieta, estados patológicos…. . -Albúmina: t 1/2 =20 días -Prealbúmina: t 1/2 =1 ó 2 días • Dieta • C. corporal • Bioquímicos • Inmunológicos • Clínica -Transferrina: t 1/2 =8 -10 días Tr= (0, 8 x TIBC) - 43 (Blackburn et al 1977) 180 -150 mg/100 ml ®deplección leve -Retinol binding Protein (RBP) t 1/2=10 horas < 2, 6 mg/100 ml ® deplección leve

Criterios para juzgar malnutrición

Criterios para juzgar malnutrición

4. -EVALUACIÓN INMUNOLÓGICA Recuento total de linfocitos (mm 3): • Dieta • C. corporal • Bioquímicos • Inmunológicos • Clínica 2. 000 -1. 200 1. 199 -800 deplección leve deplección moderada < 800 deplección severa Pruebas de sensibilidad retardada: Candidina, Tuberculina, Dinitroclorobenceno, Estreptoquinasa-estreptodornasa y Tricofitina -Anérgico: no responde -Anérgico relativo: responde a 1 -Inmunocompetente: responde a 2 o mas.

Los datos antropométricos, bioquímico e inmunológicos permiten: -Diagnóstico del estado nutricional: IMC -Diagnóstico del compartimento proteico visceral: Linfocitos y Albúmina. -Establecer el predominio calórico o proteico de la desnutrición, para ello hay que comprobar que el valor obtenido para la CMB se corresponde a 84. 7 % del standard, y que el valor del P se T corresponden al 60 % del standard.

INDICE PRONÓSTICO NUTRICIONAL PNI= 158 - (16, 6 x Alb g/l) - (0, 78 x PT mm) - (0, 2 x Transf mg/dl) - 5, 8 x HR HR = Hipersensibilidad retardada > 50 riesgo alto 40 -50 riesgo moderado < 40 riesgo bajo HR=O HR=1 HR=2 PNI= 150 - (16, 6 x Alb g/l) - (0, 78 x PT mm) - (0, 2 x Transf mg/dl) (Mullen et al. Arch. Sur. 1979). PNI= 150 - (16, 6 x Alb g/l) - (0, 78 x PT mm) - (0, 53 x TIBC mg/dl) (Simms et al. Clin. Nutr. 1982). INDICE RIESGO NUTRICIONAL INR= 1, 519 x Alb g/l + 0, 417 x (P actual/P usual) x 100 -97, 5 Desnutrición leve 97, 5 -83, 5 moderada < 83, 5 severa

5. -EVALUACIÓN CLÍNICA AMNANESIS: “parte del examen clínico que reúne todos los datos personales y familiares del paciente anteriores a la enfermedad”. • Dieta • C. corporal • Bioquímicos • Inmunológicos • Clínica EXAMEN FÍSICO

1. -¿ Ha existido una variación reciente de peso? ¿Cuanto? 2. -Tiene alteraciones en el apetito, el olfato o el gusto? 3. -Tiene dificultades para masticar o tragar? ¿En que situación se encuentra su dentadura? 4. -¿Tiene síntomas gastrointestinales: diarreas, estreñimiento, nauseas, vómitos, saciedad precoz? 5. -¿Vive sol/a? Si no es así ¿Quien prepara la comida? ¿Sabe cocinar? 6. -¿Que tipo de instalaciones y enseres para cocinar y refrigerar posee? 7. -¿Cuantas comidas realiza al día? ¿Come fuera de casa donde? 8. -¿Puede comprar habitualmente alimentos variados? ¿Tiene dificultades económicas? 9. -¿Esta física o psíquicamente incapacitado? ¿Le impide esta incapacidad alimentarse, cocinar o ir de compras por sí mismo? 10. -¿Toma algún suplemento dietético? ejemplo vitaminas 11. -¿Cuanto alcohol toma al día? 12. -¿Toma alguna medicación? 13. -¿Posee creencias de tipo religioso, étnico, personal o intolerancia que le impidan consumir algún tipo de alimentos? 14. -¿Realiza algún tipo de dieta, preescrita o no? 15. -¿Esta deprimido?

EXAMEN FÍSICO Area de examen General Probable alteración nutricional Signos Bajo peso, talla baja Calorías Edema, hipoactividad Proteínas Sobrepeso Calorías Pelo Frágil, escaso, seco, despigmentado Proteínas Piel Hiperqueratosis folicular Vitamina A Dermatitis simétrica de piel expuesta al sol Niacina Petequias, púrpura Vitamina C Dermatitis escrotal o vulvar Riboflavina (B 2) Dermatitis generalizada Zinc y acidos grasos esenciales Dermatitis seborreica en pliegues nasolabiales Riboflavina Cara de luna, despigmentación Proteínas Disminuido Calorías Aumentado Calorías Piel (cara) Tejido subcutáneo

Uñas Coiloiquia Hierro Ojos Keratomalacia, manchas de Bitot Vitamina A Infección pericorneal Riboflavina Estomatitis angular Riboflavina, Hierro Quilosis Vit. del complejo B Encías Aumentadas de volumen, sangran fácilmente Vitamina C Dientes Caries Fluor Esmalte moteado Fluor Lengua Glositis Niacina, folato, riboflavina, B 12 Esqueleto Rosario costal Vitamina C, D Craneotabes, protuberancias frontales, ensanchamiento epifisiario Vitamina D Sensibilidad ósea Vitamina C Labios Músculos Disminución de masas musculares Proteínas, calorías Neurológico Oftalmoplejia Tiamina Otros Alteración del gusto Zinc Retraso en cicatrización Vitamina C, Zinc